1 Patología: IntroducciónPedro Rovetto, MD

2 Introducción Definiciones Historia Métodos

3 Definiciones Patología: estudio de las enfermedadesDisciplina central de los estudios de medicina: no centrada en lo normal ni centrada en el tratamiento Centrada en los mecanismos de la enfermedad

4 Patología De “pathos”: sufrimiento, enfermedad (p.e. en paté-tico, a-pático) Y “logos”: Verbo, discurso, razón Por lo tanto, discurso racional sobre el sufrimiento que llamamos enfermedad Similar pero distinto a nosología, de “nosos”: lesión o enfermedad (como en noso-comio) Similar pero distinta a nosografía de “nosos” y “graphos”: descripción, de enfermedades y lesiones

5 Clases de patología: Anatómica: usa hoy como instrumento básico el microscopio, estudia las enfermedades en características anormales de órganos (macroscópica) tejidos y células (microscópica), AP en inglés Clínica: usa hoy como instrumento básico el laboratorio clínico, estudia las enfermedades a través de las pruebas de laboratorio, CP en inglés Forense: investiga problemas médico-legales

6 Subespecialidades en PatologíaAP, CP ó AP/CP Patología forense Medicina de transfusión/transplante o inmunohematología Patología quirúrgica Hematopatología Nefropatología Neuropatología Patología experimental Educación en patología…Y muchas otras…

7 ¿Qué decimos cuando decimos que estudiamos la enfermedad?Podría ser: ¿qué es la enfermedad? Pero la enfermedad no es hoy un qué, una cosa, una entidad….es una construcción social (enfermo,médico,comunidad) y una decisión clínica Mas bien, ¿cómo la reconocemos, como hacemos esa decisión, ese diagnóstico?. La patología es una especialidad diagnóstica… con ciertos métodos e instrumentos (autopsia, microscopio, laboratorio clínico, etc.)

8 Sufrimiento, malestar, enfermedad (distress, illness, disease) vs felicidad, bienestar, salud

9 Historia del concepto de enfermedad (de la Patología)Patología premoderna, hasta el De motu cordis: prehistórica, primitiva, hipocrático-galénica, alejandrina, galénica tardía y renacentista Patología moderna: Sydenham (Especie morbosa), Morgagni (órganos), Bichat (tejidos), Bright (patología clínica), Virchow (patología anatómica microscópica) y microbiología (Pasteur, Koch et al.) Patología post-moderna: pragmática, asistemática, evidencial

10 Patología prehistóricaEn la prehistoria de la explicación de la enfermedad: La enfermedad como maldición, brujería, pecado u ofensa a los dioses, tabú roto o desarmonía macrocosmos-microcosmos Enfermedad = Mal. Todavía hoy muchos piensan así

11 Patología primitiva La enfermedad es observada en comparación de enfermos y sanos Deja de ser un caso individual La enfermedad es suciedad, impureza que se puede contagiar (“enfermedades externas”) La enfermedad es mala energía, desarmonía, desequilibrio (“enfermedades internas”) Todavía hoy muchos piensan así

12 Patología hipocrática-galénicaLa enfermedad es desequilibrio de humores (medicina humoralista) Concepto de historia natural (“física”) de las enfermedades (enfermedad como proceso secuencial con incubación,“crisis” y resolución) Posibilidad de pronóstico clínico

13 Medicina humoralista actualEl único humor clásico que nos queda es la sangre Muchas enfermedades son vistas como desequilibrios en la sangre (salud es homeostasis) Con el peligro de que el propósito de la medicina es mantener todo “equilibrado” en rangos “normales”, sobretodo en medicina “crítica” Importancia del pronóstico en la actualidad

14 Patología alejandrinaAutopsia alejandrina (“autos”, por mí mismo+ “opsis”, ver), 1er. Método patológico con el que aparece la lesión orgánica. Causas de su aparición y desaparición Herófilo: “Contra opiniones comunes”, vocación escéptica del patólogo. Anetiológico. Anatomía vs. patología anatómica Erasístrato: Nosografía de la cirrosis ( de “kirrós”, amarillo) hepática. Plétora, concepto fisiopatológico (edema, “encharcamiento”, shock, congestión pasiva crónica visceral)

15 Cirrosis

16 Patología galénica tardíaGaleno: vis medicatrix naturae El cuerpo es natural, en él hay factores neutros pero también factores anti-naturales, patológicos Natural: sano, anti-natural: enfermo Las nuevas enfermedades (Peste Negra, sífilis) resquebrajan la síntesis galénica Fernel, siglo XVI (De la parte natural de la medicina, Sobre la causa oculta de las cosas, Fisiología primer cap. de Medicina) la fisiología estudia lo natural, la patología lo anti-natural

