1 Patomechanizmy powstawania Obrzęków
2 Definicja: Obrzmienie tkanek na skutek patologicznego nagromadzenia płynu w przestrzeni śródmiąższowej
3 Definicja (2) Obrzęki są klinicznym obrazem zwiększenia przestrzeni wodnej pozakomórkowej
4 Dlaczego są takie ważne?
5 Widoczne na „pierwszy rzut oka” w badaniu klinicznymCzęsto świadczą o poważnych zaburzeniach funkcjonowania organizmu
6 Jak powstają obrzęki?
7 Dwa mechanizmy: Niewydolność wydalnicza nerek w stosunku do sodu i wody (przewodnienie) Zaburzenie na poziomie naczyń włosowatych powodujące ucieczkę wody i elektrolitów z łożyska naczyniowego do przestrzeni śródmiąższowej.
8 Przestrzenie wodne w organiźmie
9 Przestrzenie wodne w organiźmiePrzestrzeń wewnątrzkomórkowa
10 Przestrzenie wodne w organiźmiePrzestrzeń wewnątrzkomórkowa Przestrzeń zewnątrzkomórkowa
11 Przestrzenie wodne w organiźmiePrzestrzeń wewnątrzkomórkowa Przestrzeń zewnątrzkomórkowa Przestrzeń wewnątrznaczyniowa Przestrzeń zewnatrznaczyniowa (śródmiąższowa)
12 Przestrzenie wodne w organiźmiePrzestrzeń wewnątrzkomórkowa Przestrzeń zewnątrzkomórkowa Przestrzeń wewnątrznaczyniowa Przestrzeń zewnatrznaczyniowa (śródmiąższowa) Przestrzeń transcelularna (tzw. „trzecia’)
13 Wymiana płynów Między przestrzeniami wodnymi odbywa się ciągła wymiana wody i rozpuszczalnych w niej substancji organicznych i nieorganicznych.
14 Jak krąży płyn? Powiązanie sodu i wodySód jako główny kation przestrzeni zewnątrzkomórkowej „pociąga” za sobą wodę.
15 Jak krąży płyn? Ciśnienie hydrostatyczne Ciśnienie osmotyczneCiśnienie onkotyczne (koloidoosmotyczne) Przepuszczalność naczyń Drenaż limfatyczny
16 Powstawanie obrzęków będzie więc wynikiem:Wzrost ciśnienia hydrostatycznego (zastój żylny) Zmniejszenie ciśnienia onkotycznego osocza (hipoproteinemia) Wzmożona przepuszczalność naczyń Utrudniony odpływ limfy
17 Obrzęki = zmniejszenie efektywnej objętości krwi tętniczejPobudzenie baroreceptorów (aorta, zatoka tętnicy szyjnej) i receptorów objętościowych (serce, płuca, nerki) Uruchamiane są mechanizmy adaptacyjne
18 Mechanizmy adaptacyjneAktywacja układu RAA Sekrecja wazopresyny (ADH) Redukcja wydzielania przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP) Pobudzenie układu współczulnego
19 Mechanizmy adaptacyjne Błędne kołoProwadzą do zatrzymania sodu i wody w nerkach. Zwiększenie objętości krwi zwłaszcza w obszarze żylnym. Wzrost ciśnienia hydrostatycznego Nasilenie ucieczki płynu z łożyska naczyniowego Zwiększenie obrzęków
20 Podział kliniczny obrzękówObrzęki miejscowe Obrzęki uogólnione
21 Obrzęki miejscowe Pochodzenia żylnego Zatkanie = zakrzepicaUcisk z zewnątrz (guz, ciąża) Niewydolność zastawek (zespół pozakrzepowy) U osób unieruchomionych lub z unieruchomionymi kończynami. Fizjologicznie np. podczas długiego lotu samolotem
22 Obrzęki miejscowe Pochodzenia zapalnegoUszkodzenie tkanek (urazy, zakażenia, niedokrwienie, ukąszenia przez owady) Uwolnienie tzw. Mediatorów zapalenia ( histamina, bradykinina)
23 Obrzęki miejscowe Pochodzenia zapalnegoMediatory zapalenia uszkadzają śródbłonek i zwiększają jego przepuszczalność. Płyn przenikający zawiera dużo białka (wysiek), które dodatkowo „wysysa” płyn z naczynia.
