1 PARA EL PARTO HAY QUE PARTIR LEJOSUNA MIRADA GENERALISTA 1ra. PARTE XXVI Congreso Argentino de Medicina General “Hacia la Equidad en salud: Nuestra propuesta” Octubre del Mar del Plata RAFAEL PASSARINI – LA PAMPA

2 "DEBEMOS ASEGURAR QUE TODAS LA INSTITUCIONES DONDE SE PRODUCEN NACIMIENTOS SEAN CAPACES DE RESOLVER LAS EMERGENCIAS QUE PUEDEN OCURRIR. EN MÁS DE LA MITAD DE LOS NACIMIENTOS EN LOS QUE SE PRESENTA ALGUNA COMPLICACIÓN, NO EXISTEN FACTORES DE RIESGO PREVIAMENTE ESTABLECIDOS, POR LO QUE DEBEN ASEGURARSE LAS CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y NEONATALES ESENCIALES (CONE) PROPUESTAS POR LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. GUIA PARA CONTROL PRECONCEPCIONAL, PRENATAL Y PUERPERAL-M Sal - Sep 2011

3 - ANESTÉSICA: GENERAL Y REGIONAL.- QUIRÚRGICA Y PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS: PODER REALIZAR CESÁREAS, REPARACIÓN DE DESGARROS VAGINALES ALTOS, CERVICALES Y ROTURA UTERINA, HISTERECTOMÍA, ECTÓPICO, FÓRCEPS, VENTOSA, EXTRACCIÓN DE PLACENTA, LEGRADO POR ABORTO INCOMPLETO. - ANESTÉSICA: GENERAL Y REGIONAL. - TRANSFUSIÓN DE SANGRE SEGURA: DETERMINAR GRUPO Y FACTOR RH, PRUEBA CRUZADA, CONTAR CON BANCO DE SANGRE Y RESERVA RENOVABLE. GUIA PARA CONTROL PRECONCEPCIONAL, PRENATAL Y PUERPERAL-M Sal - Sep 2011

4 - TRATAMIENTOS MÉDICOS PARA RESOLVER EL SHOCK, SEPSIS, ECLAMPSIA.- ASISTENCIA NEONATAL INMEDIATA, RECEPCIÓN Y REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR, CONTROL TÉRMICO. - EVALUACIÓN DEL RIESGO MATERNO Y NEONATAL: LISTADO DE FACTORES DE RIESGO OBSTÉTRICOS Y NEONATALES PARA LA DERIVACIÓN AL NIVEL DE COMPLEJIDAD ADECUADO. - TRANSPORTE OPORTUNO AL NIVEL DE REFERENCIA: TELÉFONO, RADIO Y  VEHÍCULO PERMANENTE." GUIA PARA CONTROL PRECONCEPCIONAL, PRENATAL Y PUERPERAL-M Sal - Sep 2011

5 Se produce lo que se llama inversión de la carga de la Prueba:Los partos son patológicos hasta que no se demuestre lo contrario (que es después) y desde un criterio de planificación normativa y no participativa (que es antes).

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10 Las causas principales de Muerte Materna en Argentina son: abortos, hemorragias, sepsis puerperal, hipertensión. No parecen estar muy relacionadas con el lugar donde se realizan los partos ya que el aborto no es parto y llega al primer nivel como tal, la sepsis puerperal es posterior al parto y la hipertensión se manifiesta mucho antes (embarazo de riesgo) o en el trabajo de parto y la terapéutica se puede comenzar a instaurar mientras se decide la derivación. La hemorragias pueden dividirse en cataclísmicas y no cataclísmicas, lo que hace pensar que pocas impedirían la derivación a tiempo.   

11 Opinión Personal: En las grandes maternidades ocurren las distocias por abordaje cruento del trabajo de parto ya que no se lo deja evolucionar espontáneamente, lo que muchas veces obliga a una culminación forzada por fármacos, cesáreas, fórceps -actualmente ocasionales- y con el secundario sufrimiento fetal, los desgarros, los malos tratos, y la consecuente prolongación de la internación, la posibilidad de complicaciones y los mayores costos financieros, tecnológicos y humanos.

12 Todavía no hay estadísticas concretas que defiendan que esta estrategia disminuye la mortalidad materna y aunque haya razones teóricas que la sustenten, los niveles de bajo riesgo han disminuido su capacidad de reconocer los trabajos de parto y por lo tanto no se realizan las referencias en forma correcta: a veces apresurada y la paciente hace un ida y vuelta peligroso, a veces tardía y el parto se hace en la ambulancia.  Y no se evaluaron los costos del desarraigo, entre otros costos no obstétricos.

