1 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ITS. ABORDAJE INTEGRALBlanca Martínez Sierra

2 ¿QUÉ SON LAS I.T.S.? Son infecciones producidas por un microorganismo (bacteria, virus..) cuya transmisión se realiza, fundamentalmente, a través de determinadas prácticas sexuales, no protegidas, con una persona infectada, aunque no tenga síntomas. Hay ITS que no afectan a los genitales y hay infecciones genitales que no se han transmitido vía sexual

3 Las ITS son un importante problema de salud pública tanto por su morbilidad como por sus complicaciones si no se realiza un diagnóstico y tratamiento precoz. Muchas son asintomáticas, por ello, debemos pensar en ellas y realizar una adecuada anamnesis, para llegar a diagnosticar y tratar correctamente. En éstas patologías es fundamental el seguimiento de contactos y el asesoramiento en medidas de prevención.

4 La mayoría de ITS se manifiestan a nivel genital, aunque dependiendo de las prácticas podemos verlas en boca o ano. No olvidemos las sistémicas, que aunque comparten otras vías de transmisión, la más importante hoy día es la sexual, como es la infección por el VIH y las Hepatitis . Hay infecciones genitales que no son de transmisión sexual, seamos cautelosos al informar.

5 CLASIFICACION ETIOLOGICABACTERIAS: Treponema Gonococo Chlamydia Mycoplasma Ureoplasma Hemophilus Ducrey Gardenerella PROTOZOOS: Tricomona VIRUS: VPH:6,11,16,18,54… VHS:1,2 VIH VHB,VHA VMC PARASITOS: Ladillas Sarcoptes scabiei

6 CLASIFICACION CLINICAURETRITIS/CERVICITIS: gonocócica no gonocócica VULVOVAGINITIS/VAGINOSIS: tricomonas, cándidas, bacterias. ULCERAS: sífilis, herpes, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal VERRUGAS: condilomas acuminados, moluscum contagioso SISTEMICAS: hepatitis, sida, sífilis secundaria,.. INFESTACIONES CUTANEAS: sarna, pediculosis pubis

7 Importancia DEL DIAGNOSTICOLas pruebas de laboratorio disponibles, son sensibles y específicas. Los tratamientos son eficaces, previenen las complicaciones e impiden o dificultan la transmisión a parejas sexuales. La infección subclínica puede ocasionar graves problemas de salud. El cribado es esencial para la detección (un alto porcentaje de personas no presenta síntomas ).

8 ANTES DE PEDIR LAS PRUEBASImportancia de una adecuada anamnesis en clima adecuado, garantizando la confidencialidad, sin moralizar. Valorar prácticas de riesgo, parejas sexuales, síntomas y evolución…) Exploración física exhaustiva. Según laboratorio de referencia dispondremos variables normativas y diferentes pruebas. Valorar diagnóstico de presunción y tratamiento empírico, así como seguimiento contactos. No tener miedo de preguntar. Ideal poder realizar TDO (tratamiento directamente observado)

9 Counselling pretest y postestInformar de las pruebas que pedimos, ventajas de realizarlas y su aceptación de las mismas. Comunicación de resultado positivo (consecuencias, adherencia al tto, sgto de contactos. Especial cuidado en persona sin síntomas o riesgo especial, que se somete a cribado. Posibilidad de falso positivo. Comunicación de resultado negativo. Conocer el periodo ventana de cada prueba.

10 Oportunidades para solicitar pruebas diagnosticas de ITSPersona que consulta por cualquier motivo y en la anamnesis se detectan conductas de riesgo. Reúne criterios para iniciar cribado oportunista (Programas de Embarazo, de P.F., DPCG… Consulta por síntomas propios de una ITS. Recibe un diagnóstico de ITS y no se han realizado todas las pruebas convenientes. Pareja sexual de otra diagnosticada de ITS.

11 Recogida de muestras Las muestras de ITS mal recogidas (volumen escaso, pocas células, iniciado tratamiento Ab, en contacto con desinfectantes) nos pueden llevar a errores diagnósticos. Muestras vaginales: Se precisa un espéculo que se introducirá sin la utilización de lubricante. Utilizando una torunda de alginato cálcico o dacrón, recoger exudado de la zona donde este sea más abundante, o en su caso, del fondo de saco vaginal posterior. Muestras cérvix: limpiar previamente, secreciones de vagina y con torunda introducir en orificio cervical Muestras de uretra: No debe haber orinado en al menos 2 horas previas a la realización de la toma de la muestra. Se deben usar torundas finas con varilla de alginato cálcico o dacrón , introducir unos 2 cm rotando Dependiendo de las prácticas, tomar muestras de faringe, ano.

