1 PANCREATITIS Revisión bibliográficaDra Fanny M. Bogado Tutora: Sara Aguirre Emergentologia 2014

2 Resumen o Abstrac El páncreas es un órgano retroperitoneal, compuesto por tejido glandular, que posee una función endocrina y exocrina. La primera, produce hormonas como insulina y glucagon, que intervienen en el metabolismo de los carbohidratos; la segunda, secreta jugo pancreático compuesto por enzimas como la tripsina, quimotripsina, entre otras. Cuando estas enzimas se activan dentro de este órgano, se produce autodigestión de la glándula, lo cual se denomina Pancreatitis. Se han descrito varias causas de este hecho, como: cálculos biliares, alcohol, hipercalcemia, hiperlipidemia, herencia genética, iatrogénica, entre otras. De acuerdo a la evolución clínica de la enfermedad se subdivide en: Pancreatitis Aguda y Pancreatitis Crónica. El tratamiento en principio es fundamentalmente médico; sin embargo, para la Pancreatitis Crónica existen opciones quirúrgicas de drenaje y resección. Dentro de las complicaciones frecuentes, se encuentran los pseudoquistes, que pueden resolverse espontáneamente o desarrollar abscesos, hemorragias masivas e incluso la muerte.

3 Anatomia El páncreas es un órgano sólido, alargado, retroperitoneal, se dirige de derecha a izquierda, de abajo hacia arriba, aplastado en sentido anteroposterior. Está formado por: cabeza, cuello, cuerpo y cola.

4 Función Posee dos funciones:Exocrina: se encarga de secretar el jugo pancreático a la luz intestinal para neutralizar su contenido Endocrina: el páncreas produce hormonas que juegan un papel importante en el metabolismo de carbohidratos, como lo son la insulina y el glucagon

5 Pancreatitis Es la activación de las enzimas pancreáticas dentro de la glándula, produciendo autodigestión. Según su intensidad va a producir: una forma leve de edematosa, una forma grave o hemorrágica. Fisiopatología 1. Factor Etiológico: Cálculos Biliares, alcoholismo. 2. Proceso Inicial: Reflujo biliar, reflujo duodenal, diseminación linfática. 3. Lesión pancreática inicial: edema, daño vascular, ruptura de los conductos pancreáticos y daño acinar. 4. Activación de enzimas digestivas.

6 Causas de pa. Litiasis biliar Alcoholismo post cirugía CPRECausas frecuentes Causas ocasionales Causas infrecuentes Litiasis biliar Alcoholismo post cirugía CPRE Ca pancreatico Hiperlipidemias Ca periampular pancreas divisum trauma abdominal Mecanismo en común: Aumento de presión intraductal  Extravasación enzimática a parénquima pancreático  cascada inflamatoria.

7 Causas Cálculos Biliares: es la causa más frecuente de la pancreatitis aguda. Se dice que el mecanismo fisiopatológico se debe a la obstrucción en la ampolla de Vater, y que se observa frecuentemente al final del quinto decenio y en las mujeres. Alcohol: en las agudas, aumenta el tono del esfínter de Oddi, y se produce en el estómago disminución del pH, conllevando la liberación de secretina, la cual estimula las células pancreáticas, permitiendo hipersecreción de enzimas pancreáticas. En la crónica: produce precipitación de las proteínas, formando litiasis proteicas en el páncreas. Hipercalcemia: se dice que aumenta la permeabilidad de los conductos pancreáticos, permitiendo la salida de las enzimas, que producen daño en el tejido. Hiperlipidemia: se debe a la acción citotóxica de los ácidos grasos libres. Herencia genética: es un trastorno genético con carácter dominante, no determinado por el sexo, debido a la mutación del gen (7q35) del tripsinógeno. Deben cumplir con las siguientes condiciones: dos episodios recurrentes de pancreatitis desde la niñez, así como la historia de por lo menos otros dos familiares.

