1 Patologías Médico- Quirúrgicas Keomara Castillo Morelli López Enfermeras

2 Patologías a abordar  Apendicitis aguda  Colelitiasis  Colecistitis aguda  Pancreatitis aguda  Hernias  Quemaduras  Fracturas  TEC

3 Apendicitis aguda

4  Inflamación aguda del apéndice cecal, se produce por la obstrucción lumen apendicular generando una proliferación bacteriana que hacen que el mismo se vaya llenando de líquido purulento.  Mayor frecuencia entre las personas de 15-25 años de edad.  No existe agente etiológico conocido

5 Fisiopatología  El apéndice se inflama y se torna edematoso por acodamiento u oclusión por algún fecalito (fragmento duro de heces), tumor o cuerpo extraño. El proceso inflamatorio aumenta la presión intraluminal y se inicia un dolor cada vez mas intenso en la mitad superior del abdomen, que en cuestión de horas se localiza en el cuadrante inferior derecho, cuando el apéndice se inflama se llena de pus.

6 Manifestaciones clínicas  Dolor, se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor, un síntoma a favor de este diagnóstico.  1. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carácter sordo y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas orienta al diagnóstico de apendicitis aguda.  2. Dolor focal: es en la fosa ilíaca derecha con mayor o menor intensidad. Al comienzo el dolor es de tipo cólico, pero se hace constante en la mayoría de los casos.

7 Manifestaciones clínicas  Vómitos  Fiebre

8 Diagnóstico  Explorando el abdomen para comprobar su dureza y tensión.  Tacto rectal mediante lo que puede palpar la distensión del apéndice.  Aumento de la diferencia de temperaturas rectal con respecto a la axilar (superior a 1ºC)  Aumento de células blancas de la sangre.

9 Tratamiento  Apendicetomía: es la extracción del apéndice cecal que se encuentra en el ciego (región del intestino) y que esta inflamado o infectado.  Puede realizarse por medio de técnica abierta o por técnica laparoscópica.  Consiste en hacer, una incisión en la fosa ilíaca derecha y extraer el apéndice.  Posteriormente se hace el cierre por planos desde la profundidad hasta la superficie

10 Manejo de Enfermería  Alivio del dolor  Mantener equilibrio hidroelectrolítico  Reducir ansiedad  Controlar y disminuir infección

11 Cuidados postoperatorio  Control de signos vitales  Evaluar dolor / control de analgesia  Evaluar Reacciones a la medicación.  Observar herida operatoria  Instalación SNG para disminuir distención abdominal  Valorar RHA  Evaluar eliminación de orina y deposiciones.

12 Cuidados postoperatorio  Prevenir aumento de la presión intraabdominal. (tos, deambulación)  Gestionar evaluación por NT, para adecuada ingesta calórica.  Evaluar tolerancia a la alimentación solida al alta

13 Complicaciones  Abdomen distendido - duro  RHA: ausentes  No eliminación de gases por recto  Deposiciones negativas  Vómitos frecuentes

14 Colelitiasis y colecistitis aguda

15 Colelitiasis  Comúnmente conocida como cálculos biliares o litiasis biliar, se refiere a la formación de cálculos en las vías biliares, sobre todo en la vesícula biliar.

16 Colelitiasis  Hay dos clases principales de cálculos biliares:  Los de colesterol: compuestos en su mayor parte por esa sustancia.  Los pigmentarios : constituidos en su mayor parte por sales cálcicas de pigmentos biliares y otros compuestos.

17 Colecistitis aguda  Es la inflamación aguda de la pared de la vesícula biliar que se manifiesta con dolor abdominal, fiebre y, en general, semiología inflamatoria evidente en el hipocondrio derecho.  El proceso de inflamación y necrosis compromete habitualmente todo el espesor de la pared, alcanzando hasta la serosa, en cuya superficie se produce un exudado rico en fibrina que aglutina a los órganos vecinos en torno de la vesícula enferma (plastrón vesicular).

18 Fisiopatología  Dos tipos principales de cálculos:  Los pigmentados  Los formados por colesterol

19 Fisiopatología  Cálculos pigmentados: Su formación se produce cuando los pigmentos no conjugados en la bilis precipitan para dar lugar a los cálculos.

