1 Pakiet Świadczeniodawcy służy do przekazywania danych o zrealizowanych świadczeniach zdrowotnychLOW NFZ Świadczeniodawca

2 Podział Pakietu Świadczeniodawcy na moduły funkcjonalneŚwiadczeniodawca Pakiet Świadczeniodawcy Ewidencja Świadczeń Wspomaganie Rozliczeń Komunikacja Konfigurator

3 Tryb przesyłu danych do LOW NFZPakiet Świadczeniodawcy Centralna Baza Świadczeń w LOW NFZ Ewidencja Świadczeń Wspomaganie Rozliczeń Komunikacja Dzienny tryb przesyłu danych

4 Dane rozliczeniowe Ewidencja Świadczeń Wspomaganie RozliczeńPakiet Świadczeniodawcy Ewidencja Świadczeń Informacje o wykonanych świadczeniach Pakiet Świadczeniodawcy Wspomaganie Rozliczeń Sprawozdania Informacje o podpisanych umowach

5 Rozliczanie świadczeń udzielanych w SORSzpitalny oddział ratunkowy, zwany dalej „SOR” udziela świadczeń zdrowotnych, polegających na wstępnej diagnostyce i podjęciu leczenia w zakresie niezbędnym do stabilizacji funkcji życiowych osób znajdujących się w stanie nagłego zagrożenia życia lub zdrowia, z przyczyny wewnętrznej lub zewnętrznej, a w szczególności w razie wypadku, urazu, zatrucia u dorosłych i dzieci, udziela świadczeń zdrowotnych, w zakresie określonym w pkt 1, poszkodowanym w stanach wyjątkowych i katastrofach, dokonuje zabezpieczenia medycznego pacjentów oraz organizuje transport do innych zakładów opieki zdrowotnej w razie konieczności leczenia specjalistycznego

6 Rozliczanie świadczeń udzielanych w SOROddział SOR składa się z następujących obszarów: 1) segregacji medycznej i przyjęć, 2) resuscytacyjno-zabiegowego, 3) krótkotrwałej intensywnej terapii, 4) obserwacji, 5) konsultacyjnego, 6) laboratoryjno-diagnostycznego, 7) stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego,

7 Rozliczanie świadczeń udzielanych w SORObszar segregacji medycznej i przyjęć zapewnienia: 1) przeprowadzenia wstępnej oceny pacjenta i bezkolizyjnego transportu do innych obszarów oddziału SOR, 2) jednoczesnego przyjęcia i segregacji medycznej co najmniej czterech pacjentów, 3) bliskiego dostępu do poczekalni dla pacjentów i rodzin, 4) warunków niezbędnych dla przeprowadzenia wywiadu zdrowotnego od zespołów ratownictwa medycznego oraz od pacjenta i jego rodziny.

8 Rozliczanie świadczeń udzielanych w SORObszar resuscytacyjno-zabiegowy składa się co najmniej z jednej sali z dwoma stanowiskami resuscytacyjnymi lub dwóch sal resuscytacyjnych oraz sali zabiegowej i sali zakładania opatrunków gipsowych Obszar resuscytacyjno-zabiegowy umożliwia co najmniej: 1) monitorowanie i podtrzymanie funkcji życiowych, 2) prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej, 3) wykonanie pełnego zakresu wczesnej diagnostyki i wstępnego leczenia urazów, 4) prowadzenie resuscytacji płynowej, 5) leczenie bólu, 6) wstępne leczenie zatruć, 7) opracowanie chirurgiczne ran i drobnych urazów, 8) wszystkie inne działania ratunkowe w stanach zagrożenia zdrowia i życia u dorosłych i dzieci.

9 Rozliczanie świadczeń udzielanych w SORObszar resuscytacyjno-zabiegowy umożliwia co najmniej: Obszar krótkotrwałej intensywnej terapii zapewnia w odniesieniu do dorosłych i dzieci: 1) monitorowanie funkcji życiowych, zgodnie ze standardem intensywnej terapii, 2) kontynuowanie przedłużającej się resuscytacji krążeniowo-oddechowej, 3) wczesne leczenie zatruć, 4) przygotowanie i stabilizacja pacjentów przed doraźną interwencją chirurgiczną, 5) wstępne leczenie ostrej niewydolności oddechowej, w tym prowadzenie oddechu zastępczego, 6) wstępne leczenie ostrej niewydolności krążeniowej, w tym prowadzenie zewnętrznej stymulacji serca, 7) wstępne leczenie ostrych niewydolności narządowych, w tym terapii nerkozastępczej, 8) resuscytacja płynowa, 9) wstępne leczenie wstrząsu o różnej etiologii.

