1 PACIENTE PSIQUIATRICO Y ANESTESIAAndrés Guillermo Barrios Garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

2 EPIDEMIOLOGIA En USA Epidemiologic Catchment Area Study, , mas de mayores de 18 años: 15% con trastorno mental o adicción En USA, 20% de los adultos ó 1/5 tienen por lo menos un trastorno mental Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

3 ¡La mayoría no habían buscado ni recibido ayuda!EPIDEMIOLOGIA NCS (National Comorbidity Study), años, , 48 estados de USA: 50% psiquiátricos crónicos, 30% últimos 12 meses Frecuentes: Depresión, alcoholismo y fobias Mujer: Trastornos afectivos y bipolar Hombre: Abuso de sustancias y conducta asocial ¡La mayoría no habían buscado ni recibido ayuda! Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

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6 USA, Colombia y Ucrania son los países con mayor prevalencia de trastornos mentalesEn Colombia 4/10 presentaremos un trastorno mental a lo largo de la vida Hombres: abuso de alcohol Mujeres: depresión mayor, > suicidios

7 Un 85.5% - 94.7% de los pacientes no acceden a algún servicioSolo el 1.6% - 4.2% acceden al servicio de psiquiatría

8 VALORACION PREOPERATORIA¿Quiénes son ASA 3? Todo usuario de Litio, IMAO o Tricíclicos Mayor riesgo de interacciones, deterioro de la enfermedad psiquiátrica y crisis de abstinencia ¿Quiénes son ASA 2? Pacientes estables física y mentalmente ISRS Terapia doble (antidepresiva y antipsicótica) Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

9 DELIRIO POSTOPERATORIOAlteración aguda y fluctuante, multifactorial y secundaria a una condición médica general Prevalencia 37-46%, relacionada al estrés Cx Forma hipoactiva subdiagnosticada Pico 1-3 días POP…autolimitado a 1 mes? Delirio de emergencia (20%) Etiología: deficiencia colinergica central aguda, actividad gabaergica disminuida, hiperactividad noradrenergica, daño neuronal por IL 1 y 6, hipoperfusión cerebral Vs 10-24% en el hospitalizado 50% son hipoactivos los cuales se diagnostican menos y tienen mas mortalidad, hiperactivos son apenas 25% La prevalencia se correlaciona con el grado de estrés quirúrgico Autolimitado a 1 mes pero el 50% persisten Delirio de emergencia se da mas en gente jóven, solo esta bien documentado en pediatria, 20% de los q estan en PACU

10 ¿Por qué es importante? VM y UCI Mortalidad 10 – 20% c/48 horasCostos, reingreso, muerte y demencia Es un FR independiente para deterioro cognitivo y funcional durante el año siguiente a la cirugía Riesgo de padecer demencia (40%) o empeorarla La mortalidad aumenta por cualquier causa (3o) se duplican… Se asocia a complicaciones: caídas, escaras, IAM, FA, neumonía Los que tienen demencia tienen menos reserva cerebral

11 Factores de riesgo… Hombre >65 añosDisfunción cognitiva o depresión Trastorno funcional Trastorno sensitivo (auditivo o visual) Sustancias psicoactivas Cirugía de cadera Comorbilidad (Med. Interna o Neurología) Cirugía de alto riesgo UCI, Inmovilidad Dolor Insomnio Deshidratación Baja ingesta vía oral Entre mas factores peor Tienen mas riesgo de acelerar la progresion de un alzheimer (etiologia comun en respuesta inflamatoria)

12 Criterios de Beers para medicación inadecuada en el anciano: AntiH, BDZ, RNM, Meperidina

13 ¿Cómo podemos intervenir?46% 13% Vs 31% La muestra apenas es de 122 pacientes con delirio de 1059 iniciales, redujo el riesgo un 46% 58 pacientes, 0.5mg/Kg en la inducción disminuyo el delirio POP (13 Vs. 31%) y los niveles de PCR 126 pacientes, Se lo daban 1mg SL apenas recuperaban la conciencia Vs 31.7% Sedación con Dexmedetomidina Clonidina en infusión Se trata con Haloperidol o Clorpromazina Su relación con la anestesia es compleja y no se ha dilucidado 11% Vs 32%