17 Patología renacentistaPero, ¿no son las enfermedades respuestas naturales?. O en nuestra medicina:¿qué lo mata a uno la infección o la respuesta del cuerpo a ella? Factores patológicos en Paracelso: influencia astral, tóxicos en el ambiente, la fuerza medicinal de la naturaleza, la fuerza síquica del paciente, Dios. Todo esto a través de la sal, el azufre y el mercurio Iatroquímico como nosotros (patología biomolecular)

18 Patología barroca Cambio de paradigma y “descabello” de Galeno: Harvey, De motu cordis (1628) El círculo no se cierra hasta que Malpighi describe los capilares pulmonares en 1660 gracias al microscopio, 1er. instrumento técnico de la patología Pero no hay patología microscópica por dos siglos porque no se tiene el instrumento conceptual de la célula

19 Microscopio del Duque de Chaulnes, 175119

20 Corpúsculos de MalpighiOvillo de capilares arteriales en el extremo de túbulos uriníferos 20

21 “English Hippocrates”21

22 Patología barroca Límites de la anatomía, las enfermedades no se ven se deciden Thomas Sydenham ( ), empiricista como su discípulo Locke y anetiológico como los alejandrinos: “por lo que concierne a la esencia de la enfermedad, no me propongo definirla de manera patente…ni espero que se me pregunte qué es”. Concepto de “especie morbosa” No es el qué de la enfermedad sino el cómo y cuándo la diagnostico y la trato. “Methodus curandis febres” (El Método, 1666)

23 Patología en la IlustraciónLa enfermedad como especie linneana, ventajas y desventajas. Pero, ¿hay sistemas de enfermedades? (de Vesalio a Linneo) El “abuelo” de la patología moderna: Giovanni Battista Morgagni ( ). El “De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis” (1761) fija la vocación moderna de la patología encontrar la “sede” (órgano, tejido, célula o molécula) de la enfermedad y su “causa” (proceso, factores de riesgo, asociaciones)

24 Mesa de Morgagni en Bologna

25 Morgagni Anatomicorum totius Europae princeps, “su Majestad Anatómica”Virchow, que es el Padre de la patología, creía que Morgani lo era (¿abuelo?) Preside la estudiantil Accademia degli Inquieti Adversaria Anatomica (1706), De sedibus (1761) 25

26 De sedibus 700 autopsias (mitad de Valsalva)Casos de enfermedades de cabeza, tórax, abdomen y condiciones quirúrgicas Más 70 cartas a colegas Historia clínica de pacientes: entender y hacer razonable el cadáver, su muerte. La enfermedad no se encuentra, se explica (en el caso de Morgagni con bastante eclecticismo) 26

27 Casos de Morgagni Cardenal Sanvito: faz rubicunda, vómito y vértigo de varias semanas, muere de hemorragia intracraneana (¿HTA?) Valerio Zani: debilidad crónica de un lado, muere con parálisis completa de ese lado (¿aneurisma?) 27

28 Otros casos Disección de oveja con filtración de LCR a través del hueso etmoides (médico interesado en patología animal) Hombre de 70 años, sexualmente activo con esposa joven, temblores e intoxicación por mercurio Sacerdote con enfermedad de aorta ascendente, como superficie de tronco de árbol (sífilis) Limitaciones: no autopsias de TBC; ni coagulación in vivo. 28

29 Aortitis sifilítica en NEJM, 1949

30 Aortitis sifilítica

31 Bichat Discípulo de Phillipe Pinel, “sensualista”: padre de la Psiquiatría (entender al enfermo mental, y clasificarlo), “Nosografía” de Pinel (1789) con 5 enfermedades elementales: fiebre, inflamación, hemorragia, neuritis, lesión orgánica Bichat estudia medicina (1793) durante el Terror de Robespierre et al 600 autopsias en un invierno, 6 o 7 por día Muere de TBC (o caída) 31

32 Ideas de Bichat 21 tejidos (tissus, en francés): 7 generales (nervios, arterias, venas, tejidos absorbentes, tejidos exhalantes, etc.) y 14 especiales (músculo esquelético, músculo involuntario, cartílago, mucosas, serosas, etc.) Frases: “La vida es la suma de las funciones que se oponen a la muerte” “¡Abrid un cadáver y se os hará la luz!” “Cuando se ve en la oscuridad, cada cual ve a su manera” (desconfiando del microscopio) 32