10 Rozliczanie świadczeń udzielanych w SORObszar obserwacji zawiera co najmniej cztery stanowiska, o powierzchni co najmniej 12 m2 każde, wyposażone w wyroby medyczne i produkty lecznicze, umożliwiające: 1) monitorowanie rytmu serca i toru oddechowego, 2) nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi, 3) monitorowanie wysycenia tlenowego hemoglobiny, 4) pomiar temperatury powierzchniowej i centralnej, 5) stosowanie biernej tlenoterapii, 6) prowadzenie infuzji dożylnych, 7) podjęcie natychmiastowej resuscytacji z defibrylacją i udrożnieniem dróg oddechowych na drodze intubacji lub konikotomii.

11 Rozliczanie świadczeń udzielanych w SORObszar konsultacyjny posiada gabinety lub boksy badań lekarskich

12 Szpitalny Oddział Ratunkowyprzyjęcia do szpitala lub przekazanie do innego specjalistycznego szpitala Szpitalny Oddział Ratunkowy do leczenia ambulatoryjnego

13 Hospitalizacja Wypis Przyjęcie Hospitalizacja

14 Pobyty i procedury Hospitalizacja Pobyt 1 Pobyt 2 Pobyt 3 ProceduryProdukt jednostkowy Procedury Produkt jednostkowy Procedury Produkt jednostkowy

15 Schemat blokowy Hospitalizacja Pobyt 1 Pobyt 2 Pobyt 3 Proc. Proc.Produkt jednostk.. Proc. Produkt jednostk.. Proc. Produkt jednostk.

16 Lecznictwo AmbulatoryjneŚwiadczenie Świadczenia zdrowotne w zakresie: POZ, Ambulatoryjnego Lecznictwa Specjalistycznego, Świadczeń Stomatologicznych, Rehabilitacji Ambulatoryjnej, Transportu i Ratownictwa Medycznego

17 Schemat blokowy Lecznictwo AmbulatoryjneŚwiadczenie Porada Wyjazd Leczenie Proc. Produkt jednostk.. Proc. Produkt jednostk. (zerowy). Proc. Produkt jednostk.

18 Przygotowanie systemu do pracyLOW NFZ Instalacja PS Dyskietka instalacyjna Pakiet Świadcz. Słowniki Komunikacja Wspomaganie Rozliczeń Dane umów

19 Pakiet Świadczeniodawcy - cechy rozwiązaniastandaryzacja komunikacji pomiędzy świadczeniodawcą a LOW NFZ w oparciu o sieć rozległą ujednolicenie zawartości słowników, w tym m.in.: słownik rodzajów świadczeń słownik produktów (kontraktowych - rozliczeniowych) słownik produktów jednostkowych ICD-9, ICD-10 ujednolicenie algorytmów rozliczeniowych standaryzacja sprawozdawczości

20 Kontraktowanie 2005 – zasady ogólneoparcie się na jednakowych w skali NFZ standardach słownikowych i rozliczeniowych rozliczanie produktów przez tzw. produkty kontraktowe wykazywanie świadczeń rozliczanie produktów przez tzw. produkty jednostkowe szczegółowa ewidencja świadczeń po stronie świadczeniodawców w PŚ weryfikacja rozliczeń na podstawie danych szczegółowych

21 Kontraktowanie 2005 – podstawowe pojęciaProdukt kontraktowany – pozycje planu rzeczowego umów Produkty jednostkowe - pozycje, na podstawie których wylicza się wykonanie danego produktu kontraktowanego np. „amputacja kończyny na poziomie uda”; w ramach słownika prowadzona jest wycena; przypisanie produktów jednostkowych do produktów kontraktowych – „pakiety” Produkty jednostkowe z wagą „0” – nie wpływają bezpośrednio na rozliczenia; są gromadzone dla celów kontrolnych i statystycznych Produkt jednostkowy musi być wyrażony w takiej jednostce miary, w jakiej zakontraktowany jest produkt kontraktowy