14 DISFUNCION COGNITIVA POPIncidencia 10-80% Transitorio 7 días, persistente >5 meses Factores de riesgo Comorbilidad psiquiátrica o neurológica Adicción, abstinencia HTI Cx cardíaca, abdominal >, Ortopedia, Urología Uso de anticolinérgicos Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

15 DISFUNCION COGNITIVA POPSe detectó en 74 de 1218 pacientes Se deterioraron y persistieron a los 3 meses Evaluaron la base de datos del Primer estudio internacional, test neuropsicologico al inicio a la semana y a los 3 meses POP pacientes y en el preCx se le detectó trastorno cognitivo a 74, estos se deterioraron y persistieron por 3 meses. Seguimiento de 701 pacientes tomados entre con COPD, a los 7 días y 3 meses, se siguieron hasta el 2007 y concluyeron 701 pacientes, 7 años Mayor mortalidad si era mayor de 3 meses

16 DISFUNCION COGNITIVA POPMini-mental state examination  5 funciones cognitivas superiores: Orientación, Retención, Atención, Cálculo, Memoria y Lenguaje <24 puntos: Reevaluar la indicación de la cirugía Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

17 TRASTORNO DEPRESIVO Probabilidad de un 10-20% a lo largo de la vidaSer mujer duplica el riesgo 15% de las mujeres padecen depresión mayor 35% Cx toman antidepresivos Incidencia de confusión POP 88% Historia familiar, entre los 20 y 30 años Sindrome de descontinuacion aparece a la semana de la suspension Tienen menor umbral de dolor Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

18 Depresión pre CABG tiene incidencia de 20-25% (35%) FR para evento coronario en POP bypass 79% de disfunción neuropsicológica POP bypass 28/90 pacientes tenían depresión…tasa de disfunción cognitiva 50% al día 7 y 23.3% a los 6 meses Factor de riesgo independiente para disfunción cognitiva POP en pacientes con Diabetes Mellitus , 543 pacientes electivos para CABG, 103 con DM, se cogieron 100, hicieron eco carotideo preCx y debian tener <50%, hicieron test para detectar depresion preCx, no descontinuaron los antidepresivos en quienes los venian recibiendo, hicieron test neurofisiologicos pre, a los 7 dias y a los 6 meses, minimental, quedaron 90 para evaluar y a 28 se les diagnostico depresion en el preCx. Tasa de disfunción cognitiva 50% al día 7 y 23.3% a los 6 meses

19 Grupo A: Fentanilo, Propofol y Ketamina 1mg/Kg 70 pacientes de años con depresión mayor, programados para cirugía ortopédica, en tratamiento con Imipramia durante >1 año Grupo A: Fentanilo, Propofol y Ketamina 1mg/Kg Score Hamilton Depression Rating y Confusion Asessment Method diario por 7 días EVA c/8 horas por 24 horas y luego diario El NMDA esta involucrado en la fisiopatologia de la depresión mayor y en el mecanismo de accion de los antidepresivos Los depresivos tienen mayor dolor POP, la ketamina modula la sensibilizacion central Efecto adverso teorico si se administra en paciente con triciclicos ya que ambos inhiben la recaptacion de NE Alucinaciones y delirio POP solo con dosis >2mg/Kg

20 Ectopia ventricular 3% - 6% - 4% Hipotensión 6% - 6% HDR 2 días antes 12.7 – 12.3 – 4.2 HDR a las 24 horas 9.9 – 14.4 – 4.8 HDR sin diferencias a los 3 días Sin diferencias en confusión POP Grupo A tenían menos puntajes HDR, sin tendencia suicida ni ansiedad, con menos dolor a las 8 y 16 horas POP 50% de los pacientes con depresión mayor se quejan de algún dolor y el dolor se relaciona con la fisiopatología de la depresión El NMDA esta involucrado en la fisiopatologia de la depresión mayor y en el mecanismo de accion de los antidepresivos Los depresivos tienen mayor dolor POP, la ketamina modula la sensibilizacion central Efecto adverso teorico si se administra en paciente con triciclicos ya que ambos inhiben la recaptacion de NE Alucinaciones y delirio POP solo con dosis >2mg/Kg Los antidepresivos son causa de confusión POP con su efecto anticolinérgico moderado, la ketamina no

