1 Paciente dificil Grupo 3 Seal up the mouth of outrage for a whileTill we can clear these ambiguities And know their spring, their head, their true descent. William Shakespeare, Romeo and Juliet, Act V, Scene 3 Paciente dificil Medicina Familiar Dr. M Duarte Grupo 3

2 Paciente Dificil

3 Dr. C.A. Yagua Fingal Medicina Familiar Noord Medical Center - Aruba

4 Paciente: No se y no le puedo dar una respuesta Paciente: Bueno, el habla. Cuando me habla, se dirige, hablandome a mi como “su catarata” y yo simplemente le dije, “Ud se refiere a mi catarata varias veces. Ud nunca me dijo que tenia cataratas. Tengo cataratas?”. Y me respondio que todo el mundo sobre la edad de 30 tiene cataratas. Asi que… Doctor: Asi que en realidad esa no es una respuesta. Asi que Ud no sabe si es una catarata, si la presenta en ambos ojos o si hay algun otro problema? Paciente: No se y no le puedo dar una respuesta Mas adelante durante la entrevista:  Paciente: Yo quería hablarle de eso y estoy tratando de pensar si hay algo más que debo decirle. No recuerdo nada. Por supuesto, algunos de los los problemas están empeorando, pero no considero que sea algo que no se esperaba. Supongo que eso es lo que debemos esperar. Todo lo demás esta más o menos bajo control. Ordenado controlador 2

5 Doctor: Como se ha sentido? Paciente: Bueno, igual que siempre. Con los mismos problemas, la misma falta de solucionarlos. No estoy diciendo que alguien mas me fuese a dar una respuesta distinta pero igual no me tiene que gustar Doctor: Si, Ud siente que le han dado la respuesta a sus problemas Paciente: Yo siento que me han dado la respuesta en todos lados. Problemas con todo. Todo, excepto el Dr…. El cual quiere operarme la garganta Doctor: Y Ud no quiere. Paciente: No. No tengo esperanza verdad. Doctor: Bueno, yo pienso que lo esta haciendo tan bien como puede Largo sufrimiento y masoquista1

6 Paciente: Bueno, yo no se, quizas siPaciente: Bueno, yo no se, quizas si. Una vez mas, no digo que no sea lo suficientemente bien pero supongo que no hay una mejor situacion. Doctor: Como se siente con los medicamentos? Siente que le ha ayudado con el estado de animo? Paciente: Yo quiero creer que si. No estoy seguro porque no se como me sentiria sin ellos pero e gusta pensar que me ayudan. Doctor: Bien. Que tal si le dan una ayuda en la casa adicional? Ha tenido progreso con eso? Paciente: No se. La razo por la cual me resisto es porque tuve una cuñada que no podia vivir sola ademas que yo se que la gente que la rodeaba le robaba Paciente: No se. La razon por la cual me resisto es porque tuve una cuñada que no podia vivir sola y yo se que habian personas que le robaban Largo sufrimiento y masoquista2

7 Paciente: Es cierto, pero creo que esa persona no existe Doctor: Lo mejor es encontrar a alguien que conozca bien o que alguien le recomiendo a una persona de confianza Paciente: Es cierto, pero creo que esa persona no existe Doctor: Desearia poder hacer algo por Ud. Paciente: No espero que me solucione nada. Yo se como son las cosas. Nada puede cambiar Largo sufrimiento y masoquista3

8 Doctor: Estrena este Jueves? Paciente: Es el rol protagonista en una produccion y estrena este Jueves (aclara garganta) y tuve un resfrio Doctor: Estrena este Jueves? Paciente: Tengo un resfrio, me siento asi desde hace 2 semanas mas o menos pero empezo a mejorar el Jueves pasado. Despues debido a una audicion que tuve el viernes solo dormi como 6 horas. El viernes me volvi a sentir mal, el sabado terrible, ayer terrible asi que siento que necesito algun tipo de medicamento…para que me ayude con esto Importante 1

9 Situacion 1 Doctor: No hay cura para el resfrio comun! Los actores no son diferentes a los demas! Paciente: Si Ud no me ayuda encontrare a alguien que si.

