1 Papel de la Isquemia Miocárdica en la Enfermedad Coronaria CrónicaAngel M Alonso Gómez Sección de Cardiología No invasiva Hospital Universitario Araba-Txagorritxu Vitoria-Gasteiz

2 Síndrome Coronario Agudo Enfermedad Coronaria crónica establePapel de la Isquemia Miocárdica en la Enfermedad Coronaria Crónica Escenario Manejo Técnica Decisión Evidencia Clínica Síndrome Coronario Agudo Invasivo Angiografía CNG Revascularizar Beneficio ICP (++) Mortal/Morbil Invasivo Angiografía CNG NO Invasivo CNG con TAC Tto. médico P-Esfuerzo ECG & Variable Eco de estrés Revascularizar SPECT/PET Cardio RM de estrés Enfermedad Coronaria crónica estable Los dos escenarios clínicos mas frecuentes en los que observamos la cardiopatía isquémica (CI) son el síndrome coronario agudo (SCA) y la enfermedad coronaria estable (ECE). Esta bien establecido que el manejo del SCA es fundamentalmente invasivo, a la mayoría de los pacientes se les va a realizar un estudio angiográfico (CNG) y se van a beneficiar de un procedimiento de revascularización, fundamentalmente percutánea, las primeras horas o días del comienzo de los síntomas. Hay evidencia científica que esta estrategia conlleva un beneficio en la mortalidad y morbilidad frente a una actuación conservadora. En el otro lado del espectro clínico la ECE puede ser manejada bajo una perspectiva diferente, con frecuencia estos pacientes realizan estudios no invasivos que se emplean para estratificar su pronóstico y la decisión de encaminarles a tratamiento médico o revascularización. Lo cierto es que no existe evidencia científica de que un manejo intervencionista en todos estos pacientes sea mas beneficioso que el tratamiento médico.

3 Papel de la Isquemia Miocárdica en la Enfermedad Coronaria CrónicaRecientemente la Sociedad Europea de Cardiología ha publicado las guías de actuación, que nos brindan una excelente ocasión de actualizar el manejo clínico de esta patología. En esta revisión nos referiremos a ellas con frecuencia pues entendemos es el marco recomendable para el cardiólogo en nuestro medio. Montalescot G et al. Eur Heart J 2013: 34:

4 Papel de la Isquemia Miocárdica en la Enfermedad Coronaria CrónicaPATOGENIA Alteraciones anatómicas ateroescleróticas estables y funcionales de las arterias epicárdicas o de la microcirculación Aporte Sanguíneo Demanda metabólica ISQUEMIA MIOCARDICA MECANISMOS - Estenosis fijas o dinámicas de las arterias coronarias epicárdicas - Disfunción microvascular - Espasmo coronario epicárdico focal o difuso PRESENTACION CLINICA Angina de esfuerzo Angina en reposo Asintomática Miocardiopatía isquémica Se considera el mecanismo patógenico fundamental en la ECC a las alteraciones anatómicas ateroescleróticas estables y funcionales de las arterias epicárdicas o de la microcirculación. La isquemia miocárdica y la hipoxia en la CIE están causadas por un transitorio desequilibrio entre el aporte sanguíneo y la demanda metabólica. En la ECE este desajuste reversible, que habitualmente induce el ejercicio o el estado emocional o el estrés es reproducible, aunque también puede ocurrir espontaneamente. Se enumeran los mecanismos mas habituales de la isquemia miocárdica, aunque es común que se superpongan y cambien con el paso del tiempo y las diferentes presentaciones clínicas. Montalescot G et al. Eur Heart J 2013: 34:

5 ISQUEMIA MIOCARDICA Presentación Técnicas clínica diagnósticasPapel de la Isquemia Miocárdica en la Enfermedad Coronaria Crónica Presentación clínica Técnicas diagnósticas ISQUEMIA MIOCARDICA Indicaciones diagnóstico Cuantificación En las siguientes diapositivas iremos analizando algunos aspectos que son cruciales para definir cual es el papel actual de la isquemia miocardica en el escenario de le enfermedad coronaria estable. Nos referiremos a su prevalencia, cuales son las técnicas diagnósticas utilizadas en su detección, las actuales indicaciones de esas técnicas, al problema de la cuantificación y definir la carga isquémica total de los pacientes, su valor pronóstico y finalmente su utilización en estrategias que permitan reducir eventos en el seguimiento. Utilidad en reducir eventos Valor pronóstico

6 Presentación de la Isquemia en la Enfermedad Coronaria estableRegistro CLARIFY 45 paises (No USA) CI estable ( ) Seguimiento: 24 meses pacientes (63.2%) Test de Isquemia En el registro CLARIFY (The Prospective Observational Longitudinal Registry of Patients With Stable Coronary Artery Disease) se recogieron datos de pacientes con CIE de 45 paises (No USA) y fueron seguidos durante dos años. En se disponía de un test de isquemia por lo que se pudo evaluar cual es la incidencia de esta y tambien de la presencia de angina, definida por el cardiologo. Como se puede observar hasta el 65% de los pacientes no presentaban angina y permanecian asintomáticos. El 20% tenían sintomas de angina y el 25.8% tuvieron evidencia objetiva de isquemia miocardica. La tabla muestra algunas de las caracteristicas de las poblacion evaluada. Hubo mayor prevalencia de angina e isquemia en las mujeres y en la poblacion total de asintomaticos el 80% habian tenido algun procedimiento de revascularizacion y mas de la mitad habian sufrido un infarto de miocardio. Steg PG, JAMA Intern Med 2014 Aug 11(Epub ahead of print)

7 Presentación de la Isquemia en la Enfermedad Coronaria estableEl tratamiento que los pacientes llevaban se puede considerar adecuado, de tal forma que mas del 90% tomaban hipolipemiantes, mas del 85% aspirina, mas del 70% betabloqueantes y una cantidad simialr IECA o ARAII. Aunque mas de la mitad de los pacientes presentaban enfemedad multivaso la función ventricular estaba mayoritariamente conservada. En un reciente trabajo publicado en REC se comprobo que los pacientes españoles son similares a los del registro y parecen ser representativos de la población con enfermedad coronaria estable. Steg PG, JAMA Intern Med 2014 Aug 11(Epub ahead of print) Zamorano JL, Rev Esp Cardiol. 2014;67(7):538–544

8 Técnicas diagnósticas utilizadas para el diagnóstico de isquemiaLas técnicas hibridas de imagen (tecnica nueva que combina aspectos funcionales y anatómicos) que combinan SPECT/TC, PET/TC y PET/RMC se utilizan en un escaso numero de centros y cuya aplicación en la practica clínica tiene un futuro muy prometedor. Guía de practica clínica de la ESC 2013 sobre diagnostico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable. Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81

9 Técnicas utilizadas diagnóstico de isquemia. Aspectos prácticosSiempre elegir como método de estrés el EJERCICIO Para los pacientes que no pueden realizar ejercicio, una prueba de imagen con estrés farmacológico es la mejor opción. La elección de la prueba inicial se debe basar: En el ECG en reposo La capacidad de hacer ejercicio La experiencia del centro La tecnología disponible La tabla enumera las ventajas y limitaciones de cada una de las técnicas habitualmente utilizadas en el estudio de la isquemia. Sin embargo es importante puntualizar que en el mundo real la experiencia local y la disponibilidad son condicionantes decisivos para elaborar una estartegia que sea coste-eficiente en los pacientes con enfermedad coronaria cónica.