22 Związek danych statystycznych z danymi rozliczeniowymiŚwiadczenie Świadczenie jednostkowe Produkt kontraktowany Produkt jednostkowy Procedura medyczna … Procedura medyczna … … Produkt kontraktowany Produkt jednostkowy Świadczenie jednostkowe Procedura medyczna … Procedura medyczna Część statystyczna – jakie udzielono świadczenia świadczeniobiorcy Część rozliczeniowa

23 Kontraktowanie 2005 – podstawowe pojęciaprodukt punkty w poradni chirurgicznej będzie możliwy do rozliczenia w oparciu o 4 produkty jednostkowe: porada I typu w poradni chirurgicznej – 2 pkt porada II typu w poradni chirurgicznej – 4 pkt. porada III typu w poradni chirurgicznej – 7 pkt. porada IV typu w poradni chirurgicznej – świadczenia określone w katalogu świadczeń zabiegowych (odrębna wycena punktowa) produkt osobodzień w oddziale psychiatrycznym będzie rozliczany w oparciu o 3 produkty jednostkowe: osobodzień z wagą 1 (waga 1 oznacza, że przy rozliczeniu podstawą wyliczenia będzie zakontraktowana cena osobodnia) osobodzień na przepustce z wagą 0,7 (waga 0,7 oznacza, że cena osobodnia na przepustce to 70% ceny zakontraktowanego osobodnia) osobodzień po przekroczeniu czasu pobytu z wagą 0,7 (waga 0,7 oznacza, że cena osobodnia maleje do poziomu 70% ceny zakontraktowanego osobodnia)

24 Charakterystyka świadczeniaprzypisane do konkretnego pacjenta ma określony czas i miejsce realizacji w przypadku lecznictwa ambulatoryjnego ma określonego konkretnego realizatora (z prawem wykonywania zawodu) charakteryzowane jest przez rozpoznanie wg ICD-10 będące podstawą udzielenia świadczenia dodatkowo charakteryzowane przez procedury ICD-9 oraz tzw. produkty jednostkowe statystyczne (z wagą zerową) zdefiniowane przez NFZ na rok (dalej zwane produktami jednostkowymi zerowymi) w części rozliczeniowej następuje wskazanie na produkt (z umowy) oraz produkt jednostkowy (związany z tym produktem), w oparciu o który będzie to świadczenie finansowane przez płatnika.

25 Pakiet Świadczeniodawcy – charakterystykaelektroniczna postać danych na poziomie realizatora świadczeń ewidencja świadczeń we wszystkich zakresach – wybór zakresu PŚ w zależności od cech produktu wspomaganie rozliczania kontraktów; przygotowanie załączników do sprawozdań z wykonania umowy komunikacja z oddziałem NFZ przez sieć rozległą

26 Obieg informacji Centralna Baza Świadczeń LOW NFZwspomaganie rozliczeń, kontrola świadczeń kwota do wypłaty dane rozliczeniowe Umowy zawarte LOW NFZ Centralna Baza Świadczeń LOW NFZ weryfikacja sprawdzenie w CWU czy osoba jest ubezpieczona Potwierdzenia danych oraz potwierdzenie zamknięcia sprawozdania dane o zrealizowanych świadczeniach słowniki: produkty, ICD-9, ICD-10, inne definicja umowy (elektroniczna) zawarte umowy, aneksy umów Pakiet Świadczeniodawcy

27 Pakiet Świadczeniodawcy – proces rozliczania umówimport planu umowy ewidencja danych o świadczeniach wskazywanie do rozliczeń na podstawie produktów i produktów jednostkowych rozliczenie w module Wspomagania Rozliczeń (PŚ) potwierdzenie rozliczenia w oparciu o dane Bazy Świadczeń generowanie sprawozdań do rozliczeń Świadczeniodawca Baza Świadczeń Rejestracja świadczenia Informacje o zweryfikowanych świadczeniach Załącznik – syntetyczne wykonanie Rozliczanie umów Raporty, sprawozdania Słowniki LOW NFZ

28 Efekty wdrożenia – obieg informacji o deklaracjach POZŚwiadczeniodawca POZ Informacja o błędach Raport o liczbie osób; plik z odpowiedzią Import plików Ewidencja deklaracji POZ Ewidencja Umów LOW NFZ Proces weryfikacji Historia deklaracji POZ Dane o świadczeniodawcach i umowach

29