20 Fisiopatología  Cálculos de colesterol:  Son los más frecuentes.  El colesterol normal de la bilis es insoluble al agua. Su solubilidad depende del contenido de ácidos biliares y fosfolípidos.  En pacientes predispuestos, disminuye la síntesis de ácidos biliares y aumenta la de colesterol en el hígado, de modo que la bilis sobresaturada de colesterol se precipita y forma los cálculos.  La bilis saturada + formación de cálculos, produce cambios inflamatorios en la vesícula.

21 Manifestaciones clínicas  Diarrea  Distención abdominal  Dolor vago en cuadrante superior derecho.  Ictericia (por obstrucción del colédoco, no se transporte hacia el duodeno, pasa a la sangre)  Cambios en la coloración de la orina: por excreción de pigmentos biliares= color oscuro.  Cambios en la coloración de las heces: No se pigmentan, se tornar grisáceas.

22 Diagnóstico  Manifestaciones clínicas  Exámenes de laboratorio: Leucocitos, bilirrubina  Eco tomografía abdominal: Constituye el mejor método para explorar la vesícula biliar, es muy sensible y específico para diagnosticar cálculos vesiculares, no es invasiva y sólo requiere que el pacientes esté en ayunas por 6 horas, proporciona además información del grosor de la vesícula, el calibre de las vías biliares, características del parénquima hepático.

23 Tratamiento  Colecistectomía  Abierta : es la forma clásica o tradicional, en que la cavidad abdominal se abre por una incisión de unos 10- 15 cm en su parte alta.  Laparoscópica: consiste en que por pequeñas incisiones de 10 y 5 mm, se introduce una óptica al abdomen el cirujano observa el procedimiento quirúrgico mediante un monitor de televisión; es un procedimiento quirúrgico de “invasión mínima”, tiene una recuperación muy rápida, un postoperatorio muy confortable, con mínimo dolor, y una corta hospitalización, de 1-2 días, y un rápido reintegro laboral.

24 Tratamiento  No quirúrgico  Antibióticos para combatir la infección  Dieta baja en grasa (cuando se puede tolerar la comida).  Analgésicos

25 Manejo de enfermería  Alivio del dolor  Ausencia de complicaciones respiratorias, piel intacta y drenaje biliar normal  Proporcionar alimentación de acuerdo a las necesidades  Vigilancia y tratamiento de complicaciones

26 Cuidados postoperatorios  CSV  Posición fowler  Evaluación de dolor  Administración de hidratación parenteral  Sondeo nasogástrico, para disminuir distensión abdominal  Evaluación de herida operatoria  Post 24 hrs: Inicio de alimentación enteral, consumo de líquidos, dieta blanda se inicia después de la valoración de RHA +.

27 Pancreatitis aguda

28  La pancreatitis aguda es una grave enfermedad inflamatoria, de carácter no bacteriano que resulta de la autodigestión del páncreas por las enzimas que secreta el propio órgano.

29 Fisiopatología  La mayoría ocurre por colelitiasis, los cálculos entran al colédoco y se alojan en la ampolla de bater, lo que produce obstrucción del flujo pancreático o causan el reflujo de bilis del colédoco hacia el conducto pancreático.  Lo que activa enzimas del páncreas en el interior de la glándula.  La activación de las enzimas puede causar vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, necrosis, erosión y hemorragias.

30 Manifestaciones clínicas  Dolor abdominal intenso de aparición aguda de 24-48hrs  Distensión abdominal  Disminución de movimientos peristálticos  Vómitos y náuseas  Fiebre  Ictericia  Compromiso de conciencia y agitación

31 Diagnóstico  Valoración clínica  Exámenes de laboratorio: Enzimas pancreáticas elevadas (amilasa y lipasa), Bilirrubina aumentada, Leucocitos alterados.  Exámenes de orina: aumentan la amilasa, glucosuria transitoria  Hiperglicemia  TAC: aumento del tamaño del páncreas

32 Tratamiento  Régimen cero  Sonda nasogástrica: disminuir distensión abdominal, extraer acido clorhídrico para no estimular duodeno.  Farmacoterapia: Antagonista de histamina ( disminuye la actividad pancreática), Ranitidina (disminuye la secreción de ácido clorhídrico). Analgesia (evitar morfina: produce espasmo del esfínter de Oddi)  Fluidoterapia