21 TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL20-70% de los obesos tienen patología psiquiátrica 25% han sido vistos por un psiquiatra 5-20% se cancelan Distorsión de la percepción de la imagen Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

22 7 de cada 100 pacientes de Cx estetica tienen este sindrome

23 Evaluación por psicología90 HC 3 cuestionarios Evaluación por psicología 90 HC, 3 cuestionarios, pasaron primero por el psicólogo

24 TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL2/3 tenían un diagnóstico psiquiátrico De estos ½ requerían tratamiento El más frecuente fue la depresión mayor 64% fueron aprobados para ir a cirugía 31% fueron vistos primero por el psiquiatra 3 pacientes se cancelaron indefinidamente Posponer 6 semanas – 6 meses si no están controlados

25 PSICOTROPICOS Y ANESTESIA43% de los pacientes que van a cirugía usan psicotrópicos: 35% antidepresivos 34% bensodiazepinas 19% combinaciones Se suspenden: ASA 82% Ibuprofeno 77% IMAO 51% Diuréticos 38% Tricíclicos 9% ACO 4% Gran variación interpráctica, se rigen por la experiencia personal No existe evidencia de alta calidad

26 TRICICLICOS Inhibición no selectiva de recaptación de aminasEfectos secundarios anticolinérgicos Toxicidad neurológica, respiratoria y cardiovascular No tiene antídoto V1/2 de 24h a 3 días

27 ¿Qué consideraciones debo tener?Crisis hipertensivas AL con epinefrina Tramadol y toxicidad central >MAC St John´s Wort Atropina y confusión POP Menor umbral convulsivo Gran riesgo de abstinencia, recurrencia o recaída

28 ¿Lo suspendo o que lo continúe?Cualquier tipo de cirugía? ASA >1 Vs. Comorbilidad cardíaca o Cx > Suspenderlo gradualmente 2 semanas, con EKG basal Reiniciar gradualmente Inestable?...¡un psiquiatra! No usar: Vasopresores Pancuronio ni Ketamina Atropina Evitar la hipercapnia Vasodilatadores

29 ISRS SSIHAD Sangrado Inhibe CP450 (BDZ, antiarritmicos, tramadol)Compite por unión a proteínas (Fentanyl, Lidocaína) Abstinencia…gran problema

30 ¿Qué consideraciones debo tener?Lo suspendo… Que lo continúe… Gran problema de abstinencia Solicito Sodio sérico y función plaquetaria previo a la cirugía Precaución con SSIHAD Evito el Tramadol Riesgo de sangrado? Comorbilidades Pasarlo a Fluoxetina Sx serotoninérgico!

31 Síndrome serotoninérgico… qué es?... qué hago?Criterios de Sternbach… Tratamiento… Confusión, hipomanía, agitación, hiperreflexia, temblor, mioclonías, diaforesis, diarrea y fiebre Se excluye infección, metabólico y abstinencia Coincide con inicio de serotoninérgico Enfriar Sedar con Clorpromazina Antipirético VM Anticonvulsivantes Nifedipino Methysergide, Cyproheptadina

32 Debería resolver en 24 h…por qué se mueren?Rabdomiolisis CID SDRA Colapso cardiovascular

33 IMAO Enzima que inactiva neurotransmision de monoaminasIrreversibles 2-3 semanas: Tranilcipromina y Fenelzina Reversible 1-3 horas: Moclobemida

34 ¿Qué consideraciones debo tener?Puede ocurrir… Para tener en cuenta… Crisis hipertensiva fatal Interacciones con opioides Sx de abstinencia es severo Reacción tipo 1 serotoninérgica y tipo 2 depresiva Evitar: Efedrina Tramadol Meperidina AL CE Pancuronio Barbitúricos a dosis bajas Morfina y reacción tipo 2 Fenelzina y Succinilcolina CI teórica para neuroaxial

35 ¿Qué consideraciones debo tener?Lo suspendo… Que lo continúe… 20% recaen en 2 semanas Que lo vea el psiquiatra Gradualmente: Irreversible 2 semanas antes Rotar a reversible Reversible 24 horas antes El Sx de abstinencia severo! Cirugía menor con anestesia local Anestesia MAOI-Safe