24 Obrzęki miejscowe Pochodzenia zapalnegoObrzękowi tkanek towarzyszą klasyczne cechy zapalenia: Color, calor, dolor
25 Obrzęki miejscowe Pochodzenia limfatycznego (obrzęk limfatyczny)Utrudniony odpływ limfy: Wrodzone anomalie naczyń chłonnych Zatkanie (pasożyty- filarie, nicienie) -słoniowacizna Uszkodzenie po zabiegach (np. rak sutka) Ucisk z zewnątrz (nowotwory)
26 Obrzęki miejscowe Pochodzenia limfatycznego (obrzęk limfatyczny)W odróżnieniu od obrzęków żylnych zawsze obejmuje palce Po pewnym czasie obrzęk staje się twardy i nie poddaje się uciskowi (gromadzenie się tkanki włóknistej)
27 Obrzęki miejscowe Pochodzenia alergicznego (uczuleniowe)Podobnie jak w zapaleniu zwiększona przepuszczalność naczyń (histamina) Nie występuje ból, mniejsze zaczerwienienie W wysięku dużo białka i eozynofilów
28 Obrzęki miejscowe Pochodzenia alergicznegoObrzęk naczynioruchowy (Quinckego) Silny wyrzut histaminy po kontakcie z alergenem Obrzęk pojawia się nagle i utrzymuje się krótkotrwale Wargi, powieki, gardło, nagłośnia(!!)
29 Obrzęki miejscowe Pochodzenia alergicznegoObrzęk naczynioruchowy (Quinckego) Przyczyną mogą być: kw. acetylosalicylowy, AC inhibitory, inne subst. alergizujące (IgE) Często przyczyna nieznana
30 Obrzęki miejscowe Pochodzenia alergicznegoWrodzone postacie obrzęku naczyniowego: Niedobory inhibitora składowej CI układu dopełniacza
31 Obrzęki uogólnione Pochodzenia sercowego Niewydolność sercaPrawokomorowa – obrzęki obwodowe Lewokomorowa – obrzęk płuc
32 Obrzęki uogólnione Pochodzenia sercowegoPrzewlekła zastoinowa niewydolność krążenia – spadek efektywnej objętości krwi tętniczej (centralizacja krążenia = pogorszenie perfuzji nerek) - mechanizmy adaptacyjne – retencja sodu i wody w nerkach Zastój żylny – wzrost ciśnienia żylnego – utrudnienie resorbcji
33 Obrzęki uogólnione Pochodzenia sercowegoOstra niewydolność lewokomorowa (np. po zawale) Ostry kardiogenny obrzęk płuc!! Stan zagrożenia życia!!
34 Obrzęki uogólnione Pochodzenia wątrobowegoKlinicznie występują w postaci uogólnionych obrzęków i wodobrzusza Głownie w przypadku niewydolności wątroby i (lub)marskości
35 Obrzęki uogólnione Pochodzenia wątrobowego Przyczyny:Upośledzenie produkcji białek – hipoalbuminemia - obniżenie ciśnienia onkotycznego osocza Upośledzenie inaktywacji aldosteronu, toksyn i innych białek
36 Obrzęki uogólnione Pochodzenia wątrobowego Przyczyny:Nadciśnienie wrotne – gromadzenie płynu w jamie otrzewnej (wodobrzusze) Nadciśnienie wrotne powoduje również hipoperfuzję nerek = Odruch wątrobowo- nerkowy
37 Obrzęki uogólnione Pochodzenia wątrobowegoZaburzenia wątrobowe często idą w parze z zaburzeniami nerek (tzw. zespół wątrobowo-nerkowy o nie do końca jasnej etiologii) Prawdopodobnie poprzez „mechanizmy adaptacyjne”
38 Obrzęki uogólnione Pochodzenia nerkowegoRetencja sodu i wody (niewydolność nerek, kłębuszkowe zapalenia nerek) = zmniejszenie ilości moczu Zwiększona przepuszczalność naczyń (kłębuszkowe zapalenia nerek) Urtata białka z moczem (zespół nerczycowy)
39 Obrzęki uogólnione Niedobór białekNiedostateczna podaż( głód, anorexia) Utrata białka przez przewód pokarmowy (złe trawienie, złe wchłanianie) Nerki (zespół nerczycowy) Skórę (oparzenia, owrzodzenia)
40 Obrzęki uogólnione Niedobór białek cd.Upośledzona biosynteza białek (upośledzenie białkotwórczej czynności wątroby) Wzmożony katabolizm białek (wyniszczenie nowotworowe, ciężkie posocznice, nadzczynność tarczycy)
41 Obrzęki uogólnione U ciężarnychZwiększone wytwarzanie prostaglandyn powoduje rozszerzenie naczyń – zmniejszenie efektywnej objętości krwi tętniczej – mechanizmy adaptacyjne - obrzęk
42 Obrzęki uogólnione Niedobór witaminy B1Tzw. Mokra postać choroby Beri-Beri Rozległe obrzęki tkanki podskórnej i narządów wewnętrznych Zaburzenia gospodarki węglowodanowej i białkowej wtórne do zaburzeń regulacji nerwowej
43 Obrzęki Różnicujemy z:Obrzęk śluzowaty (niedoczynność tarczycy) – po ucisku palcem nie pozostaje wgłębienie jak w pozostałych obrzękach „Obrzęk” tłuszczowy – zwiększenie obwodu ud przez podściółkę tłuszczową i współwystępujący obrzęk limfatyczny. Nie obejmuje stóp.