1 Parto y nacimiento en Sala De EmergenciaYanira Morales Torres MD Universidad de Puerto Rico RCM Departamento de Medicina de Emergencia

2 Objectivos Entender las limitaciones de llevar a cabo un parto en sala de emergencia Explicar las etapas del parto Conocer la evaluacion de una mujer embarazada Discutir las complicaciones de llevar a cabo el parto y nacimiento

3 Parto y nacimiento en Sala De EmergenciaLimitationes de la Sala de Emergencia Lugar Suboptimo para manejo de un parto complicado En algunos casos, la cirugia (cesarea) es la mejor forma para asegurar el bienestar de la madre y el bebe

4 Parto y nacimiento en Sala De EmergenciaPregunta Critica Que pasa cuando el nacimiento es inminente ? By crowning of the head or bulging of perineum or rectum

5 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia - EpidemiologiaNo existe epidemiologia extensa acerca de nacimientos en sala de emergencia. La razon de mortalidad perinatal es de 8 a 10% de los nacimientos hechos en sala de emergencia.

6 Parto y nacimiento en Sala De EmergenciaCausas de Alto riesgo: Hemorragia anteparto Ruptura prematura de membranas (RPM) Eclampsia Parto prematuro Nacimiento precipitoso Malpresentacion Prolapso de cordon umbilical

7 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia :Evaluacion Maternal: Monitoreo electrico externo e interno Ritmo cardiaco fetal Actividad uterina It is more useful in the stage 1 of labor. Confirm labor and may help to identified fetal distress.

8 Parto normal y nacimientoTransabdominal or pressure transducer and create a recording of contraction frequency.

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11 Parto normal y nacimiento

12 Parto normal y nacimientoContracciones Braxton-Hicks Despues de las 30 semanas de gestacion, las contraciones son percibidas por la madre como un utero firme o la parte baja del abdomen se pone duro. Por definicion, es una actividad muscular NO asociada con dilatacion cervical.

13 Parto normal y nacimientoEvaluacion Materna: Parto (True Labor): Esta caracterizada por contracciones cyclicas uterinas de mayor frecuencia, duracion, fuerza, culminando con la expulsion fetal y de la placenta.

14 Parto normal y nacimientoEvaluacion Materna: Parto (True Labor): Cuando empieza el parto, ocurre la expulsion del plug de moco, resultando en lo que se llama Bloody Show ; que es un indicador poco confiable de la iniciacion del parto.

15 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia : Etapas del parto

16 Parto y nacimiento en Sala De EmergenciaPrimera fase del parto Etapa Cervical y termina cuando la cervix esta completamente dilatada y fina como papel (totalmente borrada) Dividido en fase latente (dilatacion cervical lenta) y fase activa (dilatacion rapida)

17 Parto y nacimiento en Sala De EmergenciaPrimera Etapa del parto Duracion : 8 horas en nuliparas 5 horas en multiparas Durante este periodo, es importante hacer evaluaciones frecuentes

18 Parto y nacimiento en Sala De EmergenciaPrimera etapa de parto La cervix debe ser evaluada para: Borramiento Dilatacion Posicion Estacion Presentacion For accurate determination of stage of labor depends on examination of the cervix using sterile approach.

19 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Primera etapa del partoBorramiento Adelgazamiento cervical del canal comparado con la cervix normal (100% borramiento es como paper fino)

20 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Primera etapa del partoDilatacion El ancho de la apertura cervical en centimetros Maximo 10 cm

21 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Primera etapa del partoPosicion La relacion de la parte presentante en el canal vaginal En 95% de los partos, la parte presentante es el occiput o vertex

22 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Primera etapa del partoEstacion La relacion de la parte presentante fetal en las spinas isquiales

23 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Primera etapa del partoPresentacion La parte anatomica del feto que esta hacia el canal vaginal Maniobra de Leopoldo pueden confirmar la presentacion del feto