33 Tratamiento  Tto Quirúrgico:  Se extirpa o se desbrida la zona necrótica del páncreas,  En la fase aguda se han empleado tres tecnicas:  Necrosectomía con drenaje,  Necrosectomia con lavado  Drenaje abierto con packing

34 Manejo de enfermería  Alivio del dolor e incomodidad  Mejoramiento del estado nutricional  Conservación de la integridad de la piel  Ausencia de complicaciones

35 Cuidados de enfermería  Control de signos vitales.  Posición semifowler para disminuir la presión del diafragma por la distensión abdominal.  Mantener régimen 0 hasta el cese de los síntomas y evaluación por medico y nutricionista  Cuidados de SNG, VVP  Cuidado de drenajes si requiere  Administración de medicamento e HP  Valorar estado de la piel.

36 Hernias

37 Hernia  Una hernia es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal (peritoneo). El saco sobresale a través de un agujero o área débil en la fascia, la capa fuerte de la pared abdominal que rodea el músculo.

38 Tipos de hernias  Hernia Umbilical  Hernia Inguinal Indirecta  Hernia Inguinal Directa  Hernia Femoral

39 Tipos de hernias  Hernia umbilical Se observa en los niños y adultos de ambos sexos, en el anillo umbilical que rodea el ombligo. Puede ser causada por un defecto congénito o bien puede producirse con el tiempo, debido a la obesidad, la tos excesiva o el embarazo.

40 Tipos de hernias  Hernia inguinal indirecta Más frecuente en los varones y se produce cuando un asa intestinal o grasa hace presión contra el canal inguinal (o a través del mismo), en la región inguinal. Esta zona puede presentar un defecto congénito, lo que permite que aparezcan hernias con el tiempo.

41 Tipos de hernias  Hernia inguinal directa Se produce en la zona final del músculo, al lado de la abertura del canal inguinal, en la región inguinal. Habitualmente, se presentan en hombres mayores de 40 años y pueden producirse a causa del envejecimiento o de lesiones.

42 Tipos de hernias  Hernia femoral Más frecuente en las mujeres, y aparece como consecuencia de una debilidad de la zona del canal femoral de la ingle.

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45 Manifestaciones clínicas  Tienen un crecimiento lento hasta que ya se vuelven irreducibles o se deforman.  Si son sintomáticas estas aumentan al pasar el día y disminuyen al final de este.  Dolor aumenta con la posición de bipedestación, con la marcha y esfuerzos.  Síntomas dependen del contenido del saco y de presión que se ejerce sobre los tejidos vecinos

46 Diagnóstico  Valoración clínica  Ecografía

47 Tratamiento  La cirugía es el único tratamiento con el que se puede reparar una hernia de manera permanente.  La cirugía puede tener más riesgo para pacientes con problemas de salud graves.  Si la hernia es pequeña y no está provocando síntomas, el cirujano posiblemente sólo tenga que vigilarla para asegurarse de que no esté creciendo o causando problemas.

48 Tratamiento La cirugía por lo regular se emplea para hernias que:  Aumenten su tamaño  Sean dolorosas  No se puedan reducir sin cirugía  Puedan comprometer un pedazo de intestino atrapado

49 Tratamiento  Algunas veces, se necesita cirugía de emergencia. El saco que contiene el intestino u otro tejido puede resultar atascado en el agujero en la pared abdominal. Si éste no puede reintroducirse a través del agujero, esto puede llevar a que se presente estrangulamiento de un asa del intestino. Sin tratamiento, esta porción del intestino muere debido a que pierde su riego sanguíneo.  En la actualidad, las hernias se pueden reparar por medio de una cirugía abierta o con el uso de un laparoscopio. Las ventajas de usar una cámara comprenden incisiones quirúrgicas pequeñas, recuperación más rápida y menos dolor después del procedimiento.