10 Perfusión miocárdica por Tomografía ComputerizadaTécnicas diagnósticas utilizadas para el diagnóstico de isquemia. Perfusión miocárdica por Tomografía Computerizada Aunque no se menciona expresamente en las guías, una técnica que también proporciona información sobre la presencia de isquemia es la tomografía computerizada. Recientemente se ha publicado una revisión sistemática y metaanalisis de esta técnica (Tashakkor et al) en la que se incluyeron 13 estudios y se comparó con otras técnicas. La gráfica de barras muestra los parámetros de eficacia diagnostica por vaso (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo) de la técnica con respecto a los estudios isotópicos, coronariografía no invasiva y perfusión por resonancia cardiaca. Como en esta los estudios se hacen con vasodilatadores, mayoritariamente con perfusion de adenosina. Se muestra una imagen (Ko BS et al) donde se observa un defecto de perfusión en las paredes anteroseptal y anterolateral correspondientes a una lesión significativa de la arteria descendente anterior media. Tashakkor AY et al. Can J Cardiol 2012;28: Ko BS et al. Eur Heart J 2012; 33:67–77

11 Indicaciones de las técnicas diagnósticas de isquemia miocárdicaLas guías europeas del 2013 afirman que la prueba de esfuerzo ECG puede ser utilizada en el diagnostico de CI estable en pacientes con síntomas y probabilidad intermedia, sin tratamiento, que puedan realizar ejercicio y tengan un ECG basal interpretable. Sin embargo se reconoce que se trata de una prueba poco sensible, que no permite localizar la isquemia, ni cuantificar el grado de isquemia. Guía de practica clínica de la ESC 2013 sobre diagnostico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable. Rev Esp Cardiol 2014;67:135.e1-e81

12 Indicaciones de las técnicas diagnósticas de isquemia miocárdicaPor tanto no debe extrañar que en el documento publicado por la misma sociedad un año despues, únicamente se considere las técnicas de imagen como herramientas con capacidad de diagnosticar isquemia miocárdica, estableciendo clase I (nivel evidencia A), para los pacientes sintomáticos con probabilidad intermedia. En este caso no se establece ninguna predilección por una determinada técnica. Esta estrategia no coincide con la recomendada en las guias de actuacion de las sociedades americanas. Windecker S et al. Eur Heart J Oct 1;35(37):

13 Indicaciones de las técnicas diagnósticas de isquemia miocárdicaComo se puede ver en la tabla, se consideran de clase I en el subgrupo de alta probabilidad de enfermedad la realizacion de test de ejercicio con eco o radionucleidos, probablemente por el valor pronostico que han demostrado estas técnicas en pacientes con enfermedad coronaria conocida, como se comentará posteriormente. Fihn et al. J Am Coll Cardiol 2012 ;60:2564–603

14 Indicaciones de las técnicas diagnósticas de isquemia miocárdicaAdemas de las guías de práctica clínica, otra metodología que se emplea para fundamentar la utilización de pruebas en determinados escenarios clínicos o tratamientos es lo que se conoce como “Criterios de Uso Apropiado”. Este año se han publicado los que se refireren a la imagen multimodalidad en la deteccion y evaluación del riesgo de la enfermedad coronaria estable. En este caso la recomendación se especifica a tres niveles apropiado, puede ser apropiado o raramente (pocas veces) apropiado. Se muestra la tabla que se refiere a los pacientes sintomáticos. En lineas generales se puede afirmar que nop desacuerdos significativos con las recomendaciones de las guias. Wolk MJ et al. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 multimodality appropriate use criteria for the detection and risk assessment of stable ischemic heart disease J Am Coll Cardiol 2014; 63:

15 Indicaciones de las técnicas diagnósticas de isquemia miocárdicaEn este caso la tabla se refiere a los pacientes que están asintomáticos y unicamente se indica que la prueba de esfuerzo ECG estaría indicada en pacientes con alto riesgo y capaces de hacer ejercicio y tener un ECG interpretable. Wolk MJ et al. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 multimodality appropriate use criteria for the detection and risk assessment of stable ischemic heart disease J Am Coll Cardiol 2014; 63:

16 Papel de la Isquemia Miocárdica en la Enfermedad Coronaria CrónicaLa valoración pronóstica es una parte importante del manejo de los pacientes con CI estable. Por un lado, es importante identificar de manera fiable a los pacientes con las formas mas graves de la enfermedad, que podrían mejorar su pronóstico con un diagnóstico mas exhaustivo e intervenciones mas agresivas, incluida la revascularización; por otro, identificar también a los pacientes con una forma mas leve de la enfermedad y buen pronostico para no someterlos a pruebas diagnosticas invasivas o no invasivas y procedimientos de revascularización. Se ha recomendado que esa estratificación se realice a cuatro niveles diferentes (evaluación clínica, función ventricular, respuesta a las pruebas de estrés y anatomía coronaria). En la tabla se muestran especificamente las pruebas y los escenarios en los que las guías recomiendan realizar estos test. Guía de practica clínica de la ESC 2013 sobre diagnostico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable. Rev Esp Cardiol 2014;67:135.e1-e81

17 Valor pronóstico de la Perfusión MiocárdicaExiste una amplia evidencia científica que la detección de isquemia miocardica en pacientes con enfermedad coronaria estable proporciona una informacion pronóstica util en practica clínica. En las siguientes diapositivas enumeraremos algunos de los estudios que han demostrado de forma inequívoca la utilidad de las distintas pruebas de estrés. En esta revision realizada por Metz et al en 2007 se analizó el valor pronostico de un estudio de perfusion miocardica de esfuerzo normal encontrandose que el valor predictivo negativo para la presencia de IAM y muerte cardiaca fue del 98.8% en un periodo de seguimiento de 36 meses. Probabilidad de evento en estudio NEGATIVO de 0.45%/año. Metz AD, J Am Coll Cardiol 2007;49:227–37)

18 Valor pronóstico del Eco de Estrés FarmacológicoLa utilidad del eco de estrés farmacológico ha quedado confirmada en este estudio colaborativo italiano , en el que se analizó el pronóstico de 7333 pacientes procedentes del Echo Persantine International Cooperative y el Echo Dobutamine International Cooperative encontrándose que los pacientes con un test negativo presentaron menor mortalidad que aquellos con test positivo (92 & 71.2%, p:0.0000). 7.333 pacientes (5.452 varones, edad media 59±10 años) Eco-Dipiridamol (0.84 mg/kg/10 min): 4984. Eco Dobutamina (hasta 40 mcg/kg): 2349 Seguimiento medio: 2.6 años. 161 muertes cardiacas (2.1% de la población) Sicari R, J Am Coll Cardiol 2003;41:589 –95

19 Valor pronóstico del Eco de EsfuerzoEn la ya mencionada revision de Metz et al, el valor predictivo negativo de un eco de esfuerzo normal para detectar IAM o muerte cardiaca fue del 98.4% en un seguimiento de 36 meses, de tal forma que la probabilidad de presentar un evento se calculó en el 0.54%/año. En nuestro medio el grupo de La Coruña liderado por el Dr. Peteiro ha realizado una muy importante contribución en este terreno: Se muestran las curvas de mortalidad y eventos mayores en un grupo de 2947 pacientes con cardiopatía isquémica conocida o sospechada, en el que el indice de motilidad al pico de esfuerzo fue en el analisis multivariado predictor independiente de eventos mayores (HR 2.19, 95% CI 1.30–3.69, p=0.003 y mortalidad (HR 1.58, 95% CI 1.07–2.35, p< 0.02). Metz AD, J Am Coll Cardiol 2007;49:227–37). Peteiro J, Eur Heart Journal 2010; 31:187–195

20 Valor pronóstico de la Resonancia Cardiacapacientes Seguimiento: 32 meses 19 estudios: 14Vd (13 adenosina) 4 Dobutamina 1 Dob y Adenosina Como se ha mencionado la tercera técnica por excelencia para el estudio de la isquemia miocardica es la resonancia cardiaca. Recientemente se ha reportado su valor pronostico en pacientes con CI sospechada o conocida. En esta revisión sistemática y meta-analisis se evaluaron a mas de pacientes pertenecientes a 19 estudios (14 realizados con vasodilatadores, 4 con dobutamina y uno con ambos fármacos). La presencia de isquemia en el estudio se asocio con mayor moratlidad cardiovascular e IAM no fatal. Además la presencia de realce miocardico se asoció también con peor pronóstico. Lipinski MJ, J Am Coll Cardiol 2013;62:826–38