36 LITIO Rango terapéutico estrecho (0.6-1mmol/L)Eliminación renal exclusiva No tiene síndrome de abstinencia > peso, IRC, hipotiroidismo

37 ¿Qué consideraciones debo tener?Efectos tóxicos: Letargia o agitación Temblor, debilidad muscular, ataxia, convulsiones, coma Nauseas, vómitos, sed, poliuria, IR Disfunción del nodo Muerte Tratamiento: Sintomático Corregir trastornos de electrolitos Tratar convulsiones Hemodiálisis

38 ¿Qué consideraciones debo tener?Puede ocurrir… Para tener en cuenta… Manifestaciones tóxicas Niveles tóxicos son fatales para el SNC Bradicardia resistente a atropina Potencia cualquier RNM alterando latencia y reversión < requerimientos Interacción con diuréticos, AINES, IECA y Metronidazol Reabsorción y balance de Na AINE aumenta litemia 40%

39 ¿Qué consideraciones debo tener?Lo suspendo… Que lo continúe… Cirugía mayor 48-72 horas antes Una opción es Haloperidol Reiniciar a las 24 horas si: Inicio VO Creatinina y Na estables Solicitar Litemia Evaluación por psiquiatría Solo en cirugía menor Riesgo de recurrencia > historia natural Creatinina, Na, K, TSH y T4L Adecuar hidratación Evitar: Hiponatremia Diuréticos AINES

40 ANTIPSICOTICOS Antagonistas D2Sedación, extrapiramidalismo, disquinesia tardía, hipotensión postural, agranulocitosis, ictericia, íleo paralítico, hipertermia, arritmias Abstinencia: distonías, disquinesia, delirio y psicosis

41 ¿Qué consideraciones debo tener?Puede ocurrir… Para tener en cuenta… Arritmias Convulsiones Hipotermia Intoxicación hídrica SNM ISO Ílero paralítico EKG basal y hemograma Ayuno = Haloperidol Anestesia epidural Evitar: Desflurane, Atropina y dosis altas de opioides Hipotermia Trastorno de electrolitos Hidrato de cloral, Amiodarona, macrólidos y Quinolonas

42 ¿Qué consideraciones debo tener?Lo suspendo… Que lo continúe… Recaen 53% Antecedentes de: Arritmias Patología infecciosa Enfermedad cerebral Riesgo de arritmias severas Clozapina Reinicio gradual Recaen 16% Abstinencia colinérgico EKG preoperatorio Apoyo psiquiatría perioperatorio Consideraciones mencionadas

43 Mas episodios de hipotensión, confusión POP, sin diferencias en temblor POP, menor EVA… mas hipotermia!!! Control termoregulador alterado (tienen inhibido el mecanismo central del temblor osea no producen calor, tienen vasodilatacion periferica entonces pierden mas calor, tienen accion directa central sobre el hipotalamo) Son antagonistas de la dopamina y la Dopamina central esta implicada en la termoregulacion Eventos cardíacos, ISO, hospitalización prolongada, muerte subita? En este estudio tomaron 30 pacientes de años con diagnostico de esquizofrenia en tto con clorpromazina (da mas hipotermia que el haloperidol) o perfenazina y haloperidol o bromperidol por 7 años, que iban a cirugia ortopedica electiva y no se les suspendio el antipsicotico, tomando temperatura timpanica y cutanea Todos los que temblaron hicieron confusión POP

44 SNM mortalidad del 20%...qué es? Qué hago?Presentación… Conducta… Alteración central y muscular inespecífica Incidencia % DNT, DHT, Alcoholismo, infección, feocromocitoma y neuropatía central orgánica LEV , O2 y enfriar Nutrición y antipiréticos Acidosis, hipoxia, e, IRA Profilaxis HBPM Evitar Metoclopramida Dantrolene? Bromocriptina? Amantadina? Levodopa + Carbidopa Carbamazepina? 1000 casos reportados entre el año 1990 y al año 2000

45 Conclusiones… Subestimamos los riesgosNuestras intervenciones tienen repercusiones a corto y largo plazo Somos parte del manejo perioperatorio de estos pacientes Hacen falta estudios de mejor diseño metodológico

46 GRACIAS!!!