10 Situacion 2 Doctor: Yo entiendo su preocupacion, con lo de la produccion y todo. Como Ud sabe no hay cura para el resfrio comun. Pero dejeme examinarlo y puedo recomendarle algo para controlar sus sintomas para que se pueda sentir un poco mejor. Paciente: Esta bien, espero que pueda hacer algo por mi

11 Como estudiante a Usted se le pide que entreviste a una mujer de 47 años. En el expediente solo se cita que esta persona viene por cansancio. Cuando Usted entra al consultorio la persona lo vuelve a ver y con enojo, voz alta le dice: “he estado esperando por 45 minutos, esto es inaceptable…. Yo ya tengo que irme de nuevo al trabajo. Desde ese momento la consulta se vuelve difícil, solo obtiene respuestas cortas y no producen ninguna ayuda. Además, en toda la entrevista casi no lo vuelve a ver, a cada rato ve la puerta y el reloj. La situación se vuelve cada vez más pesada hasta que ella interrumpe y dice me voy ya. Finalmente Usted también se molesta y sale del cuarto.” Interaccion con el grupo Que piensan de la situacion Que aspectos rescatarian Cual piensan es la manera de actuar En que momento tuvo que intervenir el medico para hacer la situacion menos incomoda

12 NO SE SOLUCIONA EL PROBLEMAEnojo y voz que expresa situacion inaceptable Consulta incomoda y dificil Lenguaje no verbal: ve puerta y reloj Respuesta corta y poco contacto Interrupcion de consulta Molestia de ambos NO SE SOLUCIONA EL PROBLEMA

13 Tipos personalidad Personalidad Logica Personalidad DemostrativaPersonalidad Suspicaz y Desconfiada Personalidad Atemorizada y Huidiza

14 Personalidad Logica Aspecto arreglado Lenguaje formal y detalladoPensamiento estructurado y rigido Dificultad para expresar sentimientos Saturacion de informacion Efecto en el medico: Irritacion Aburrimiento Distraccion

15 Personalidad DemostrativaSe expresan con gran riqueza mimica y verbal Lenguaje metaforico, abundante, expresivo, exagerado Tratan de llamar la atencion Demanda consulta con frecuencia Efecto en el medico: Abrumacion Perdida de objetividad

16 Personalidad Suspicaz y DesconfiadaSe expresa de una manera controladora y desconfiada Hipersensible, agresivo, autoritario Demandante Seguro de si mismo Efecto en el medico Actitud defensiva Paciente que cree saber mas que el medico gran cantidad de estudios para poder confirmarle al paciente quien tiene la razón.

17 Personalidad Atemorizada y HuidizaSe expresa en voz bajas y lentitud y con pocas palabras Respetuosa y cordial Cautelosa Actitud puede cambiar en la medida que van conociendo al medico Efecto en el medico Comodidad Medico lleva “las riendas” se debe tener cuidado de no tomar una conducta muy paternalista.

18 Factores Externos que afectan la entrevista clinica“La manifestación de un conjunto especifico de adaptaciones que sostienen una sociedad concreta con un contexto ambiental concreto”. Tres grupos: valores sociales, normas sociales y creencias.

19 Valores y normas socialesExpresiones genéricas Evidencian inconformidad ante tratamientos, abordajes que no se acoplan a su cultura Por ejemplo: discrepancias médico paciente con respecto al aborto

20 Creencias Normas sociales determinadas por cada individuo.Abandono de prácticas culturales Aceptación pasiva y acrítica de la medicina biológica

21 Tipos de pacientes Paciente dependiente, demandantePaciente ordenado y controlador Paciente dramatico Paciente de largo sufrimiento o masoquista Paciente paranoico Paciente odioso Paciente perteneciente a grupo selecto Paciente con sintomas somaticos no explicables

22 El medico debe ser directoPaciente Dependiente El paciente puede hacer sentir que el medico es el unico en prestarle importancia Manejo Limites Expectativa Responsabilidades Tiempo El medico debe ser directo y establecer limites Necesita que el medico vea con urgencia sus necesidades Necesita atencion, sentirse asegurado y aconsejado constantemente Tener cuidado a la hora de la atencion a que se pueden sentir que el los medicos son los unicos en prestarles importancia. Cuando el medico no satisface las demandas los pacientes pueden reaccionar de diferentes formas: depresion, retirandose de consulta o culpando al medico Dependent tendencies frequently (and temporarily) come to the fore in many acutely ill patients. You should address these needs with respectful, empathic, and generous care directed toward physical and emotional comfort. When this pattern becomes exaggerated or chronic, however, you must set limits. Setting Limits for Patients with a Dependent, Demanding Style, below, presents guidelines for resolving some of the difficulties posed by patients with this interactive style. Establecer límites de su contacto con el paciente: Brindar las recomendaciones de forma escrita y clara. Calendarizar las citas para garantizar el apego del paciente Limitar los horarios de llamadas para atender al paciente. Enviar medicinas etiquetadas con dosis, modo de uso y nombre. No crear falsas expectativas en el paciente. Enfatizar las responsabilidades del paciente: Comprensión de la enfermedad y sus implicaciones. Importancia de una buena adherencia al tratamiento Explicar la importancia en desarrollar un cambio en su estilo de vida. Establecer un limite en el tiempo de atención para cada paciente. Asegurarse que el paciente entienda que si mejoro fue por el tratamiento y su adherencia a este y no por acción del medico. El medico debe ser directo y establecer limites.