12 Transporte y conservación de las muestrasDeben enviarse lo antes posible al laboratorio de referencia, bien etiquetadas, indicando localización y datos de interes. Muestras de exudado de uretra, vagina, cervix, faringe, ano, (para cultivo convencional, gonococo, hongos, trichomonas, SCA,) en Medio de Stuart-Amies y mantener en estufa a 35-37ºC o a temperatura ambiente . Para test de Clamydia y Micoplasma en medio líquido específico y mantener en frigorífico a 2-8ºC. Muestras de cervix, úlceras, uretra, ano, orina, para TAAN, en torunda seca y mantener en frigorífico a 2-8ºC Muestras de sangre, para serología, en tubo con gel separador, mantener en frigorífico a 2-8ºC. Muestras de orina, mantener en frigorífico a 2-8ºC.

13 Distintas técnicas diagnosticasFRESCO TINCION GRAM CULTIVO EN MEDIOS ESPECIFICOS TAAN (PCR) SEROLOGIA

14 Técnica de extensión en fresco:SE COGERA LA MUESTRA DEL EXUDADO VAGINAL CON LA TORUNDA Y SE DEPOSITA EN EL PORTA. SE AÑADE 1 GOTA DE SUERO FISIOLÓGICO Y SE EXTIENDE, COLOCANDO A CONTINUACIÓN EL CUBREPORTA. SE OBSERVA LA MUESTRA AL MICROSCOPIO, UTILIZANDO EL OBJETIVO 40X . VALIDO PARA HONGOS, TRICHOMONAS Y GARDNERELLA VAGINALIS

15 TINCIÓN DE GRAM FIJACION DE LA MUESTRA CON METANOL. ESPERAR 1 MINUTOLAVAR CON AGUA CORRIENTE. TINCIÒN CON VIOLETA. ESPERAR 1 MINUTO. TINCIÓN CON LUGOL. ESPERAR ½ MINUTO. METANOL. SE ESPERA 2 MINUTOS. OBSERVAR DECOLORACIÓN. TINCIÓN CON SAFRANINA. ESPERAR 2 MINUTOS. LA MUESTRA DEBE ESTAR YA SECA ANTES DE SER COLOCADA EN EL MICROSCOPIO SE COLOCARA EL OBJETIVO DE 40X SE UTILIZARA LA RUEDA GRANDE PARA RESOLUCIÓN DE IMAGEN. SE PASARA A OBJETIVO DE 100X, SE AÑADE A LA MUESTRA UNA GOTA DE ACEITE DE INMERSIÓN. SE UTILIZA LA RUEDA PEQUEÑA PARA LA RESOLUCIÓN DE IMAGEN VÁLIDO PARA VISUALIZAR GONOCOCO EN MUESTRAS DE URETRA Y DE CERVIX Esta diapositiva y la anterior se pueden suprimir, ya que no se dispone de microscopio en los CS

16 CULTIVOS ESPECIFICOS Inocular en medio de transporte específico, y mantener a temperatura de 35-37ºC (o a temperatura ambiente) Tayer-Martin para gonococo Roiron para trichomonas Sabouraud para cándidas. . Urea.arginina para micoplasma- ureoplasma Si no es posible recoger en medio de transporte tipo Stuart y enviar lo antes posible al laboratorio. Estas técnicas de cultivo específico, nos permite realizar antibiograma.

17 TAAN : Test de Amplificación de Ácidos NucleicosEs una prueba de identificación del germen infeccioso basada en biología molecular por medio de identificación de fragmentos de ADN específicos en muestras clínicas. La más utilizada es la PCR (reacción en cadena de la polimerasa ) con sus varias modalidades, PCR convencional, PCR con transcripción inversa, PCR anidada, PCR múltiplex. TR-PCR (PCR en tiempo real. Válida para virus y bacterias, alta sensibilidad y especificidad. Rápida. Recomendada en las guías actuales para VIH,VPH, VHS, Clamydia serotipos L1, L2, L3. Gonococo, Sífilis.

18 Serología Muestras de sangre, mediante venopunción, en tubo con gel separador. Mantener refrigerada si no se procesa rápido. Tener en cuenta periodo ventana. HEPATITIS: VHB, VHA, VHC VIH SIFILIS

19 ITS CON SECRECION GONOCOCICAS: Gonococo NO GONOCOCICAS: ClamydeaMycoplasma Ureaplasma Pueden infectarse: uretra, vagina, garganta, ano TRICOMONAS VAGINOSIS BACTERIANAS CANDIDIASIS Las vaginosis bacterianas, gardnerella y candidiasis no se consideran de transmisión sexual, pero se incluyen por su alta prevalencia y diagnostico diferencial