24 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Primera etapa del parto

25 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del partoDilatacion completa de la cervix Accompanada por la urgencia de pujar en cada contraccion uterina Las contracciones uterinas pueden tardar 1 a 2 minutos con una fase de reposo < 1 minuto Coronando la parte presentante cuando la expulsion comienza

26 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto

27 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto

28 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del partoCuidado Prehospitalario Oxigeno Suplementario Liquidos Intravenosos Transportar en posicion lateral decubito izquierda

29 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del partoIncubadora (Radiant warmer) Precauciones universales Equipo de resucitacion neonatal Personal de enfermeria Posicionar la madre en posicion dorsal de litotomia y preparar para el parto Limpiar el area de la vulva y el perineo

30 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del partoEl momento mas vulnerable es cuando la cabeza del feto empieza a estirar y distender el perineo; con una salida controlada No se recomienda hacer rutinariamente una episiotomia. Usar la maniobra de Ritgen modificada

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32 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto

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34 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del partoUna vez la cabeza sale, el medico debe rotar la cabeza hacia el muslo de la madre, limpiar la cara del bebe

35 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del partoSuccionar la nariz con un bulbo y la orofaringe en ese momento.

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37 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del partoLo proximo son los hombros, usualmente el hombro anterior primero, con cuidado hacia abajo y luego hacia arriba.

38 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del partoCuando el infante este saliendo mucha atencion al cordon umbilical. El infante debe dejarse mas bajo relativo al perineo para que el flujo de sangre vaya hacia el bebe.

39 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del partoEl cordon es ligado y cortado Se debe ligar en dos sitios apartados aprox.4 a 5 cm, proximal 10 cm del abdomen del infante. Suavemente secar con toalla, lo que proveera estimulacion respiratoria adecuada. El infante puede ser envuelto en toallas y moverlo a una incubadora.

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41 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del partoEvaluacion Neonatal Secar el infante Ponerlo debajo de una incubadora (warmer) Succionar suavemente Estimulacion tactil Asignar escala de Apgar al 1 minuto, a los 5, y a los 10 minutos

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43 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Tercera etapa del partoParto de la placenta Usualmente ocurre de 5 a 10 minutos del parto En un parto normal, la placenta sale espontaneamente con asistencia leve. Es esencial la examinacion de la placenta y el cordon umbilical. No uterine massage is needed

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45 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Cuarta etapa del partoEs la primera hora despues del parto de la placenta y es un periodo critico. La hemorragia postparto es mas comun que occura durante esta hora.

46 Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Cuarta etapa del partoReparar cualquier laceracion y examinar cuidadosamente. Oxitoxina 20 to 40 u/L a 200 ml/hr debe ser dada para promover la contraccion del utero y controlar la hemorragia

47 Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el PartoParto Prematuro Ruptura temprana de las membranas Placenta previa Abruptio placenta

48 Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el PartoParto Prematuro Contracciones con cambio cervical antes de las 37 semanas Diagnostico: Identificacion de actividad uterina y cambio cervical antes de las 37 semanas y un peso fetal menor de 2500 gm por sonograma

49 Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el PartoSintomas : Aumento o cambio en descarga vaginal Dolor de espalda baja Presion pelvica Sangrado vaginal

50 Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el PartoParto prematuro: Manejo: Evaluacion Initial Laboratorios: CBC, U/A, estudios de coagulacion Examinacion cervical Monitoreo Fetal Sonograma Pelvico

51 Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el PartoTratamiento : Si el feto es viable y la madre es saludable, tratar con tocoliticos para interrumpir el parto, maduracion fetal combinada con descanso en cama e hidratacion. El suprimir el parto esta limitado entre las 24 a las 35 semanas

52 Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el PartoEl manejo va a depender: Edad Gestational Madurez del feto Si esta en parto activo Presencia o ausencia de infeccion El grado de bienestar fetal

53 Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el PartoDisposicion: Consulta Ob-Gyn y admision Diagnostico Differencial considera abruptio placenta