8 Causas Iatrogénica TraumatismosEstenosis: esta cualidad del conducto pancreático puede ser de origen embriológico, como también post-traumático. Páncreas Divisum: Cuando el conducto pancreático principal y el accesorio están porseparado, se drena todo el jugo pancreático por la carúncula menor, la cual es muy pequeña para permitir un buen flujo Otras: contacto con veneno de Tityus trinitatis; agentes infecciosos como los virus de la parotiditis, herpes simple, hepatitis, Epstein-Barr y Coxsackie virus; bacterias comoestreptococos, Salmonella typhi; y parásitos como el Acaris lumbricoides.

9 Cuadro clínico

10 Manifestaciones ClínicasDolor abdominal en epigastrio de moderada a fuerte intensidad, irradiado a ambos hipocondrios y región dorsal (dolor en banda), carácter punzante, que aparece después de una comida copiosa o ingesta de alcohol, sin modificadores, concomitantemente náuseas, vómitos e hipertermia de por lo menos un centígrado. Al examen físico, el paciente puede estar en buenas o moderadas condiciones generales, hipertérmico, sudoroso, taquicárdico, taquipneico, ruidos respiratorios disminuidos en base izquierda. Abdomen distendido, signo de Grey-Turner y de Cullen, ruidos hidroaéreos normales o disminuidos (debido al íleo adinámico), blando, deprimible, la palpac ión es dolorosa y se puede conseguir una masa en epigastrio.

11 Estudios ComplementariosAumento del Hematocrito, por el secuestro hídrico o la hemorragia. Leucocitosis <12000. Bilirrubina >2mg/dl, a expensas de la directa, debido a la obstrucción parcial del conducto pancreático. Amilasa: aumenta 2,5 veces en 6 horas, cuando aumenta el nivel >1000 UI/dl sérica, sugiere una etiología obstructiva. Lipasa: es producida también en el páncreas, siendo más sensible y específica, pues la única fuente en sangre de esta enzima es el páncreas. Radiología: se observa el asa centinela (signo de interrupción del colon) y derrame pleural izquierdo. Ecosonograma:en el ultrasonido abdominal se observa líquido peripancreático, colección peripancreática, con sensibilidad de 94% y una especificidad de 35%, debido a la presencia de asas dilatadas. El ultrasonido endoscópico es el procedimiento de elección para determinar microlitiasis, lo que en ausencia de otras causas demostrables de pancreatitis debe ser buscado, antes de diagnosticar una pancreatitis idiopatica. Tomografía: en la TC simple se puede ver la inflamación del páncreas, la presencia de flegmón, pseudoquistes y necrosis, que va a ser factor determinante en la indicación del tratamiento quirúrgico. Posee una sensibilidad de 91% y una especificidad de 78%.

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13 Los hallazgos tomográficos de severidad del proceso inflamatorio se clasifican según Balthazar en:A. Páncreas normal (0 puntos)

14 B . Edema peripancreático focal o difuso (1 punto).

15 C. Alteración pancreática con inflamación limitada a la grasa peripancreática ( 2 puntos)

16 D. Presencia de flegmón o colección de fluidos en páncreas o tejido adyacente (3 puntos).E. Dos o más colecciones de fluidos (4 puntos). De acuerdo a la puntuación se puede predecir el grado de necrosis de la glándula, teniendo entonces que 0 puntos: no hay necrosis; 2 puntos: en menos de un tercio del páncreas hay necrosis (morbilidad 4%); 4 puntos: hay necrosis en la mitad del páncreas; 6 o más puntos: necrosis en más de la mitad de su extensión (morbilidad 92% y mortalidad 17%).(6) La tomografía con contraste es la modalidad de elección para el diagnóstico, la clasificación de la severidad del proceso inflamatorio y para la detección de las complicaciones de la pancreatitis aguda, particularmente la identificación y cuantificación de la necrosis parenquimatosa y peripancreática (sensibilidad 87% y especificidad 90%), lo que le permite ser una herramienta fundamental en el pronóstico de la enfermedad.