50 Manejo de enfermería  Manejo y Alivio del dolor  Ausencia de complicaciones respiratorias, piel intacta.  Proporcionar alimentación de acuerdo a las necesidades  Vigilancia y tratamiento de complicaciones

51 Cuidados postoperatorios  Control de signos vitales  Valorar reacción a medicamentos  Control de analgesia/ valorar dolor  Prevenir distención abdominal  Valorar herida quirúrgica  Valorar estado de apósito  Evitar aumentos de la presión abdominal  Uso correcto de fajas

52 Quemaduras

53 La quemadura se define como la lesión de tejido vivo que compromete desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.  Se puede generar por agentes:  Físicos  Químicos  biológicos

54 Criterios diagnósticos  Extensión  Profundidad  Localización  Edad  Gravedad

55 Extensión

56 Profundidad

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58 Localización  Cara  Cuello  Manos  Pies  Pliegues articulares  Zona genital  Mamas  Axila

59 Edad  65 años

60 Gravedad

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62 En las categorías graves y superior deben incluirse además todos los pacientes con:  Edad >65 años y 10% o mas de quemadura AB o B  Quemaduras respiratorias  Quemaduras de alta tensión  Politraumatismo  Quemado con patologías graves asociadas  Quemaduras profundas complejas de cabeza, manos, pies o región perineal

63 Fisiopatología Nivel local  Zona de coagulación  Zona de estasis  Zona de hiperemia

64 Fisiopatología Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)  Alteraciones hematológicas  Alteraciones renales  Alteraciones respiratorias  Alteraciones endocrino-metabólicas  Alteraciones gastrointestinales  Alteraciones inmunológica

65 Injuria inhalatoria  La injuria inhalatoria aumenta significativamente la mortalidad en pacientes quemados.  La injuria puede ser causada por lesión térmica (vía aérea superior) o por irritación química causada por el humo.

66 Diagnóstico  La historia clínica debe ser meticulosa. Se debe indagar si el accidente ocurrió en sitio cerrado, los materiales involucrados en el incendio y la existencia de compromiso de conciencia.  Al examen físico pueden encontrarse quemaduras faciales, vibrisas quemadas, lesiones de mucosa orafaríngea, esputo carbonáceo, estridor, ronquera. La hipoxia, crepitaciones y sibilancias a veces están presentes en los casos más severos.

67 Tratamiento  Reposición de fluidos  Manejo de Vía aérea  Analgesia y sedación  Aseo quirúrgico/ curaciones

68 Manejo de enfermería  Mantener equilibrio hidroelectrolítico  Mantener vía aérea permeable  Alivio del dolor  Promover la cicatrización de la piel dañada  Mantener una termorregulación

69 Cuidados postoperatorios  CSV  Posición semifowler - fowler  Toma de exámenes  Administración de hidratación parenteral  Administrar oxígeno según requerimiento e indicación médica  Administración de analgesia para el manejo de dolor basal y dolor asociado a procedimientos  Control de diuresis horaria  Gestionar pabellón para posteriores aseos quirúrgicos  Iniciar NE precoz o NP  Gestionar IC con Kinesiólogo para KNT motora y respiratoria

70 Fracturas

71 Fractura  La fractura es la rotura parcial o incompleta de la continuidad de la estructura ósea, y se clasifica según tipo y magnitud.  La fractura es la consecuencia de someter un hueso a una fuerza mayor a la que puede sostener, pueden ser causadas por golpes directos, aplastamientos, etc.  Cuando hay pérdida de la continuidad del tejido óseo, existe complicaciones en las estructuras adyacentes, lo que resulta en edema de los tejidos blandos, hemorragia de los músculos y articulaciones, luxación articular, rotura de tendones, lesiones de nervios, etc.

72 Anatomía del hueso Es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media DIAFESIS Son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulación. EPIFISIS Son unas pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se encuentra el cartílago de crecimiento de los niños METAFISIS

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74 Mecanismo de producción de la lesión La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo. TRAUMATISMO DIRECTO La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las manos. TRAUMATISMO INDIRECTO

75 Clasificación de fracturas CERRADAS: es el tipo de fractura en la que el hueso pierde su continuidad pero no traspasa la barrera de la piel, por lo que se encuentra indemne. EXPUESTAS: corresponde al tipo de fractura en la que además de perder la continuidad ósea, se pierde la continuidad de la piel, por lo que esta también se lesiona.