54 Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el PartoRPM Ruptura de membranas amnioticas y corionicas antes del parto Diagnostico: con Historial y examen fisico El paciente lo describe como liquido claro espontaneo, el perineo humedo y liquido aguado saliendo del canal vaginal con olor caracteristico de liquido amniotico confirma el diagnostico. PE under sterile conditions to prevent ascending infection. Normal vaginal ph in pregnancy is 3.5 to 6.0.direct diginal examination of the cervix should be avoided

55 Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el Parto - RPMPapel Nitrazine Fluido Amniotico ph 7.1 to 7.3 el papel cambia de amarillo a azul Patron de helecho Cristalizacion del liquido Amniotico

56 Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el PartoEl manejo de la RPM va a depender: Edad Gestational Madurez del feto Si esta en parto activo Presencia o ausencia de infeccion El grado de bienestar fetal PDG – phosphatidylglycerol. Also corticosteroids can decrease the incidence and severity of Hyaline Membrane

57 Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el PartoManejo de RPM Consulta a OB-Gyn y admision Edad gestacional < de 36 semanas pruebas de razon de Lecitina/esfingomielina o PDG para establecer madurez Administracion de corticosteroides para madurez pulmonar

58 Complicaciones del Tercer TrimestrePlacenta previa Sangrado vaginal no doloroso Diagnostico: Examinacion Vaginal esta Contraindicada Sonograma Manejo: consulta OB- Gyn, Admision, cesarea el metodo preferido

59 Complicaciones del Tercer TrimestreAbruptio placenta Es la causa comun de muerte fetal intraparto y es cerca de 15% de la mortalidad perinatal Diagnostico: Historial de sangrado DOLOROSO Sonograma Examinacion Pelvica Contraindicada Painful due to contractions. Bleeding is darker and venous than that the previa. U/S is much less reliable diagnostic tool for abruptio.

60 Complicaciones del Tercer TrimestreAbruptio placenta Diagnostico: Historial de sangrado DOLOROSO Sonograma Examinacion Pelvica CONTRAINDICADA Manejo Cesarea mejora la sobrevida fetal y es mas comunmente usada

61 Parto Complicado Malpresentacion Dystocia de hombros Partos MultiplesProlapso del cordon umbilical

62 Parto Complicado DistociaProgresion Abnormal del parto; 1/3 de ellos se realizan cesareas Tres etiologias: Arquitectura Pelvica Tamano Fetal o problemas de presentacion Cuando las fuerzas uterinas expulsivas son inadecuadas Or combinations of factors

63 Parto Complicado Malpresentacion y Distocia de hombroSon relativamente complicaciones comunes Ocurre arresto del parto y asfixia fetal Tratamiento : Cesarea One delivery is imminent, intrapartum management skills are critical tosuccessful delivery. Asphyxia is due to umbilical cord prolapse or entrapment of the aftercoming head. Also, can produce brachial plexus injuries.

64 Parto Complicado Presentacion de nalgaMalpresentacion que mas comun ocurre en approx. 4% de los nacimientos U/S or plain films are indicated to obtain information on the position of the fetal arms and neck.

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66 Parto Complicado Presentacion de nalga Frank Completa IncompletaDiagnostico: maniobra de Leopoldo y examinacion vaginal

67 Parto Complicado Distocia de hombro Segunda malpresentacion mas comunRiesgo en madres diabeticas con infantes con peso >4kg Complicaciones: lesiones del plexo braquial, fracturas del humero y de clavicula Diagnostico: Clinico However most of shoulder dystocia cases occur in infants of average birth weight.

68 Parto Complicado - Distocia de hombro

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70 Parto Complicado Maniobra de liberacion de distocia de hombroEvitar asfixia fetal Aumentar el diametro AP, episiotomia posterior

71 Parto Complicado Distocia de hombro Maniobra McRoberts

72 Parto Complicado Distocia de hombro Maniobra RubinDescorchar“corkcrew” los hombros

73 Parto Complicado – Distocia de hombro

74 Parto Complicado – Distocia de hombro

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76 Parto Complicado Prolapso de cordon umbilicalOcurre cuando el cordon umbilical precede presentacion del feto. EP should prepare for resuscitation of a distressed newborn.

