1 Paresia del IV PC. Un origen “im-previsto”Dra. Rita Cabezas Olea Hospital Clínico San Carlos Medicina Interna I

2 67 años Obesidad mórbida (150Kg) HTA Hipercolesterolemia Ex fumador desde hace 3 años de aprox 80 paquetes/año Consumo de alcohol (55gr/día)

3 Antecedentes EPOC. Ingreso en diciembre del 2011 por insuficiencia respiratoria y SAOS con poliglobulia secundaria.(Hb 18,Hcto 48%). Bronquiectasias. Migraña con aura visual desde la juventud. Esteatosis hepática grado I Litiasis Biliar

4 Historia Actual Hace 2 meses:Ingreso por cuadro brusco de vértigo, inestabilidad de la marcha y diplopía por parálisis del IV PC. Diagnóstico al alta: Infarto vertebro basilar de etiología indeterminada

5 Pruebas realizadas durante su ingreso:Analítica:

6 TAC CRANEO Hipodensidad en sustancia blanca subcortical a nivel occipital derecho compatible con pequeño infarto lacunar en cabeza de nucleo caudado izquierdo

7 Eco Doppler TSA: Placas de ateroma en ambas bifurcaciones , de pequeño tamaño, no estenosantes. No asimetrías entre ambas carótidas comunes , externas e internas. Dominancia de AV izquierda. Holter -ECG-HOLTER: ritmo sinusal. promedio de FC fue 69. ocasionalmente en forma de bigeminismo. Se registraron 303 ectopicos supraventriculares, con 13 salvas de taquicardia supraventricular la más larga de 30 latidos a 130 por minuto.

8 Frotis de sangre perifericaSerie roja sin alteraciones,con discreto rouleaux de los hematíes. Serie blanca normal. No agregados plaquetarios. No se observan formas inmaduras. Trombopenia que impresiona de periférica.

9 Ecocardiograma VI: Moderadamente dilatado, con hipertrofia concéntrica moderada. VD normal. AI moderadamente dilatada, derecha normal. VAo con valvas engrosadas y estenosis aórtica leve. Válvulas Mitral y Tricuspide normales. Pericardio con derrame muy leve. Resumen: Cardiopatía hipertensiva

10 Estudio genético: heterocigoto para la mutación G20210A del gen de protombina, heterogigoto(resultado posterior al alta)

11 Diagnóstico al alta: Infarto vertebro basilar de etiología indeterminada Imposibilidad de RMN por obesidad Con mejoría desde el punto neurológico presentando al alta mejoría de diplopía y ligera inestabilidad de la marcha…

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13 En estos 3 meses Perdida de 30 kilos, hiporexia, astenia . Estreñimiento pertinaz de hasta 5 días sin deposición. Dolor óseo incapacitante dorsal y MSI de características mecánicas. Motivo de ingreso: En los últimos 3 días parestesias en comisura bucal y región mentoniana izquierda, persiste leve inestabilidad de la marcha. Niega otra sintomatología neurológica, Niega tos, fiebre ni ninguna sintomatología infecciosa

14 Tratamiento habitual omeprazol 20 mg (1-0-0) Losartán 50 mg (1-0-1)Adiro 300mg (0-1-0) omeprazol 20 mg (1-0-0) Losartán 50 mg (1-0-1) Indapamida 1.5 mg (1-0-0) Amlodipinio 10 mg (0-0-1) Acfol (1-0-0) Optovite Atorvastatina 80 mg (0-0-1) Bromazepam 1.5 mg Seretide 50/500 Lexatin 1.5 mg

15 Exploración física al ingresoTA 112/83mmHg FC 85lpm SatO2 90% P:128 kg Bien hidratado y perfundido Tórax: Ac ritmico.AP MV conservado sin ruidos añadidos Abdomen blando, depresible,no doloroso a la palpación.No masas,no megalias. EEII No edemas NRL: Alerta y orientado en las 3 esferas .Lenguaje fluente aunque ligera bradilalia. Comprende,nomina y repite.MOES conservados.Campimetria normal.Fuerza y sensibilidad conservada en las 4 extremidades. Hipoestesia en región peribucal izquierda y mentoniana que llega hasta la linea media.Marcha a pasos cortos, ampliando la base de sustentación.

16 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

17 Pruebas complementariasTratamiento diuretico

18 Rx de tórax

19 Analítica en planta

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21 Gasometría arterial PH 7Gasometría arterial PH 7.56 pCO2 38 pO2 54 HCO3 34 SatO2 90% ECG: RS a 66lpm. Hemibloqueo anterior izquierdo. QRS estrecho. ondas T invertidas (probable relación con hipopotasemia)

22 En resumen…. Sindrome constitucional Insuficiencia respiratoriaHeterocigoto par el gen G20210 D-dímeros LDH: 1407

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24 TAC TORAX Sin signos de TEP Infiltrado en vidrio deslustadro en lingula. Fractura de 7ª costilla izquierda. Callo de fractura consolidada en 2da costilla izquierda.

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26 CA 15.3 (marcador de cáncer de mama)Niveles elevados de CA 15.3 son de mal pronóstico ya que están correlacionados con estados avanzados, tumores grandes, metástasis de nódulos linfáticos e invasión linfática. Los cánceres del ovario, pulmón, y la próstata también pueden elevar los niveles de CA algunas veces puede dar información adicional indicando hacia que localización se ha extendido las neoplasias (óseas, hepáticas) y del aumento de su tamaño.