13 Mesa debate: “Para el parto hay que partir lejos”XXVI Congreso Argentino de Medicina General “Hacia la Equidad en salud: Nuestra propuesta” Octubre del Mar del Plata Mesa debate: “Para el parto hay que partir lejos” Mario A. Del Canto Peña – Medico General/Rural Hospital Rural de Rio Pico – APROSAR - Chubut

14 Mesa debate: “Para el parto hay que partir lejos”

15 Mesa debate: “Para el parto hay que partir lejos”Al respecto en principio  diría que debiera respetarse la decisión de la embarazada y su entorno. Aquí creo también podría emplearse  el principio de “no es lo mismo”. No es lo mismo un parto de bajo riesgo en una localidad a 30´ de htal. de referencia, camino de asfalto, zona geográfica “estable” climáticamente hablando,  que un parto en una localidad a 3 o más horas de referencia, mitad de ripio, condiciones climáticas desfavorables con épocas de aislamiento terrestre buena parte del día, desde luego el primer escenario, el más frecuente merecería conducta de “lo general”, el segundo debiera discutirse. Haciendo un rápido análisis de la experiencia al respecto de un médico rural durante 5 años de trabajo en una localidad de 1800 habitantes que cuenta con tres médicos generales: Suceden en la localidad unos 20 embarazos  x año, de ellos la mitad se hacen en la localidad, el 50 % restante en efectores públicos o privados de nuestra ciudad cabecera (x elección de la embarazada que prefiere la “hotelería” de la clínica o por tratarse de embarazos categorizados de alto riesgo y que deben ser resueltos en un nivel de mayor complejidad) Durante mi residencia habré asistido a unos 250 partos, en tres años, con lo cual adquirí la destreza suficiente como para asistir con cierta seguridad a una embarazada (dx de trabajo de parto de bajo riesgo y seguimiento y resolución del mismo,  y dx de RN “normal” y seguimiento y resolución de eventualidades más frecuentes) En casi 5 años asistí a unas 15 embarazadas, de manera que en unos 80 años realizare un número similar de partos que en la residencia, pero creo no llegare a igualar la suma. Si bien continúo asistiendo partos y resulta para mí una satisfacción poder ayudar en un escenario  donde eros se hace presente en medio de tanto tánatos,  por obvias razones comienzo a sentirme no tan seguro como cuando recién salí de la residencia. En fin, no hay soluciones simples para problemas complejos y la respuesta oficial no parece tener respaldo ni en la evidencia ni en lo que piensan los niveles locales y la comunidad, situación frecuente en la práctica médica rural. En qué/quien encontraran respaldo? Saludos Mario A. Del Canto Peña Médico General/Rural Rio Pico-Chubut

16 Mesa debate: “Para el parto hay que partir lejos”MG trabajamos con situaciones de salud complejas – incertidumbre diagnostica. Derecho a elección – Obligación a asistir en la decisión. Normas: Disociación central – local MG. Sistematización- Publicación 4. Capacitación: Permanente y obligatoria (Planificada-Instrumentada por pares)

17 Mesa debate: “Para el parto hay que partir lejos”5. Prevención Cuaternaria: la actividad médica que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario. 6. Partos en áreas rurales aisladas: Denominador: MG, Partera, Auxiliares. Sur Chile: Albergue de madres. Uruguay: Referencia a 2º nivel

18 Mesa debate: “Para el parto hay que partir lejos”Canadá – Finlandia - EUA: MG – : Adiestramiento en procedimientos quirúrgicos (anestesia, cesáreas, apendicitis, etc.) Australia: Colegio de parteras – MG “Flyying Doctor”- Teleasistencia Bolivia: Sin acceso a la asistencia.

19 Mesa debate: “Para el parto hay que partir lejos”7. Mortalidad Materna: 300 muertes anuales 100 complicaciones vinculadas al aborto. 200 complicaciones hemorrágicas, sepsis, estados hipertensivos 99 % partos institucionalizados Inequidad: CABA, Rio Negro, Neuquén = Canadá Formosa, Jujuy: Guyana, Ecuador. Mujer Formosa 20 veces mas CABA

20 Mesa debate: “Para el parto hay que partir lejos”8. Modelo Asistencial Centrado en la salud, fortalecimiento de los determinantes extraasistenciales de la salud, incluya a la comunidad. Centrado en la enfermedad, hospitalocentrico y de espaldas a la comunidad. LOS MEDICOS GENERALES TENEMOS MUCHO PARA DECIR AL RESPECTO.

