1 PATOFIZJOLOGIA I LECZENIE BÓLU NOWOTWOROWEGODr n. med. Maciej Hilgier Kierownik Oddziału Badania Bólu i Terapii Paliatywnej Zakład Anestezjologii Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa Prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu
2 DLACZEGO CHOROBIE NOWOTWOROWEJ TOWARZYSZY BÓL ?
3 Patogeneza bólów nowotworowych1. Rozrost nowotworu w narządach posiadających torebkę Naciekanie przez nowotwór tkanek miękkich Przerzuty nowotworu do kośćca Naciekanie przez nowotwór błon surowiczych (opłucnej, otrzewnej) Wywołana przez rozrost nowotworu martwica narządów litych (trzustka) Wywołane przez rozrost nowotworu zamknięcie naczyń Naciekanie przez nowotwór nerwów obwodowych
4 “BÓL NOWOTWOROWY” to nie jest rozpoznanie
5 Ból nowotworowy Bóle spowodowane nowotworemBóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego Bóle koincydalne, które występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale nie związane bezpośrednio z chorobą Bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym
6 BÓLE SPOWODOWANE LECZENIEMPRZECIWNOWOTWOROWYM CYTOSTATYKI Półpasiec CHIRURGIA RADIOTERAPIA
7 Przyczyny bólu nowotworowego
8 Ostry ból w chorobie nowotworowej towarzyszący procedurom terapeutycznym Chemioterapia Zapalenie śluzówek Myalgia Arthralgia Dysfunkcja przewodu pokarmowego Procedury diagnostyczne Pobieranie krwi Punkcja lędzwiowa Angiografia Biopsja Endoskopia Radioterapia Oparzenia skóry Pharyngitis Esophagitis Proctitis Świąd skóry Procedury chirurgiczne Ból pooperacyjny Niedrożność porażenna Retencja moczu
9 Ból somatyczny Wrażliwy na proste analgetyki i opioidyŁatwy do opisania Zlokalizowany stały lub narastający nasilający się przy zmianie pozycji Rozlany trzewny Wrażliwy na proste analgetyki i opioidy
10 BÓL TRZEWNY Niewielka ilość neuronów dośrodkowych(ok. 10% wszystkich neuronów dośrodkowych) Ból rzutowany (konwergencja) Powiązany z autonomicznym układem nerwowym (zwoje szyjne i piersiowe, splot i nerwy trzewne, zwoje lędźwiowe, podbrzuszny górny i nieparzysty)
11 Ból neuropatyczny w chorobie nowotworowejBól wywołany przez rozrost nowotwóru w strukturach nn. Czaszkowych (V, VII, IX) Pleksopatia splotów szyjnych Pleksopatia splotu ramiennego Pleksopatia splotów w odcinku krzyżowo- lędźwiowym Naciekanie przez nowotwór struktur w przestrzeni podpajęczynówkowej Radikulopatie 7. Mononeuropatie (n. miedzyżebrowego)
12 C Efapsy Ból neuropatyczny B A alodynia,Ektopowe rozruszniki Ból samoistny C A B neuron AUN DRG Efapsy alodynia, ból zależny od ukł. współczulnego
13 Ból neuropatyczny Trudny do opisania Pierwotnie zlokalizowany (jeden lub kilka dermatomów, nerw, splot) Występuje nagle (piekący, parzący, strzelający) Objawy współistniejące hyperstezje, mrowienia, drętwienia, alodynia, zaburzenia czucia powierzchownego Oporny (?) na działanie prostych anlgetyków i opioidów
14 European Journal of Pain 2001Pacjentka z guzem Pancoasta leczona przez lekarza GP w Belgii. Na przedniej i tylnej części ciała Nalepiono 34 plastry Durogesicu po 100 mcg. Po przyjęciu do szpitala leczona skutecznie wlewem z.o. (l.z.m. + opioid) European Journal of Pain 2001
15
16
17
18 Bóle przebijające w chorobie nowotworowejBóle incydentalne Bóle „end of dose failure” 3. Bóle samoistne napadowy charakter szybki czas narastania (kilka minut) krótki czas trwania (ok. 30 min) znaczne nasilenie
19 Ból totalny, wszechogarniającyCzynniki somatyczne: nowotwór patologia nowotworowa objawy wyniszczenia uboczne skutki leczenia Depresja: utrata pozycji społecznej utrata pozycji zawodowej utrata roli w rodzinie stałe zmęczenie i senność poczucie bezradności kalectwo Gniew: przeszkody biurokratyczne przyjaciele, którzy się odsunęli opóźnienia w diagnozie niekomunikatywni lekarze podenerwowanie niepowodzenia w leczeniu Ból totalny, wszechogarniający Lęk: przed bólem przed szpitalem i sposobem opieki domowej o losy rodziny przed śmiercią utratą godności osobistej utratą kontroli nad własnym ciałem