27 Ecografía de abdomen Hígado ecogenicidad levemente heterogénea sin clara lesión focal. Colelitiasis múltiple vía biliar , páncreas y ambos riñones sin alteraciones significativas.

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29 RMN

30 Lesión en clivus que lo afecta de forma difusa ,sobretodo en su vertiente dorsal y parasagital izquierda.La lesion rodea al canal carotideo,invade el seno cavernoso izquierdo sutilmente,sin poder descartar metastasis o linfoma

31 Clivus?

32 clivus

33 Tumores en el clivus Los tumores en el clivus son infrecuentes descritos solo como casos aislados o en series de tumores de base del cráneo.(1) Tumores primarios: -Cordoma es el mas frecuente, Condrosarcoma. -Plasmocitoma -Carcinoma nasofaringeo -Tumores metastasicos: -Adenocarcinoma -Melanoma -Carcinoma de escamoso de pulmón -Cáncer de próstata -Carcinoma de tiroides -Mieloma -Hepatocarcinoma (1) Acta de Neurochir(2009) 151: Clivus metastases:Report of seven patients and literature review Roberto Pallini

34 Biopsia :Diagnostico histopatológico: polipo hiperplásicoCOLONOSCOPIA :Hasta ciego. Hemorroides internas congestivas. En colon ascendente cerca de la válvula íleo cecal se reseca pólipo sésil de 4mm.No se ven mas alteraciones. GASTROSCOPIA: Hernia de hiato. Pápulas antrales Biopsia :Diagnostico histopatológico: polipo hiperplásico

35 Sangrado 24 horas despuésSangrado 24 horas después. Nueva colonoscopia: en colon ascendente adyacente a válvula íleo cecal se identifica cicatriz de polipectomia previa con coagulo adherido y cercana a esta erosión lineal de pequeño tamaño también con coagulo sin sangrado activo, se inyecta NA en ambas y posteriormente se ponen 2 clips.

36 Evolución analítica 5 oct 14 oct 15 oct 16 oct Leucos 5500 2500 27002900 Neu(abs) 3700 1100 1200 1400 Linf(abs) 1000 900 800 Hb 11.8 10.2 9 9.7 Hcto 34.5% 29.9 26.1 28.1% plaquetas PCR 13.30

37 Sangre periférica Hb 9.1,plaq 117000Cuadro leucoeritroblastico con refuerzo de granulación de los neutrofilos SR: anisopoiquilocitosis,tendencia al rouleaux de los hematies plaquetas comprobadas, alguna grande.

38 Ampliación de historia…..

39 SE SOLICITA UNA PRUEBA QUE ES DIAGNÓSTICAEn interrogatorio dirigido el paciente refiere nicturia habitual de 3-4 veces por noche por la que hace 1 año consulto y recibio tratamiento con Permixon (Palma enana) que suspendió hace 2 meses por cuenta propia. SE SOLICITA UNA PRUEBA QUE ES DIAGNÓSTICA

40 Aporta informes….Feb 2012 Ecografia prostatica entonces normal.TR dificultado por obesidad, prostata de pequeño tamaño de consistencia firme.

41 PET TAC

42 PET TAC

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44 Informe escrito

45 Abdomen-pelvis:Lesión hipodensa de 6 mm en segmento VIII hepático, indeterminada por su pequeño tamaño. No otras LOEs Depósito focal en adrenal derecha que en el contexto podría corresponder a patología maligna. Se visualizan múltiples adenopatías retroperitoneales y pélvicas con captación de FDG: retroperitoneales (paraaórticas izquierdas, interaortocavas y retrocavas), en ambas cadenas iliacas comunes e iliacas externas, en cadena iliaca interna izquierda, en región presacra y en mesosigma, Todos ellos son sugerentes de malignidad. Se observa intensa captación de FDG difusa en la próstata con SUVmax 34,7 (tumor primario prostático).

46 Hueso: En el clívus, a la izquierda de la línea media, se identifica una lesión lítica que corresponde a la lesión vista en RM y que no se identificaba claramente en la TC de julio. Se identifican objetivan otras múltiples lesiones líticas y blásticas en el esqueleto Estos hallazgos sugieren metástasis. Fracturas de arcos costales izquierdos (2º, 7º y 9º, estando el del 7º discretamente desplazada).

47 Tumor primario de próstata.Adenopatías abdominopélvicas sugerentes de malignidad. Hallazgos compatibles con metástasis óseas.

48 Aspirado de MO Algunos osteoblastos, osteoclastos y células de intermedio tamaño con citoplasma basófilo agranular, muchos de aspecto maduro, que podrían corresponder a micrometástasis, sin poder descartar con absoluta seguridad síndrome linfoproliferativo de alto grado.

49 Se recibe PSA….. 1682ng/ml

50 Evolución… IC a Onco y UrologíaEmpeoramiento de focalidad neurológica: Mareos con sensación de inestabilidad sin giro de objetos, Se inicia tratamiento con dexametasona, bloqueo hormonal (Casodex)y RT Traslado a Oncologia:RT,Bicalutamida,Zometa mensual y Zoladex trimentral

51 «El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra»Claude Bernard

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