77 Parto Complicado – Prolapso de cordonTratamiento: La madre hay que posicionar en posicion rodilla-pecho con la cama en posicion de Trendelenburg. La parte presentante debe ser elevada digitalmente fuera del cordon umbilical. Cuando un prolapso de cordon ocurre en un infante viable, la cesarea es el metodo de eleccion.

78 Complicaciones de nacimientoHemorragia postparto Inversion Uterina Ruptura Uterina Endometritis

79 Complicaciones de nacimientoHemorragia Postparto Es la complicacion mas comun del parto Se define como hemorragia en exceso de 500 ml Afecta de 5 to 8% de los nacimientos Atonia uterina es la causa mas comun de sangrado inmediato postparto Maternal trauma is the second most common cause of postpartum hemorrhage 20%, tears and lacerations may involve the cervix, vagina, vulva and urethra. And retain products of conception in approx. 10% of post partum hemorrhage

80 Complicaciones de nacimientoHemorragia Postparto Tratamiento Exploracion Uterina Estimular el utero a contraer con masaje uterino, oxitocina, y prostaglandinas. Histerectomia es el tratamiento cuando el sangrado ponga en riego la vida del paciente. Before beginning, good vascular access should be available. Other options are pelvic vessel embolization, aortic compression.

81 Complicaciones de nacimiento – Hemorragia postparto

82 Complicaciones de nacimientoInversion de Utero Es una complicacion seria que ocurre en la etapa 4 Alto riesgo de muerte asociada con sangrado inmediato Clinicamente, el paciente nota un dolor abdominal severo y de subito Examen fisico: dolor y ausencia del utero, el utero saliendo por el introito Traction during stage 3 of labor can cause this problem although it may occur spontaneously

83 Complicaciones de parto y nacimientoInversion de Utero Reposicion del utero Relajar el utero con sedacion y tocoliticos

84 Complicaciones de nacimientoRuptura Uterina No se puede predecir, puede ocurrir tarde en el embarazo o en la primera etapa del parto La muerte maternal es rara Hemorragia es la complicacion mas comun Cesarea de emergencia es el mejor metodo para facilitar el nacimiento y reparar la lesion

85 Complicaciones de nacimientoEmbolismo de fluido amniotico Es raro pero es una complicacion muy peligrosa Puede ocurrir despues de perdida de embarazo, amniocentecis y trauma uterino

86 Complicaciones de nacimientoEndometritis Postparto Afecta de un 2 a 8 % de los embarazos Asociada con: Operacion RPM (> 24 horas) Etapa 2 del parto prolongada (>12 horas) Examinaciones pelvicas frecuentes o excesivas Organismos: Gram neg.,coliformos, bacteroides, and streptococcos

87 Complicaciones de nacimientoEndometritis Es la infeccion postparto mas comun, usualmente se desarrolla en los dias 2 a 3 postparto Diagnostico: secreciones con mal olor, fiebre, dolor abdominal Lab: WBC elevadas (celulas blancas) Tratamiento : Clindamicina y aminoglicosidos o cefalosporinas de segunda o tercera generacion

88 Complicaciones de nacimientoCardiomegalia Postparto Ocurre en 1 / 4000 de embarazos Sintomas: variables Presentation es usualmente de dias a semanas despues del nacimiento Disnea con ejercicio Ortopnea Cardiomegalia

89 Complicaciones de nacimiento Cardiomegalia PostpartoTratamiento : Digitalis Diuretics Oxygen Bed rest Disminuir la ingesta de sodio La funcion cardiaca regresa a normal en la mitad de los pacientes en 6 meses

90 Complicaciones de nacimientoDepresion Postparto Afecta de un 10 a 15% de las madres En mucho de los casos mejora sin tratamiento Muchas veces, van a sala de emergencia con otra queja

91 Parto y nacimiento en Sala De EmergenciaEn la mayoria de las circumstancias, las pacientes en parto activo deben ser llevadas a la Sala de Parto para cuidado de un obstetra ginecologo Debemos estar preparados para todas las complicaciones que pueden surgir y saber manejarlas.

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