20 W Polsce z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji BÓL NOWOTWOROWY W Polsce z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji 400 tysięcy ludzi Badania w USA i Europie wykazały, że leczenia przeciwbólowego wymaga 51% chorych we wszystkich fazach nowotworu 82% chorych w terminalnej fazie nowotworu W Polsce leczenia przeciwbólowego wymaga prawdopodobnie minimum 200 tysięcy chorych
21 Strategia leczenia: Niezwykle trudno jest uświadomić lekarzom,że zalecenie leku przeciwbólowego “w razie bólu” choremu, który stale odczuwa ból jest nonsensem, który nie może być zrozumiany inaczej niż przyjmowanie leku tylko wtedy, kiedy ból staje się nie do wytrzymania. Strategia leczenia:
22 Strategia leczenia: leki należy podawać w stałych odstępach czasuwybór leku jest determinowany jego skutecznością dawka wstępna i następne ustalane indywidualnie preferowaną drogą podawania jest droga doustna należy zwalczać towarzyszącą bezsenność przeciwdziałanie objawom niepożądanym Strategia leczenia:
23 Zasady leczenia Leczenie bólu nowotworowego - odpowiedni lek- odpowiednia dawka - odpowienie odstępy między dawkami - odpowiedni czas leczenia
24 ko-anlgetyki (LPD, przeciwdrgawkowe, G-C-S) Silne leki opioidowe +/-3-stopniowa drabina analgetyczna WHO: NLPZ, paracetamol +/- ko-anlgetyki (LPD, przeciwdrgawkowe, G-C-S) I stopień Silne leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się III stopień Słabe leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się II stopień
25 NLPZ - dawki: Kwas acetylosalicylowy (Aspiryna)500 – 600 mg co 4 godziny Metamizol (Pyralgin) 500 – 1000 mg co 4 godziny Diclofenac (Majamil, Voltaren, Olfen) 100 mg co 12 godzin Ketoprofen (Ketonal, Profenid) 200 mg co 24 godziny
26 Paracetamol (Acenol, Panadol, Dafalgan)Mechanizm działania: nie w pełni wyjaśniony, działanie ośrodkowe Drogi podania: doustna, doodbytnicza, domięśniowa, dożylna (Pro-Efferalgan) Dawki: – 600 mg co 4 godziny, wykazuje efekt pułapowy Objawy niepożądane: hepatotoksyczny w dawkach powyżej 4g/24 godz. Paracetamol (Acenol, Panadol, Dafalgan)
27 NLPZ Paracetamol (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60 %)Wheatley, 1998 Paracetamol (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 50 %) Peduto, 1998
28 ko-anlgetyki (LPD, przeciwdrgawkowe, G-C-S) Silne leki opioidowe +/-3-stopniowa drabina analgetyczna WHO: NLPZ, paracetamol +/- ko-anlgetyki (LPD, przeciwdrgawkowe, G-C-S) I stopień Słabe leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się II stopień Silne leki opioidowe +/- III stopień
29 Możliwości modyfikowania nocycepcjiTRANSDUKCJA MODULACJA PERCEPCJA WZGÓZE DRG kora mózgowa wzgórze dożylnie doustnie doodbytniczo w nebulizacji w jontoforezie z.o. p.p. OPIOIDY „obwodowo”
30 Leczenie bólów nowotworowych:Morfina Buprenorfina Fentanyl Tramadol Kodeina Paracetamol Kwas acetylosalicylowy Diklofenak Ketoprofen Metamizol Ocena bólu Strategia leczenia Zapewnienie ciągłości leczenia
31 Analgezja „stare” opioidy Tramadol Senność Nudności Wymioty ZaparciaEuforia D.O.O. Sedacja Senność Nudności Wymioty Zaparcia Euforia D.O.O. Sedacja synergizm opioid mono- aminy opioid „stare” opioidy Tramadol
32 Tramadol Antagonista receptorów opioidowych; działa również nazstępujące drogi bólu poprzez zahamowanie zwrotnego wychwytywania NA i 5HT. Okres półtrwania wynosi 5 godzin, maksymalny efekt działania 60 – 90 min. Stosować co 4 g. Maksymalna dawka dobowa 600 mg (6 x 100 mg) Objawy niepożądane: wzmożone pocenie, nudności, wymioty, splątanie psychiczne