33 Giovanni Battista Morgagni, Marie Francois Xavier Bichat33

34 Patología en el RomanticismoSiglo XIX: el “hombre” de la Ilustración se convierte en ciudadano de repúblicas liberales, las especies químicas en átomos de Dalton, los tejidos de Bichat en células de Virchow, los cuadros clínicos semiológicos de la Escuela de París en pruebas de laboratorio clínico y biopsias microscópicas El microscopio mejora mucho técnicamente pero son más importantes los conceptos de célula y los conceptos bioquímicos y fisiológicos. Vamos a concentrarnos en Bright (“padre” de la CP) y Virchow ( “padre” de la AP)

35 XVIII: Siglo de las lucesExploración racional de la naturaleza: von Linné, Jenner, Lind, Mutis y la Expedición Botánica,etc. William Withering (Account of the Foxglove, 1785): paciente tratado con digitalis “quien orina en gran cantidad, gradualmente respira mejor, disminuye su ascitis y en diez días comienza a comer con buen apetito”.

36 Siglo XIX: Terapia de la hidropesíaDigitálicos, 1er. Tratamiento eficaz contra hidropesía. En el siglo XIX se demuestra que la sangría es inútil con “la méthode numérique” de Pierre Louis. Fármacos útiles a finales de siglo: digitálicos, morfina, mercuriales, nitrato de amilo, quinina, colchicina y aspirina (1896). Pero hay hidropesías para las cuales los digitálicos no son útiles.

37 Bright, “padre” de la Patología clínica

38 Richard Bright ( ) Educado en Edimburgo como Addison, Hodgkin (“tres de Guy´s”), los Bell, Arthur Conan Doyle y otros: médicos que pensaban “out of the box” Correlación Clínico Patológica de Bright: hidropesías con corazón grande mejoran con digitálicos, hidropesías con riñones pequeños o diferentes no mejoran con digitálicos (“Reports of Medical Cases selected with…Reference to Morbid Anatomy”, 1827)

39 Riñones de Bright en hidropesíaPequeños, duros, nodulares (propiamente Enf. De Bright, hoy g/nefritis crónica o IRC) Grandes, pálidos, edematosos (¿sx. Nefrótico?) Manchados, veteados, “flea bitten” (¿IRA, necrosis tubular aguda, g/nefritis aguda?) Sea lo que sea: hidropesías de origen renal

40 Genialidad de Bright Descubrimiento: calentar la orina deja un residuo blanco opaco, orina turbia (albúmina) Dx. pasa de la mesa de Morgagni a la cama del paciente 1a. prueba, rápidamente popularizada, de patología clínica: Lancet recomienda a los médicos llevar en maletín estetoscopio y cucharita con mechero portátil

41 Albuminuria, 1a. prueba de laboratorio clínico

42 Teophilus en “De urinis”, sTeophilus en “De urinis”, s.VII dC: la orina revela cosas oscuras del paciente

43 Laboratorio y estudios clínicosAurora de la investigación clínica: Bright abre dos salas para enfermos renales en Guy´s Hospital y un gabinete anexo para pruebas clínicas. Glucosuria, Von Fehling (1848) Urianálisis de Alfred Becquerel ( ) mide agua, urea, ácido úrico, ácido láctico, albúmina y sales inorgánicas en orina de 24 horas.

44 Virchow (1821-1902) “padre” de laPatología anatómica

45 “Die cellularpathologie”, 1858

46 Rudolf Luwdig Carl Virchow (1821-1902)Pomerania, familia pobre, estudia medicina becado Discípulo de Johannes Müller, fisiólogo Jefe de autopsias de La Charité, Berlín, 1846 Funda Virchows Archiv, 1847 Epidemia de tifo en Silesia, 1847 1848: Manifiesto comunista “un fantasma recorre Europa…”, expulsado de Berlín.

47 Virchow Profesor de patología anatómica en Wurzburgo, Baviera, “Die cellularpathologie”, la Patología celular (1858): omnis cellula e cellula, las enfermedades se basan en la célula enferma 1860: fundador del Partido Progresista, parlamentario en la oposición liberal de izquierda a Bismarck hasta consolidación del Imperio Alemán, II Reich (1871)

48 Virchow Excavación de Troya con Schliemann (1870) en 1879Luego estudios antropológicos que demuestran la no existencia de una “raza germánica” (vs. Hitler, III Reich) Resumen: Patólogo, luego Político y por último, Antropólogo. Larga vida que resume el siglo XIX y maestro de generaciones “La política no es sino medicina en grandes dimensiones” y muchas otras frases y términos médicos: el patólogo como ideólogo, “nomenclator”

