1 PANCREATITIS AGUDA Maria José Prieto 2011Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Maria José Prieto 2011

2 PANCREATITIS AGUDA Pancreatitis agudaInflamación aguda de una glándula pancreática previamente sana, por una inadecuada activación intracelular de las enzimas pancreáticas y, que si el paciente sobrevive al brote, cura sin secuelas. Muchas complicacions ocorren en los bacinetes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

3 PANCREATITIS AGUDA Etiología Litiasis biliar 30-75% AlcoholismoMujeres > 60a Alcoholismo Hombres Idiopática (20%) .....Microlitiasis??? Niños traumatismos enfermedades sistémicas 85-95% Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

4 PANCREATITIS AGUDA Etiología Hipertrigliceridemia.Post-ERCP o post-IQ ( estómago, via biliar…) Obstrucción del conducto pancreático ( tumores, páncreas divisum o anular). Fármacos ( azatioprina, clortiazida, estrógenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas, penicilina….). Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV, cándida, ascaris, Schistosoma,..) Hiperparatiroidismo. Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

5 PANCREATITIS AGUDA Fisiopatología NORMAL PANCREATITIS AGUDAEnzimas duodenales Enzimas pancreáticos inactivos (pro-enzimas) Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno Enzimas activos PANCREATITIS AGUDA Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Litiasis-Alcohol Alteración barrera protección celular?? Enzimas duodenales Enzimas pancreáticos inactivos (pro-enzimas) Activación intraglandular e intracelular Autodigestión (necrosis)

6 PANCREATITIS AGUDA Diagnóstico clínico Dolor (85-100%)-Inicio súbito (ingesta o abuso alcohol) epigástrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso. Náuseas y vómitos (54-92%) Distensión abdominal (paresia intestinal) Exploración física: Fiebre, taquicardia, taquipnea, derrame pleural, ictericia, hipotensión, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%). Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

7 PANCREATITIS AGUDA Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

8 PANCREATITIS AGUDA Diagnóstico bioquímico AmilasaLeucocitosis Elevación GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar) Disminución del calcio (formas necrohemorrágicas) Elevación niveles séricos de enzimas pancreáticos : Amilasa >3 veces el valor normal Muy sensible, poco específico.  6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Después se puede detectar en orina. Lipasa Más específico, dura 3-5 días TAP (péptido activador tripsinógeno) Marcador más precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios, se está promoviendo detección urinaria.  UCIAS TAULÍ: perfil hemiabdomen derecho Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

9 PANCREATITIS AGUDA Diagnóstico diferencial ▶Perforación víscera hueca▶Colecistitis aguda ▶Isquémia mesentérica ▶Embarazo ectópico ▶IAM ▶Apendicitis ▶Diverticulitis Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

10 PANCREATITIS AGUDA Signos de gravedad CLÍNICOS BIOQUÍMICOSTaquicardia, Hipotensión Insuf. respiratoria y/o renal CID, shock Signos de Cullen y Turner Peritonitis Amilasa/Lipasa Marcadores imflamatorios: TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ), PMN elastasa, procalcitonina Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h) PCR > 150 mg/L (48h) VPP 67% / VPN 86% Hemoconcentración Htc >44% y no 24h Necrosi y FMO Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Mayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia

11 PANCREATITIS AGUDA Qué PA será grave? Criterios clínicos y bioquímicosIndividualmente NO son suficientemente sensibles ni específicos para identificar a los pacientes con PA grave. Scores Multifactoriales RANSON GLASGOW APACHE II APACHE II O (Obesidad) Score Radiológico BALTHAZAR (TC) > 48 horas (no útiles valoración inicial) Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. 24h, cálculo complejo idealmente 48-72h

12 PANCREATITIS AGUDA Criterios de RANSON Ingreso Edad > 55 aLeucos > 16000 Glucosa > 200 mg/dl GPT > 250 mg/dl LDH > 350 UI/l A las 48 horas ↑Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Déficit de bases > 5 meq/l htc >10% Secuestro de líquidos >6L Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Ranson <3 - 0% mortalidad Ranson ≥6 - 50% de mortalidad Ranson correlación deficiente Ranson ≥3 PA grave