33 Preparaty morfiny: Roztwór Rp. Morphini hydrochlorici 500 mgAquae destillatae 500 ml mf. solutio ds. co 4 godz. 10 ml ( po ustaleniu dawki wstępnej) Tabletki o przedłużonym kontrolowanym uwalnianiu: Podaje się co 12 godzin, w dawce wynikającej z podzielenia na dwa zapotrzebowania dobowego. MST Continus, M-Eslon, Skenan, Doltard Vendal
34 Fentanyl podawany przezskórnie - 25, 50, 75, μg/godz co 3 doby Opioidy
35
36 Strong
37 Inne opioidy: Buprenorfina (Bunondol) - częściowy agonistareceptorów mu. Dostępna w postaci tabletek podjęzykowych 0,2 i 0,4 mg. Wykazuje efekt pułapowy. Działa długo, lecz jeżeli jest nieskuteczna to przejście na morfinę wymaga pewnego czasu, ponieważ receptory opioidowe są zablokowane przez buprenorfinę. PETYDYNA i PENTAZOCYNA NIE POWINNY BYĆ STOSOWANE W LECZENIU BÓLU NOWOTWOROWEGO
38 nudności wymioty skurcz zwieraczy Wielokierunkowe działania opioidów,głównie niepożądane nudności nadmierna sedacja zaparcia depresja oddechowa wymioty skurcz zwieraczy
39 Silny opioid Słaby opioid Prosty analgetyk
40 Za to, że nie stosowałeś prawidłowo drabiny WHO
41 Leki wspomagające (adjuwanty):Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, doksepina) Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, clonazepam) Środki znieczulenia miejscowego i ich pochodne (meksyletyna) Kortykosteroidy (dexametazon) Leki rozluźniające (tetrazepam) Leki wspomagające (adjuwanty): Leki przeciwlękowe i nasenne (diazepam, alprazolam, hydroksyzyna) Leki przeciwwymiotne (metoklopramid, chloropromazyna, haloperidol, Torecan, ondansetron) Przeczyszczające, rozkurczowe w zależności od wskazań
42 L.P.D. S.I.A tramadol Zstępujące mechanizmy kontroli bóluJądro szwu wielkiego- 5-HT, Jądra pokrywy - neurony NA S.I.A L.P.D. tramadol
43 Antynocyceptywne działanie leków przeciwdepresyjnychS.I.A Antynocyceptywne działanie leków przeciwdepresyjnych Aktywacja zstępującego układu antynocyceptywnego poprzez: hamowanie zwrotnego wychwytu NA i/lub 5-HT w strukturach tego układu. Potencjalizacja analgezji opioidowej Antagonistyczne działanie na NMDA
44 Amitryptylina, Imipramina, Doxepina Leki przeciwdrgawkoweDawka wstępna = 10 mg, dawka maksymalnie użyteczna 75 mg/24 godz. Leki przeciwdrgawkowe Stosowane w leczeniu bólów neuropatycznych. Hamują samoistne pobudzenia we włóknach nerwowych Karbamazepina (Amizepin, Tegretol), Dawka wstępna = 100 mg, dawka maksymalna = 1800 mg
45 blokery kompleksu NMDA20-40 mg p.o x /dobę blokery kompleksu NMDA Ketamina Dekstrometorfan 45 mg x 3 p.o. DRG A d C SP EAA NMDA Mg++ mGluR AMPA NK Ketamina dekstrometorfan MgSO4
46 Leczenie bólu nowotworowego KortykosteroidyWskazania: Ból neuropatyczny, Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, Rozsiany ból kostny Działanie: Przeciwzapalne Przeciwobrzękowe Przeciwwymiotne Poprawiają apetyt Poprawiają nastrój Najczęściej stosowany dexametazon Dawki 2 – 24mg/24 godz.
47 Leczenie bólu nowotworowego Bisfosfoniany i KalcytoninaBól kostny (przerzuty do kości) – czynniki chemiczne i mechaniczne Resorpcja osteoklastyczna Þ osteoporoza Þ złamania patologiczne Bisfosfoniany i kalcytonina łączą elementy leczenia przyczynowego i objawowego; zmniejszają resorpcje kości Bisfosfonian – klodronian (Bonefos) dawki 2 x 800 mg doustnie Pamidronian (Aredia) dożylnie Kalcytonina (Miacalcic) 100 j domięśniowo lub donosowo 1 x /24 godz.
48 Zastosowanie schematu WHO jest skuteczneW przypadkach, w których postępowanie wg schematu jest nieskuteczne należy skierować chorego do poradni leczenia bólu, gdzie jest możliwość zastosowania technik inwazyjnych: blokad, neuroliz, innych procedur specjalistycznych. Zastosowanie schematu WHO jest skuteczne u 80-85% chorych.
49 Blokada splotu trzewnego
50