76 Clasificación de fractura expuesta < 1cm Baja energía GRADO I Hasta 5 cm Mediana energía GRADO II Gran dimensión Gran energía GRADO III

77 Clasificación según trazo de fractura La línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. TRANSVERSALES La línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. OBLICUAS La línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. LONGITUDINALES Existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular. EN ALA DE MARIPOSA Hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos óseos. CONMINUTA

78 Tipo de fracturas

79 Manifestaciones clínicas Dolor Deformidad Impotencia funcional o movilidad anormal Equimosis Crepitación

80 Tratamiento FERULAS YESO TRACCIONES DE PARTES BLANDAS O ESQUELETICAS CONSERVADOR ( ORTOPEDICO) REDUCCIONES CERRADAS AGUJAS PERCUTANEAS CON /SIN YESO SEMICRUENTO (INTERMEDIO) AGUJAS TORNILLOS CLAVOS FIJADORES EXTERNOS PLACAS PROTESIS QUIRURGICO (OSTEOSINTESIS)

81 Tratamiento de fractura expuesta ASEO QUIRURGICOANTIBIOTERATIAESTABILIZACION OSEA QUIRURGICA (tutores)

82 Cuidados de enfermería paciente con yeso  Observar movilidad de los ortejos  Comprobar sensibilidad  Observar buena perfusión distal  Observar edema  Descartar presencia de sd. compartimental  Comprobar que el yeso no este muy apretado (aprox 1 dedo dando la circunferencia)  Prevenir ulceras por presión (acolchar sitios de roce)  Observar si existe algún sangramiento en caso de que se realizo una reducción quirúrgica y posterior yeso  Colocar extremidad en alto para prevenir edema distal  Evaluar dolor

83 Aseo quirúrgico Es el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los agentes contaminantes que pueden actuar como fuente de infección, preservar la presencia de tejido de granulación y favorecer la formación del mismo. Indicaciones:  Paciente con quemaduras  Catéteres Venosos Centrales.  Anestesia Regionales  Catéteres Venosos Periféricos  Inyecciones IM, SC, IV

84 Aseo quirúrgico  Lavado de la zona operatoria se realizará en el pabellón antes de la aplicación del antiséptico. El lavado de la zona operatoria es de responsabilidad de Pabellón.  El lavado de la zona operatoria debe realizarse de acuerdo al antiséptico que se usará en la pincelación de la piel. Povidona espumante ó jabón de clorhexidina. No deben mezclarse los antisépticos

85 Aseo quirúrgico Selección de los antisépticos:  Deben ser de amplio espectro.  Acción rápida, efecto en el menor tiempo posible.  Acción residual, que prolongue su efecto por varias horas después de aplicado.  Seleccionadas de acuerdo a localización de la incisión (cara, oído) y condiciones de la piel y necesidades del paciente.

86 Cuidados post aseo quirúrgico  Valorar estado de apósitos post aseo quirúrgico. (exudado en cantidad y calidad)  Valorar efectividad de analgesia/ valoración de dolor.  Gestionar pabellón para próx aseo quirúrgico si requiere, si no requiere, programar curación 72 hrs. post aseo quirúrgico o SIM.

87 Traumatismo encéfalo craneano

88 TEC  Es el intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional de la bóveda craneana  Se consigna como alteración del contenido encefálico, compromiso de conciencia, amnesia postraumática, alteración del examen neurológico o evidencia de lesión imageneologica

89 Contusión de cráneo  Corresponde al impacto mecánico sobre la bóveda craneana que no produce alteración del contenido encefálico y puede asociarse a dolor local

90 Clasificación  Cerrado: corresponde al impacto que no genera comunicación del contenido encefálico con el medio exterior, por lo que no provoca rotura de las meninges.  Abierto: corresponde al impacto que genera comunicación del contenido encefálico con el medio exterior, provocando rotura de las meninges.

91 Clasificación  Leve: 14 -15 ptos  Moderada: 9 – 13 ptos  Severo: 3 – 8 ptos

92 Fisiopatología Existe daño:  Primario:  Secundario

93 Tratamiento quirúrgico  Hematoma extradural  Hematoma subdural agudo  Lesiones focales supratentoriales  Lesiones de fosa posterior  hundimiento de cráneo  Heridas penetrantes

94 Manejo de enfermería  Conservar vía aérea permeable  Promover ppc adecuada  Mantener equilibrio hidroelectrolítico  Promover estado nutricional adecuado  Prevención de lesiones  Conservar temperatura corporal  Promover proceso de rehabilitación y ausencia de complicaciones

95 Cuidados de enfermería  Control de signos vitales  Medidas generales  Neuromonitoreo  Evaluar signos precoces de aumento de PIC  Evaluar signos de alarma  Gestionar imageneologia correspondiente (TAC)  Gestionar interconsulta con equipo

96 Patologías Médico- Quirúrgicas Keomara Castillo Morelli López Enfermeras