17 Signos pronósticos Marcadores bioquímicos: la macroglobulina alfa2 disminuye y el inhibidor de proteasa alfa, C3, C4 y la proteína “C” reactiva aumentan. Si esto ocurre, se habla a favor de Pancreatitis necrotizante. • Criterios de Ranson:(2) Al ingreso: Edad > 55 años Glóbulos Blancos > Glicemia > 200 mg/dl. LDH > 350 U/dl. AST (SGOT) > 250 U/dl. A las 48 horas: Disminución de hematocrito > 10% Aumento de BUN > 5 mg/dl. Ca sérico < 8 mg/dl. Déficit de base > 4 meq/ l. Secuestro líquido > 6000 ml. pO2 < 60 mmHg. Determinando la mortalidad: 0-2 criterios = 0,9% 3-4 criterios = 16% 5-6 criterios = 40% 7-8 criterios = 100%

18 Tratamiento El tratamiento de este tipo de patología es médico, lo que mejora la sintomatología, mientras más temprano se inicia el mismo. Complicaciones Sistémicas: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. Locales: Infección: se ha determinado que las lesiones necróticas son precursoras de la infección en este tipo de patología

19 Pancreatitis Crónica Enfermedad inflamatoria de larga evolución, caracterizada fundamentalmente por alteraciones morfológicas y funcionales irreversibles como son: dilatación del conducto pancreático principal, atrofia del parénquima, calcificaciones pancreáticas, lesiones focales del páncreas, colección de fluidos, dilatación biliar ductal y alteración de la grasa peripancreática. Pancreatitis Crónica y Diabetes En este tipo de pacientes se debe a los cambios irreversibles que se producen en la glándula, afectando la liberación adecuada de insulina. Estos pacientes rara vez producen cetoacidosis, porque la liberación de glucagon también está afectado.

20 Tratamiento médico Consiste fundamentalmente en el alivio del dolor. Tratamiento quirúrgico Depende de si el conducto pancreático está dilatado o no. Indicaciones: · Dolor · Obstrucción biliar. · Obstrucción duodenal. · Ascitis por fístula pancreática, · Pseudoquistes > 5 cm. · Incapacidad de excluir cáncer de páncreas.

21 Tecnicas quirurgicas en ttoTécnica quirúrgica de drenaje Técnicas de resección quirúrgica Técnica de denervación pancreática

22 Bibliografía 1. Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomía Humana. México. 3ra edición, p 2. Schwartz, Shires, Spencer. Principios de Cirugía. En: Interamericana McGraw-Hill. Pancreas. 6ta edición. México p 3. Choudari Ch, Nickl N, et al. Hereditary Pancreatitis: clinical presentation, ERCP findings, and outcome of endhoscopy therapy. Gastrointestinal Endhoscopy 56:1, Disponible en: tml&sid= &source=MI. 2013 4. Akashi R., Takeaki K., et al. Mechanism of Pancreatitis caused by ERCP. Gastrointestinal Endhoscopy :1. Disponible en: tml&sid= &source=MI 5. Wallace W. Neblett III MD,, James A. O'Neill Jr. MD Surgical Management of Recurrent Pancreatitis in Children With Pancreas Divisum Annals of Surgery JUNE :6. Disponible en: I 6. Tooli J, Brooke-Smith M, Bassi C, Carr-Locke D, Telford J, et al: Guidelines for the management of acute pancreatitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 17: 1-15, 2014 7. MD Anouk Stein, MD Avram M. Cooperman. The Pancreas Revisted I: Diagnosis, Chronic Pancreatitis Computed Tomography for Pancreatic Diseases 1, Interventional Radiology (JS)2, Computed Tomography (AS), Department of Radiology, Beth Israel North Hospital, New York; the New York Medical College, Valhalla Georges HS, Michael BF, David NM, et al. Pancreaduodenectomy for chronic Pancreatitis: Long term results in105 patients. Arch Surg. Mayo, 2012; 135:

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24 Revisión bibliográfica.Link: Manual de patología quirúrgica de la Pontificie universidad católica CONSENSO NACIONAL SOBRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA

25 Fin !