21 Valor pronóstico de la Prueba de Esfuerzo-ECG681 pacientes, 461 varones, Edad media:61±10años Seguimiento: 44±12 meses Prueba de esfuerzo ECG +: 61% CNG no invasiva >50%: 40% 251 eventos cardiacos totales 73 eventos duros (muerte e IAM) Aunque la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es el test de isquemia mas utilizado, su valor para detectar eventos en pacientes con cardiopatía isquemica estable tiene importantes limitaciones. Así en este estudio en el que se evaluó a 681 pacientes con prueba de esfuerzo ECG y coronariografia no invasiva se pudo comprobar que en el análisis univariado el ECG de esfuerzo fue predictor de todos los eventos cardiacos (HR: 2.09, 95%IC: ; p < ) y eventos duros (HR: 1.9, 95% IC: ; p:0.02), pero en el multivariado sólo alcanzó significación la presencia de lesiones >50% en la CNG no invasiva. De hecho como se observa en la figura de la izquierda la positividad en la PE no discriminaba a los pacientes dentro del grupo de lesion coronaria <50% (lineas azul y roja) Pontone G, J Am Coll Cardiol Img 2013;6:641–50.

22 Valor pronóstico de las Técnicas de Imagen-IsquemiaEn la practica clínica actual un importante grupo de pacientes que manejamos son aquellos que han sido sometidos a algún procedimiento de revascularización y en muchos de ellos se realizan test de detección de isquemia miocárdica. Pues bien en este subgrupo tanto la ecocardiografía de estrés como las técnicas nucleares han demostrado su utilidad pronóstica. En esta revisión sistemática que se analizaron pacientes pertenecientes a 29 estudios (22 nucleares y 7 con eco) se confirmó la asociación entre test anormal y mortalidad total y cardiaca y eventos duros y totales, aunque se reconoce un importante grado de heterogeneidad entre los estudios. Harb SC, Am Heart J 2014;167:77-85.)

23 Valor pronóstico del Eco de Estrés1.147 pacientes consecutivos 997 (67.5%) verdaderos + 480 (32.5%) falsos positivos En este interesante articulo de la clínica Mayo, se estudia el pronostico de los pacientes que tienen un eco de estrés positivo y ausencia de lesiones significativas (falsos positivos), que representan el 32.5% de la población estudiada. La figura indica que el 28% de los pacientes con eco de estrés marcadamente anormal presentaban ausencia de enfermedad coronaria significativa. Las tablas de la izquierda indican que la supervivencia fue similar en los pacientes que presentaron isquemia en el eco de dobutamina o en el de esfuerzo independientemente de la magnitud de la estenosis coronaria, por lo que los autores aconsejan extremar los cuidados en el seguimiento de los falsos positivos del eco de estrés. From AM, J Am Soc Echocardiogr 2010;23:207-14

24 Valor pronóstico del Eco de Estrés260 pacientes ≥70% estenosis coronarias Eco esfuerzo: 41% Eco Dobutamina:59% Isquemia:169 En el otro lado del espectro se encuentran los pacientes que tienen lesiones coronarias significativas, a los que no se les ha realizado intervencionismo y la pregunta es si el eco de estrés añade información que tenga valor pronóstico. En este estudio del grupo de Chaudhry de New York se estudiaron 260 pacientes con enfermedad coronaria (≥70% estenosis) a los que no se les realizo intervencionismo, disponían de un eco de estrés (41% de esfuerzo y 59% dobutamina) y fueron seguidos durante 3.1±1.2 años pacientes presentaros test positivo para isquemia. Este hallazgo tuvo valor pronóstico como predictor de eventos y proporcióno valor pronostico añadido a la presencia de enfermedad coronaria significativa. In conclusion, in patients with angiographically significant CAD, (1) normal results on stress echocardiography conferred a benign prognosis (event rate 1.0%/year), and (2) stress echocardiographic results (no ischemia vs ischemia) added incremental prognostic value to coronary angiographic results, and (3) stress echocardiography and coronary angiography together provided additive prognostic value, with the highest global chi-square value Yao S-S, Am J Cardiol 2012;109:

25 Limitaciones de las Técnicas de Imagen CardiacaAunque la utilidad clínica de las técnicas de imagen esta fuera de dudas, lo cierto es que desde el punto de vista teórico presentan limitaciones significativas que no debemos olvidar a la hora de tomar la decisión de realizarlas y de interpretar un resultado positivo. En primer lugar hay una serie de errores ssitematicos en el diseño o ejecución de un estudio que puede resultar en una estimación incorrecta de la exactitud del test. En la tabla 1 tomada de un elegante articulo de Hachamovitch et al se enumeran los diferentes tipos de sesgos o “bias” que pueden encontrase en los estudios de test no-invasivos. Quizas uno de los mas llamativos se refiere al hecho que demuestra la figura de la izquierda, en la que se observa que los pacientes son manejados de forma diferente, dependiendo de si el resultado del test es positivo o negativo. Estos a los que se le considera normales se les realizan menos exploraciones de verificación y por tanto se reduce el numero de veraderos negativos y de falsos negativos. Por otra parte aquellos con test anormales se verifican todos, en este caso haciendo una coronariografia, lo que incrementa el numero de verdaderos positivos y falsos positivos. Existen métodos que permiten corregir este sesgo de verificación, lo cual hace que las cifras de eficacia de los test sean menores de las que utilizamos en la toma de decisiones clínicas, como muestra la tabla 2. Hachamovitch R, Circulation 2008;117:

26 Limitaciones de las Técnicas de Imagen CardiacaComo se define? Cual debe ser la referencia estandar Cuanta cuantificación se requiere? Cantidad Isquémica Total Como podemos validarla? Cual es la mejor Técnica de imagen Otra limitación muy importante en la clínica diaria es la que se refiere a la “carga isquémica total” (ischaemic burden) de un paciente, es decir a la cantidad de isquemia que un paciente tiene. Esto es importante ya que se reconoce que las decisiones clínicas deben basarse no sólo en la presencia de isquemia sino en la cuantificación de esta. Pero como ha señalado Nagel en una reciente editorial hay demasiadas incógnitas respecto a la cantidad de isquemia, desde una exacta definición, ya que cada modalidad de imagen define de forma diferente la isquemia, hasta el umbral de isquemia necesario, su validación, cual seria el patrón dereferencia, con el fin de que pudieramos definir finalmente cual sería la mejor técnica de imagen. Lo que es indudable es que el progreso en la tecnología resalta que esta cuantificacion cada vez este mas cerca y asi técnicas de alta resolución realizadas con cardioresonancia han mejorado de forma sustancial la cuantificación de la cantidad isquemica total cuando se compara con las tecnicas convencionales (Motwani et al). En este estudio que se evaluaron 105 pacientes con enfermedad de tres vasos las técnicas de alta resolución permitieron identificar mas segmentos con hipoperfusión entre los tres territorios (57% & 29%, p:0.04) y mayor capacidad para detectar isquemia subendocardica. Nagel E, Eur Heart J-Cardiovasc Imag 2014;15: Motwani M, Eur Heart J-Cardiovasc Imag 2014;15:

27 Cuantificación de la Isquemia MiocárdicaExiste acuerdo en que hay una relación entre la isquemia y los eventos cardiacos de tal forma que cuanto mas severa y extensa es la isquemia mayor frecuencia de eventos cardiacos aparecerán en el seguimiento (Figura 1). Se ha podido comprobar que los pacientes que presentan isquemia miocárdica de grado moderado-severo (eco de estrés y estudios con radionucleidos) presentan una expectativa de presentar muerte cardiaca o IAM entre el 4-6% por año (Figura 3). Con el fin de que exista una magnitud de isquemia comparable para cada una de las técnicas diagnósticas Shaw et al, han propuesto un umbral para cada una de las técnicas que definiría al paciente con alto riesgo, como aquel que tiene una probabilidad de de presentar eventos con una frecuencia de 4-6% al año. Esta metodología es la que se ha aceptado en el estudio ISCHEMIA ((International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches), promovido por el NIH/NHLBI, en donde se evaluará la hipótesis de que en pacientes con isquemia moderada-severa detectada por un test de isquemia, una estrategia invasiva rutinaria con CNG seguida de optima revascularización mas tratamiento médico optimo es superior a una estrategia conservadora inicial con optimo tratamiento médico y angiografía y revascularización reservada únicamente a aquellos que no responden al tratamiento médico. Shaw LJ, JACC Cardiovasc Imaging 2014;7:

28 Contradicciones en el papel de la Isquemia Miocárdica en la toma de decisiones clínicas en la CI estable Aunque generalmente se realiza un test de isquemia antes de la CNG, cerca de las dos terceras partes de los pacientes no presentan obstrucciones significativas en las arterias coronarias (Patel MR). Menos de la mitad de los pacientes a los que se les realiza Intervencionismo coronario percutáneo (ICP) disponen de un test de isquemia en los 3 meses previos (Lin GA). Los hospitales americanos que mas utilizan los test de isquemia NO realizan mas intervencionismo terapeútico NI tienen menor número de reingresos por IAM, pero si hacen mas coronariografías diagnósticas (Safavi KC). La incongruencia entre la presencia de isquemia y de enfermedad coronaria en el mundo real, indica que la validación de los test de isquemia exige un abordaje basado en el desenlace clínico (outcome) ya que imita la aplicación clínica del test (Hachamovitch R). Patel MR, N Engl J Med 2010;362:886–95. Lin GA, JAMA 2008;300:1765–73. Safavi KC, JAMA Intern Med 2014;174: Hachamovitch R, Circulation 2008;117:

29 Isquemia y frecuencia de eventos en el seguimientoRegistro CLARIFY 45 paises (No USA) CI estable ( ) Seguimiento: 24 meses pacientes (63.2%) Test de Isquemia La tabla muestra la frecuencia de eventos que aparecieron en el seguimiento de mas de pacientes con CI estable, según que presentaran o no isquemia clínica y/o objetivada en un test de isquemia. La mayor parte de los eventos acaecieron en pacientes sin angina ni isquemia dado que era el grupo mas numeroso. Pero lo realmente notable es que el síntoma angina (con o sin isquemia en un test incruento) y no la isquemia silente se asoció con la presencia de eventos en el seguimiento. Estos datos coinciden con la falta de evidencia científica, de que una estrategia guiada únicamente por la presencia de isquemia contribuya a mejorar el resultado clínico. Steg PG, JAMA Intern Med 2014 Aug 11(Epub ahead of print)

30 Lecciones aprendidas de los estudios clínicosBoden WE, N Engl J Med 2007;356: Frye RL, N Engl J Med 2009;360: A diferencia del escenario del SCA donde una estrategia intervencionista proporciona un beneficio neto en la mortalidad y morbilidad, en la enfermedad coronaria estable su papel no queda bien definido, ya que en los dos estudios randomizados COURAGE (the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) y BARI-2D (the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) la adición de revascularización coronaria a un tratamiento optimo médico no pudo demostrar una reducción de muerte o eventos cardiacos mayores respecto al grupo sin revascularización. Como en ambos casos estaba documentada la presencia de isquemia, hemos tenido la oportunidad de conocer cual es el verdadero papel de la isquemia miocárdica severa en la CI estable tratada de forma optima. Shaw LJ, Am Heart J 2012;164: Shaw LJ, J Nucl Cardiol. 2012; 19:658–69