49 Patología post-virchowianaPost- positivista, post-moderna, ecléctica: Patología molecular (anemia SS) Patología celular (cánceres, neoplasias) Patología tisular (aterosclerosis) Patología orgánica (neumonías) Patología multisistémica (diabetes) O sea: patología asistemática (no ideológica) pragmática (útil) y evidencial

50 Métodos Autopsia: Académica (total), Parcial (orgánica), Forense o Legal Biopsia: Excisional (toda la lesión, márgenes), Incisional (muestra de la lesión) Congelación (intraoperatoria) Fijación (formol al 10%, glutaraldehido, alcohol) Inclusión (parafina, resinas) Coloración (HE, PAS, Gomori, Tricrómico, etc) Citología: exfoliativa, aspiración, “ imprint”. Fijación con alcohol

51 Uso del Laboratorio ClínicoHistoria clínica, datos del paciente y Características de la prueba: Exactitud (cercanía a valor real) Precisión (no dispersión de resultados) Sensibilidad (% de enfermos con test+) Especificidad (% de no enfermos con test-) Estas son características intrínsecas, no dependen de la prevalencia de la enfermedad

52 Extrínsecas VPP (% de pacientes+ que están enfermos)VPN (% de pacientes- que no están enfermos) Estas son características extrínsecas que dependen de la prevalencia de la enfermedad “ Screening” : prueba fácil, de bajo costo o Diagnóstico: por exclusión, descarte, “rule out” (VPN) para confirmación, “ rule in” (VPP)

53 Caso y problema Mujer de 40 años con artralgias, fiebre, mialgias, hematuria e HTA. La presencia de estos cinco criterios tiene una sensibilidad del 63% y una especificidad del 99% para diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico. LES en mujeres años tiene una prevalencia de 140/100,000 (0.14%). Calcule el VPP de la presencia de estos cinco síntomas y signos.

54 MÉDICO GENERAL Enfermos Sanos Prueba + 88 998 (8 %) Prueba - 52 98,862140 99,862 100,000

55 Sigue el problema Un reumatólogo (ó “remitólogo”) dice que en sus pacientes el VPP de estos cinco criterios juntos es del 90%. ¿Cuál es la prevalencia de LES en los pacientes del reumatólogo?

56 Si el VPP es del 90%, de 1,000 pacientes con los cinco criterios presentes (+) 900 serán enfermos con LES. Estos 900 positivos enfermos serán el 63% del total de enfermos (63% de sensibilidad). Este total de enfermos (100%) es 1,428 Los 100 positivos sanos corresponden al 1% de los sanos (99% de especificidad). El total de sanos es 10,000 La prevalencia de LES en este grupo de pacientes es 1,428/ 10,000: 14%

57 REUMATÓLOGO Enfermos Sanos Test + 900 (63%) 100 (1%) 90% Test - (37%)(99%) 1,428 10,000 Prev: 14%

58 Utilidad doble curvas ROC

59 Lo Normal (“Gauss Ghost”, Gambino)Gaussiano (curva) Promedio Habitual o Común (mediana) Óptimo (recomendado) Inocuo Convencional (expertos) Ideal Por lo tanto, como “normal” significa tantas cosas, en medicina el término debe ser evitado y debemos informar el valor numérico de prueba

60 VARIABILIDAD Biológica (interindividual, intraindividual)Pre-analítica (tipo de muestra, forma de tomarla, condiciones fisicoquímicas, etc.) Analítica (¡ no hay aparato o prueba perfectos!, inexactitud, imprecisión) Post-analítica (¡ la información se deforma, degenera o pierde!) Control de calidad, Aseguramiento de la calidad

61 Epílogo y notas finalesNB.: Etiología > Patogenia >> Clínica porque la enfermedad es una decisión clínica a la que se llega por varios métodos (laboratorio clínico, autopsia, biopsia, citología, etc.)

62 Medicina: oficio de decisiones“El zorro sabe muchas cosas, el erizo sabe una sola cosa grande” Frase atribuida a Arquíloco, poeta griego antiguo, siglo VII aC Recogida por Erasmo de Rotterdam en sus Adagios, siglo XVI de nuestra era: Multa novit vulpes, verum echinus unun magnun Ensayo de Isaías Berlín, 1953

63 Una sola cosa sé: las enfermedades no son cosas, son decisiones; la buena medicina consiste en decidir correctamente (Rovetto, circa 2000 de nuestra era)