21 Fuentes Red de pares - referentes: Argentina, Uruguay, España.Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematic analysis of progress towards Millennium, Development Goal 5. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA (FLASOG) COMITÉ DE DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS -Prevención de la Muerte Materna en Áreas Marginadas y Zonas de Mayor Riesgo en Latino América a través de un Diagnóstico y Referencia Oportuna Birthing in rural remote NSW AUSTRALIAN PRIMARY HEALTH CARE - RESEARCH INSTITUTE - CENTRE FOR REMOTE HEALTH – FLINDERS UNIVERSITY & CHARLES DARWIN UNIVERSITY MONASH UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE, NURSING AND HEALTH SCIENCES THE UNIVERSITY OF QUEENSLAND A SYSTEMATIC REVIEW OF PRIMARY HEALTH CARE DELIVERY MODELS - IN RURAL AND REMOTE AUSTRALIA. La situación de la mortalidad materna en la Argentina (Mariana Romero, Evelina Chapman, Silvina Ramos, Edgardo Abalos) Observatório de Salud Sexual y Reprodutiva – CEDES – CREP. Mortalidad materna en la Argentina - Diagnóstico para la reorientación de políticas y programas de salud – CEDES. Risk and childbirth in rural and remote Australia -Sue Kildea, PhD Student, Centre for Family Health and Midwifery, University of Technology. The Need for Rural Family Physicians Who Can Perform Cesareans- Lee Dresang, MD Paul Koch, MD, MS The decline in maternal mortality in Sweden – The Role of Community Midwifery.

22 Mesa debate: “Para el parto hay que parir lejos”

23 PARA EL PARTO HAY QUE PARTIR LEJOSUNA MIRADA GENERALISTA 2ra. PARTE XXVI Congreso Argentino de Medicina General “Hacia la Equidad en salud: Nuestra propuesta” Octubre del Mar del Plata RAFAEL PASSARINI – LA PAMPA

24 En la Provincia de Jujuy la estrategia es la de capacitar al primer nivel (bajo riesgo o 3 de complejidad), donde hay obstétricas y médicos generalistas, para que reconozcan las emergencias obstétricas, realicen la estabilización necesaria y deriven en tiempo y forma con un esquema de red prefijado, aceitado y evaluado.

25 Más allá de la libertad de elección de una mujer para tener el parto donde considere que es más seguro, esto tiene que ver con los recursos económicos, contención familiar, miedos preestablecidos, deseos y creencias. Muchas mujeres eligen el parto domiciliario por considerarlo menos invasivo y son de clase media. Una sobrina mía lo hizo por elección. Otro sobrino quiso tener a sus hijas en su colectivo-vivienda, asistidos por un amigo, por rebeldía nomás. Otras mujeres desean toda la aparatología médica para asegurarse que ante una emergencia se actúe en consecuencia. Pero otras también quieren seguir en su pueblo si el parto va a ser normal.

26 Es conveniente planificar capacitaciones para hacer una correcta evaluación de los embarazos de riesgo y para detectar anormalidades en los trabajos de parto que hagan que se derive en tiempo y forma. Darle más participación a las obstétricas es también una buena estrategia. Parece que nos quieren convencer que solamente los especialistas, en lugares con la tecnología quirúrgica y de cuidados intensivos, son los únicos que pueden asegurar que no haya muertes maternas y neonatales. Las estadísticas no avalarían esta aseveración.

27 NO HAY CONCLUSIONES EN ESTE DEBATE.LA DISCUSION ESTA ABIERTA Y MERECE MAYOR ATENCION POR PARTE DE LOS PLANIFICADORES DE FORMA TAL QUE NADIE QUEDE AFUERA DE LA RESOLUCION DEL PROBLEMA. LOS GENERALISTAS TENEMOS LA PALABRA

28 LA SALUD MATERNO INFANTIL ES APSJóvenes Embarazadas Lactantes 6 m a 2 a Pre-escolares Escolares < 6 m Parto y recién nacidos LA SALUD MATERNO INFANTIL ES APS MUCHAS GRACIAS