31 Lecciones aprendidas de los estudios clínicosEn un subestudio del COURAGE, que incluyo 314 pacientes a los que se les realizo un estudio de perfusión antes del tratamiento y tras 6 a 18 meses tras la randomización se confirmó que ambas estrategias disminuyeron la presencia de isquemia miocardica pero fue mucho mas eficaz la estrategia que incluía la realización de angioplastia, de tal forma que en este grupo alcanzaron el objetivo (≥5% de reducción del miocardico isquémico) el 33.3% de los pacientes frente al 18.9% en el grupo del tratamiento medico optimo. Shaw LJ,. Circulation. 2008; 117:1283–91.

32 Lecciones aprendidas de los estudios clínicosEn este estudio también se pudo comprobar que la reducción de la isquemia estaba asociada a un riesgo mas bajo de muerte o IAM, particularmente si la isquemia en situación basal era moderada o severa. La frecuencia de muerte e IAM vario de 0% a 39% según que el porcentaje de isquemia residual fuera del 0 o ≥10%. Estas diferencias no alcanzaron significación estadística cuando la comparación se realizo ajustada a riesgo. Shaw LJ,. Circulation. 2008; 117:1283–91.

33 Lecciones aprendidas de los estudios clínicosA la hora de tomar decisiones clínicas en cuanto al tratamiento debo fijarme mas en la cantidad de isquemia que el paciente tiene o en la extensión anatómica de la enfermedad coronaria. Con el fin de responder a esta pregunta en un estudio reciente se analizo en 621 pacientes enrolados en el COURAGE, la utilidad relativa de la cantidad total de isquemia frente a la afectación anatómica del árbol coronario en predecir el desenlace clínico. Se definió en cada caso una variable cuantitativa (% de miocardio isquémico en SPECT & escala de afectación arterial con lesiones ≥50%) y se establecieron tres niveles de severidad. A la izquierda de la diapositiva se muestra las curvas de Kaplan Meyer para isquemia miocárdica (arriba) y extensión anatómica (abajo). En modelos de regresión ajustados, la extensión de la enfermedad coronaria y la fracción de eyección fueron predictores consistentes de muerte, IAM y SCASEST, mientras que la cantidad de isquemia y el tratamiento asignado no lo fueron. La figura de la derecha muestra de forma gráfica la interacción entre las dos estrategias estudiadas. Se aprecia que unicamente en los pacientes con mayor afectación anatómica el aumento de la cantidad de isquemia incrementa la aparicion de eventos en el seguimiento. Mancini GBJ, J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:195–201

34 Conclusiones En el manejo clínico de la cardiopatía isqúemica estable la evaluación de la isquemia miocárdica es imprescindible. Las test no invasivos son las técnicas diagnósticas de elección para el estudio de la isquemia miocárdica. Es obligado estudiar no solo la presencia sino también la severidad de la isquemia miocárdica. La realización de una técnica diagnóstica está en función de la prevalencia de la enfermedad y la elección de un test en concreto depende fundamentalmente de la capacidad de hacer ejercicio, la experiencia del centro y la disponibilidad de la tecnología

35 Conclusiones Las guías de práctica clínica y los criterios apropiados han establecido los escenarios mas apropiados donde el estudio de la isquemia miocárdica puede ser util. Las pruebas de imagen cardíaca permiten la cuantificación de la isquemia miocárdica y en un futuro próximo las decisiones clínicas se tomaran de acuerdo a esa valoración. La validación de los test de isquemia exige un abordaje basado en el desenlace clínico (outcome) mas que en un patron de referencia anatómico. Existe evidencia científica incuestionable que la isquemia miocárdica tiene valor pronóstico en la CI crónica.

36 Conclusiones Los estudios clínicos aleatorizados en cardiopatía isquémica estable, disponibles en la actualidad, han demostrado que la indicación de la revascularización guiada por la presencia de isquemia miocárdica no mejora el resultado clínico en el sentido de disminuir de forma significativa los eventos cardiacos en el seguimiento.