13 PANCREATITIS AGUDA Evaluación radiológica Radiografia simple abdomenEstudios baritados Radiografia de tórax Ecografia abdominal TC abdominal RM abdominal Angiografia y/o embolización Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

14 PANCREATITIS AGUDA Evaluación radiológicaRadiografia simple abdomen y estudios baritados Valoración complicaciones tardías ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...). No útiles en la fase inicial de la enfermedad Radiografia de tórax Rx tórax patológica al inicio ( derrame pleural o afectación alveolar). Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

15 PANCREATITIS AGUDA Evaluación radiológicaEcografia abdominal. (ileo paralítico inicio) Diagnóstico etiológico (litiasis). Guía de procedimiento percutáneo. Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Paciente con diagnóstico de PA hay que hacer ecografía abdominal ( litiasis biliar) en las primeras horas.

16 PANCREATITIS AGUDA Evaluación radiológica TC abdominal.Diagnóstico y evaluación de las PA. Detección de complicaciones. Guía de procedimientos intervencionistas. Angiografía +/- embolización. Evaluación y tratamiento de las complicaciones vasculares. RM abdominal. Alternativa al TC. Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

17 PANCREATITIS AGUDA Indicaciones TC Estudio inicialIdealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro - PA grave (Ranson ≥ 3). - PA leve que no mejora después de 72 h o que empeora. - Duda diagnóstica. Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Estudio seguimiento: Descartar complicaciones - PA grave (IS 3-10) a los 7-10 días y/o antes del alta. - Qualquier PA con mala evolución clínica.

18 Índice de severidad por TCPANCREATITIS AGUDA Índice de severidad por TC Balthazar 1994 Inflamación pancreática Puntos 1 2 3 4 A Páncreas normal B Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas. C Inflamación del páncreas y/o grasa peri/pancreática D Colección pancreática ÚNICA. E 2 o más colecciones peripancreáticas y/o gas retroperitoneal Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Necrosis pancreática 2 4 6 No necrosis < 30 % 30-50 % > 50 % 18

19 PANCREATITIS AGUDA Manifestaciones morfológicasPáncreas normal o de tamaño Inflamación peripancreática Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

20 PANCREATITIS AGUDA Manifestaciones morfológicasPáncreas normal o de tamaño Inflamación peripancreática. Complicaciones locales Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

21 PANCREATITIS AGUDA Manifestaciones morfológicasPáncreas normal o de tamaño. Inflamación peripancreática. Complicaciones locales Colecciones líquidas Necrosis pancreática PRECOCES Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

22 PANCREATITIS AGUDA Manifestaciones morfológicasPáncreas normal o de tamaño. Inflamación peripancreática. Complicaciones locales Líquido intraabdominal Necrosis pancreática PRECOCES Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Absceso Pseudoquiste Complicaciones vasculares TARDÍAS >4 semanas

23 PANCREATITIS AGUDA Aparición de líquido abdominal 40%TC: Líquido sin cápsula delimitado por el espacio anatómico donde se encuentra (peripancreático, pararenal anterior y saco menor) Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

24 PANCREATITIS AGUDA Líquido abdominal Aparición precozEvolución imprevisible: - Autoresolución – 50% Absceso Pseudoquiste Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Si sospecha de infección Punción con aguja fina

25 PANCREATITIS AGUDA Necrosis pancreática Aparición precoz (48-72h)Àrea difusa o focal de páncrees no viable TC: área pancreática con baja/nula captación de contraste ev. Necrosis pancreàtica Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Páncreas viable

26 PANCREATITIS AGUDA Necrosis pancreáticaIndicador pronóstico de gravedad Pacientes sin necrosis 0 % mortalidad / 6 % complicaciones GRADACIÓN Necrosi < 30% % mort / 50% morbilidad Necrosi >30% % mort / 94% morbilidad Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Balthazar et al. Radiology 1990:174:

27 PANCREATITIS AGUDA Necrosis pancreática Alta mortalidadRiesgo !!! NECROSIS INFECTADA Alta mortalidad Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. DX: PAAF 18-20G (análisis bacteriológico)

28 PANCREATITIS AGUDA Necrosis pancreática infectadaMuchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. Tratamiento: Desbridamiento quirúrgico

29 PANCREATITIS AGUDA Absceso Colección de pus circunscritaTC: colección líquida con paredes +/-gruesas que captan contraste ev CON o SIN gas en su interior. > 4 semanas Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. DX: Punción aspiración Tratamiento: Drenaje percutáneo

30 PANCREATITIS AGUDA Pseudoquiste 50 % resolución espontáneaColección líquida encapsulada Pseudo-pared no epitelializada (tejido de granulación / fibrosis) TC: colección líquida con pared que capta contraste ev > 4 semanas Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. 50 % resolución espontánea 50 % estabilización o complicación

31 PANCREATITIS AGUDA Pseudoquiste ComplicacionesInfección - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF Vasculares - Sangrado - Formación pseudoaneurisma - Trombosis venosa Obstrucción intestinal / biliar Dolor abdominal Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

32 PANCREATITIS AGUDA Pseudoquiste Tratamiento percutáneo (drenaje)SÓLO si infección/ dolor/compromiso de otras estructuras por compresión. Si comunicación con el conducto pancreático: CPRE/ instilación de contraste: delimitar anatomia + tiempo de drenaje / cirugía. Administración de Octeótrido ( análogo de la somastostatina). Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

33 PANCREATITIS AGUDA Complicaciones vasculares 1.HEMORRAGIAPseudoaneurisma – A. esplénica/gastroduodenal TC  angiografía y embolización Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

34 PANCREATITIS AGUDA Complicaciones vasculares 2.TROMBOSISEje espleno-portal Vena esplénica - Infartos esplénicos Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

35 PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Aporte hemodinámico Tratamiento dolorPrevención infección Aporte nutricional Tratamiento endoscópico Tratamiento quirúrgico Tratamiento percutáneo Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

36 PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Aporte hemodinámicoReposición agressiva de volumen :4-6 L/dia Prevenir hemoconcentración Necrosis Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

37 PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Tratamiento dolorInicialmente pauta AINEs: Paracetamol 1 gr/8h Nolotil 2 gr/h Si insuficiente MÓRFICOS: Morfina bolus / PCA / perfusió No evidencia  presión esfínter Oddi Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

38 PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Prevención infección ???INFECCIÓN NECROSIS (30%) PA Grave Principal causa de morbimortalidad. Aparición tardía ( 2-3 semanas). BGN, stafilococo, hongos. ATB que penetren en tx pancreático:imipenem, cefalosporinas 3ª, quinolonas. Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%. SOLO SI NECROSIS

39 PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Aporte nutricional -Dieta absoluta-Nutrición precoz -Nutrición enteral mejor que parenteral Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

40 PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Tratamiento endoscópicoPersistencia de la obstrucción biliar empeora el pronóstico, aumenta la severidad del proceso y predispone a la colangitis bacteriana. CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS Ictericia Colangitis CPRE recomendado: PA grave biliar + Fallo Multiorgánico. Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

41 PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Tratamiento quirúrgico > 2 SEMANASNECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA. > 2 SEMANAS -Cirugía precoz Complicaciones graves asociadas: -Perforación o isquemia intestinal. -Sangrado. Colecistectomía ( PA biliares). 65% Mortalidad Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.

42 PANCREATITIS AGUDA Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193: Lee MJ et al. Percutaneous Intervention in acute pancreatitis. Radiographics 1998;18: Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: assesment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223: Mortele KJ et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR 2004;183(5): Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354: Stimac D et al. The Role of Nonenhanced MRI in the Early Assessment of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2007;102: Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.