1 Parto Pélvico Dra. Mercedes Herce Baranovicht Servicio de ObstetriciaHospital San Juan de Dios

2 Definición Presentación pélvica ocurre cuando la pelvis fetal o las extremidades inferiores se encajan en la pelvis materna verdadera

3 Frecuencia 3-4 % en general

4 Variedades de presentación pélvica de acuerdo a la actitudCompleto Incompleto Franco de nalgas

5 Pélvico completo

6 Pélvico franco de nalgas

7 Variedades de posiciónEl punto diagnóstico y el punto guía son los mismos: cresta coccisacra Se toma como referencia el sacro fetal y su relación con la pelvis materna Se reconocen 8 posibles variedades de posición

8 Punto guía y de diagnóstico

9 Variedades de posiciónSacro anterior Sacro posterior Sacro transversa izquierda Sacro transversa derecha Sacro anterior izquierda Sacro posterior izquierda Sacro anterior derecha Sacro posterior derecha

10 Causas maternas Multiparidad Tumores uterinos Malformaciones uterinasDesproporción céfalo pélvica

11 Causas fetales Gemelaridad Prematuridad (antes 28 semanas)Pequeñez fetal Malformaciones fetales

12 Causas ovulares Oligohidramnios Polihidramnios Placentación anormalCordón corto

13 Malformaciones fetales6% de los productos pélvicos traen alguna malformación: Luxación congénita de cadera Hidrocefalia Anencefalia Disautomias familiares Espina bífida Mielomeningocele Trisomias: 21, 13 y 18

14 Diagnostico Palpación y peloteo Examen pélvico Ultrasonido Rayos X

15 Manejo Anteparto Durante la labor Exploración Monitoreo fetalOxitocina

16 Criterios para parto vaginalPresentación franca de nalgas Mayor o igual a 34 semanas de gestación PFE: grs Cabeza fetal flexionada Pelvis materna adecuada No otras contraindicaciones para parto vaginal

17 Criterios para parto vaginalFeto previable (< 25 semanas o 700 grs) Anomalías congénitas letales Labor de parto avanzada en ausencia de sufrimiento fetal o materno aún con parto por cesárea originalmente planeado

18 Criterios para parto por cesáreaLabor disfuncional Primigesta añosa Historia de infertilidad Historia obstétrica pobre Fetos de entre semanas Alteración de la frecuencia cardíaca fetal Presentación incompleta (de pies)

19 Incidencia de presentación pélvica según peso y EGPeso (grs) Edad gestac Incidencia % 1000 28 35 28-32 25 32-34 20 34-36 08 2500 36 2-3 Todos los pesos 3-4

20 Riesgos de un parto vaginalMortalidad (3-5 veces mayor) Asfixia (3.8 veces mayor) Prolapso de cordón (5-20 veces mayor) Trauma en el parto (13 veces mayor) Daño de la columna vertebral (21% de los casos en el que el producto está deflexionado)

21 Mecanismo de parto NalgaAcomodación al estrecho superior Por orientación del bitrocantéreo Por aminoramiento por compresión Descenso y encajamiento por simple progresión

22 Mecanismo de parto NalgaAcomodación al estrecho inferior Por rotación: la nalga anterior rota 45 grados Desprendimiento La cadera anterior se apoya en el subpubis y el tronco se incurva lateralmente

23 Mecanismo de parto. Nalga

24 Mecanismo de parto HombrosAcomodación al estrecho superior En el mismo oblícuo que el bitrocantéreo Descenso y encajamiento Acomodación al estrecho inferior Por rotación del biacromial al anteroposterior Desprendimiento de los hombros. Aparece primero el hombro anterior

25 Mecanismo de parto. Hombros

26 Mecanismo de parto CabezaAcomodación al estrecho superior El diametro suboccipitofrontal se orienta en el otro oblícuo que eligieron nalgas y hombros Sucede concomitantemente con la acomodación al estrecho inferior de los hombros

27 Mecanismo de parto CabezaDescenso y encajamiento de la cabeza Sucede concomitantemente con el desprendimiento de los hombros Acomodación de la cabeza al estrecho inferior por rotacion interna Desprendimiento de la cabeza por flexión El punto de apoyo es el occipucio

28 Mecanismo de parto. Cabeza

29 Conducta

30 Conducta durante el embarazoVersión externa

31 Conducta durante el partoSe vigilará el período de dilatación Se respetará la integridad de las membranas hasta la dilatación completa El el período expulsivo se distinguen dos etapas

32 Conducta durante el partoEn la primera se coloca a la parturienta al borde y se sostiene el feto con compresas tibias Se espera un tiempo prudencial Se realiza asa del cordón La segunda fase comienza con la salida del ángulo de la escápula

33 Conducta durante el partoSi progresa se esperan aproximadamente dos minutos en los que se deben expulsar por si solos los hombros y a veces los hombros y la cabeza (parto espontáneo) Si no se recurre a la ayuda manual que consiste en varias maniobras

34 Maniobras Expulsión de brazos y cabeza BrachtLiberación de los hombros Desprendimiento manual de Pajot Maniobra de Deventer-Müller Maniobra de Rojas Extracción de cabeza última Maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit

35 Maniobra de Bracht

36 Maniobra de Bracht

37 Desprendimiento manual de Pajot

38 Maniobra de Pajot

39 Maniobra de Rojas

40 Maniobra de Rojas

41 Maniobra de Maurieceau

42 Maniobra de Maurieceau

43 Maniobras Si la maniobra de Maurieceau resulta difícil, en vez de emplear fuerza es mejor utilizar el fórceps (Piper), que siempre debe estar preparado para tal evento

44 Maniobra para franco de nalgas

45 Fórceps Piper

46 Atrapamiento de cabezaIncisión de Dürssen‘s: posiciones 2, 6 y 10 del reloj Cefalocentesis cuando el feto no es viable El procedimiento se realiza en la base del cráneo, succionando todo su contenido

47 Bibliografía Current Obstetric & Gynecologic. Diagnosis & Treatment. Ninth edition The Johns Hokins Manual of Gynecology and Obstetrics. Second edition Obstetricia Schwarcz. Quinta edici[on

48 Preguntas ?