23 Paciente Ordenado y ControladorLos pacientes tienden a ver la enfermedad como perdida de control Ansiedad Puntuales Buena adherencia a tratamiento Lista de preguntas

24 Manejo Aclarar dudas Tomar un enfoque ordenado y sistematico explicandole al paciente lo que se esta haciendo para asi no olvidar nada Entrevista clínica organizada y sistemática. Ser explicito con el paciente en cuanto a su enfermedad, sintomatología, procedimientos a realizar en el examen físico y los resultados de los exámenes de laboratorio. Preguntarle al paciente si no le molesta que tome nota y explicarle que lo hace. Evitar mencionar hipótesis que tengan poco probabilidad de ser la respuesta. Admitir cuando no se sabe la respuesta. El medico debe muy explicito y realizar resúmenes frecuentes de lo que se le ha dicho durante la consulta.

25 Paciente Dramatico “es el peor dolor que he tenido en toda la vida…lo tengo dia y noche…nada parecer ayudar…no he dormido en semanas” Reconcoer segun dra ayaviri Centro de atencion Controlador Estilo dramatico o manipulador puede llevar a comportamiento inapropiado para una relacion profesional Caracteristica de sentimiento en medico: Encantar Fascinar Frustrar Enojar Manejo: Escuchar y observar detenidamente el habla del paciente. Mantener la calma, la gentileza y la firmeza. Desarrollar regresiones y resúmenes de lo dicho en la consulta. Tratar de ser evaluativo y no juzgar. Identificar las cualidades del paciente y hacérselas saber.

26 El médico debe mantener el control de la consulta y entender cuáles son los límites con cada paciente.

27 Paciente de Largo Sufrimiento o MasoquistaRechaza ayuda cuando narran historias Ven sus vidas como llenas de mala suerte Dan prioridad a necesidades de otros Creen que ningun tratamiento ayuda Al mejorar, un padecimiento nuevo aparece Manejo: No realizar promesas. Mantenerse alejado de hacer comentarios sobre las fuerzas o logros No hacer comentarios insensibles. No tratar de hacerlos ver que su padecimiento no es tan serio como ellos cree.

28 Paciente Paranoico Desconfianza Relatan malos tratos Ansiedad Reservados Inconformidad con medicos previos Manejo Ser amable y cortés. Explicar claramente la estrategia para llegar al diagnostico definitivo. Explicar su parte en el proceso y explicar sus limitaciones. Reconocer la actitud desconfiada del paciente. Dejar saber al paciente que entiende sus creencias, pero que no necesariamente esta de acuerdo con ellas. Recordar que estos pacientes son desconfiados por lo que se debe ser muy explicito.

29 Paciente Odioso Reclaman por estado de salud, lo que han pagado, medicamentos recetados, trato de secretaria, estado de instalaciones etc. Reclamo Caracteristicas Depresion Ansiedad Adicciones Demanda mucho del medico Manejo Utilizar lenguaje sencillo. No sucumbir ante las demandas del paciente, así no se crea una pérdida en la credibilidad del médico. Citar regularmente así se evita la necesidad de que aparezca otro problema de salud. Priorizar los problemas del paciente. Evitar referir todas las dolencias del paciente a lo psicológico. El médico no debe enojarse o agredir al paciente para recuperar la autoridad, se debe de promover una relación conciliadora con el paciente para lograr respeto y confianza

30 Paciente Perteneciente a Grupo SelectoCelebridades Dan al personal de salud sentimientos como verguenza, miedo, odio, veneracion, ansiedad lo cual repercute en RMP Celebridades Vidas publicas Crea presion al personal de salud debido a confidencialidad del paciente se ve en peligro

31 Personas muy importantesPersonas importantes: no generan importancia publicas como el de celebridades Personas muy importantes Personas importantes en ciertas situaciones Laboral Politica Legal Imponen respeto Personas muy importantes

32 Pacientes poderosos No generan respetoUtilizan estado socioeconomico o politico para obtener provecho Exigen respeto y priviligios

33 Manejo El médico no debe dejarse intimidar por la importancia del paciente, para evitar la indecisión y retraso en el diagnostico. Manejo: No perder la posición de autoridad. No perder el objetivo de la entrevista. Evitar crear una barrera entre el paciente y el profesional de la salud. El médico no debe dejarse presionar para quebrantar la confidenciabilidad. Aunque el paciente no genere respeto , el medico debe tratar de no enojarse ni crear rechazo hacia el paciente.

34 Paciente con Sintomas Somaticos No ExplicablesExamen Fisico no indica afección Los sintomas somaticos son la expresion de dificultades emocionales debido a complejas interacciones que son dificiles y estresantes para el paciente. En examen fisico no indican afeccion No aceptan posibilidad de causa psicologica en lugar de fisica

35 Manejo Se debe ser empático para lograr encontrar el foco de lo somático y poder trabajar con el paciente de una manera integral. Las consultas deben ser planificadas y seguidas, para evitar consultar al servicio emergencias Se deben manejar con diferentes estrategias ya sea dentro del primer nivel de atención, o que requieran una referencia con un psicoterapeuta y/o psiquiatría. Tener buena RMP

36 Importancia del paciente dificilRelacion medico-paciente aceptable independiente de la personalidad del paciente A pesar de la situacion que pueda presentarse el deber del medico es obtener la informacion necesaria para llegar a un diagnostico y manejo adecuado. Reconcoer segun dra ayaviri

37 Como reconocer al paciente dificil:Pacientes policonsultantes. Redes de apoyo insuficientes o nulas Enfermedades crónicas o psiquiatrica Falla terapeutica Agravamiento de problema y nuevas patologias No aceptan explicaciones

38 Un paciente dificil puede provocar en el medicoPerdida de objetividad Que lo ve como una plaga El deber del medico es estar ahí para el paciente, ya sea que este acepte lo que se tenga que decir o no, todo paciente es una oportunidad para crecer y aprender como profesional. Cuando realmente esta es la oportunidad para que el médico realice un abordaje desde una verdadera medicina familiar integral y pueda al menos, darle la oportunidad al paciente difícil de un abordaje honesto y justo aun cuando el paciente no lo quiera aceptar

39 Investigacion - Encuesta

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41 Como define paciente problema?Paciente negativo e indispuesto Paciente no colaborador Paciente que no pone atención a las indicaciones que el médico da Al paciente confrontativo o agresivo. Paciente poli consultante Pacientes que mienten Pacientes que no confían en el médico Que el paciente falte el respeto

42 Respuestas curiosas: Adulto mayor y pacientes hipocondriacosTodos los pacientes Pacientes con mente cerrada

43 Factores que desencadenan que una entrevista se torne dificilUna mala actitud y poca paciencia de parte del médico. Una mala noticia en cuanto a la gravedad de la enfermedad. Paciente busca beneficio propio. Paciente agresivo Mala actitud y poca colaboración del paciente Estado de ánimo de ambos (ansiedad, problemas familiares, etc) Paciente busca beneficio propio Paciente con una mala actitud Estado de ánimo de ambos Largo tiempo de espera Falta de explicación por parte del médico Paciente que busque solución o tratamiento que no existe

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45 Cual cree Ud. que es la mejor forma de manejar a un paciente problematico?Referirlo a otro médico Indagar sobre la causa del enojo Un buen trato usar lenguaje que el paciente entienda Entender el punto de vista del paciente

46 Como evitar que un paciente se torne dificil?Escuchar al paciente y mantener respeto Estando preparado y observando el lenguaje no verbal

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48 Ejemplos de manejo ¨Le doy la razón le hago ver que está enojado y le recuerdo que estoy para ayudarle¨ ¨Le pido que se calme y si sigue indispuesto le pido que se retire adecuadamente¨ ¨Dialogar con el paciente hasta llegar a un acuerdo¨

49 Conclusión Porcentaje importante de la consulta médica – 10%Un paciente dificil hace referencia a la forma y estado en que esta persona acude a realizar su consulta. El conocimiento de los diferentes tipos de paciente difícil será el pilar del cual dependerá el abordaje adecuado a determinado paciente

50 La buena relación medico paciente radicara en el conocimiento y empleo de una buena técnica de entrevista. Conocimiento brinda la ventaja al médico para identificar aquellas situaciones en las que determinado comportamiento pueden ser signos de algo detrás de ese paciente. Despertar sentimientos en el médico entre los cuales destacan irritación, aburrimiento y distracción.

51 Recuerden siempre!! Utilizar preguntas abiertasEscuchar cuidadosamente lo que dice el paciente Ser honesto, frontal y sincero Genera confianza Ser neutral Evitar aprobaciones o desaprobaciones a menos que sea necesario Orientar al paciente