20 URETRITIS/CERVICITIS GONOCOCICAProducida por Neisseria Gonorreae: coco anaerobio gram negativo, periodo de incubación de 2 a 4 días Sintomatología: en varones: secreción purulenta, “gota matutina”, disuria, polaquiuria, eyaculación dolorosa, a veces asintomática. En mujeres: suelen ser asintomáticas, a veces flujo anormal, bartolinitis, sangrado postcoital o intermenstrual. Complicaciones: Si no se tratan pueden producir epididimitis, prostatitis,conjuntivitis, artritis, sind.Reiter, infertilidad, EIP,embarazos ectópicos Neisseria gonorreae: gonococo EPI: enfermedad inflamatoria pélvica

21 Secrecion uretral gonococica

22 DIAGNOSTICO DE GONOCOCIAExploración clínica Examen de fresco al microscopio: pmn Tinción de GRAM o azul metileno Cultivo de exudado en Tayer-Martin PCR: amplificación de ADN Dependiendo de las prácticas sexuales y de la sintomatología, tomar muestras de faringe y ano.

23 TRATAMIENTO GONOCOCIASSe debe tratar lo antes posible, sin esperar confirmación cultivo, preferible pauta monodosis, y tratar a las parejas. Ceftriaxona 250mg, IM, du. Cefixima 400 mg vo d u. Ofloxacino 400mg, vo, du. Azitromicina 1gr, vo, du. Espectinomicina (Kempi) 2gr,IM, du. Ciprofloxacino 500mg vo, du. Espectinomicina no disponible actualmente en el mercado Ciprofloxacino, alta tasa de resistencias

24 URETRITIS NO GONOCOCICAProducida por: Clamydea Tracomatis Mycoplasma Hominis Periodo de incubación: de 1 a 3 semanas Secreción mas clara y menos abundante En el 50% asintomáticas Diagnóstico en cultivos específicos Si no se tratan pueden complicarse

25 Clamydeas

26 Uretritis por clamydeas.

27 Diagnostico de Clamydia Trachomatis D-KClínica (uretritis, cervicitis) TAAN (PCR) de exudado uretral, cervix, orina detección del Ag por EIA y IF DIAGNOSTICO CLAMYDIA TRACHOMATIS L1, L2, L3 Clínica (LGV, adenopatía inguinal) TAAN (PCR) Serología (IF) EIA: enzimoinmunoanalisis IF: inmunofluorescencia LGV: linfogranuloma venereo TAAN: técnica de amplificación de ácido nucleico RPR: reacción en cadena de polimerasa

28 TRATAMIENTO DE UNG Azitromicina 1gr vo, dosis únicaDoxiciclina 10mg/12h, vo, 7-10 días Claritromicina: 250mg/12h, vo, 6 días Ofloxacino: 300mg/12h, vo, Si complicaciones, prolongar el tratamiento durante 2-3 semanas.

29 Vulvovaginitis por TrichomonasFlujo abundante verdoso y espumoso. Olor a pescado Prurito .Dolor en el coito. Cervix en fresa pH>4,5 Si es de transmisión sexual Tratamiento con metronidazol oral + vaginal y oral a la pareja o tinidazol oral a ambos

30 Vaginosis bacteriana. Flujo Grisáceo, con olor a pescado.Dolor a la relación sexual. No es una ITS. Alteración de la flora: predominio de gardenerella y anaerobia mixta De 100 a 1000 veces más de lo normal. Disminución de lactobacilos acidófilos. Cuando hay coitos repetidos y se abusa de la higiene.

31 Tratamiento de la Vaginosis BacterianaSólo si síntomas. Refuerzo de medidas higiénicas. Metronidazol oral + clindamicina vaginal Tinidazol oral Metronidazol gel vaginal Otros: regeneradores de la flora acidificantes vaginales Metronidazol oral (nombre comercial: flagil) “ gel vaginal ( “ “ : zidoval) Clindamicina vaginal ( “ “ : dalacin) Tinidazol oral: ( “ “ : tricolam)

32 Candidiasis. Características.En su mayoría están producidas por cándida albicans. Normalmente no se trata de ITS. Abundante flujo espeso y blanco Factores predisponentes Medidas higiénicas y tratamiento No necesario tratar a la pareja No es una ITS aunque a veces hay que hacer diagnóstico diferencial, Factores predisponentes: humedad, obesidad, diabetes, tratamiento con corticoides y hormonales, antibióticos, bajas defensas, uso de prendas ajustadas.

33 Candidiasis en la mujerAbundante flujo espeso blanco sin mal olor. Prurito y eritema vulvar

34 Candidiasis en el hombre.

35 ULCERAS GENITALES

36 ULCERAS GENITALES CHANCRO SIFILITICO HERPESCHANCRO BLANDO (hemophilus) LINFOGRANULOMA VENEREO (clamydea.) GRANULOMA INGUINAL (klebsiella)

37 SIFILIS Etiología: Treponema pálidoPeriodo de incubación: de 2 a 8 sem. S. Primaria: Chancro, de 10 a 14 días S. Secundaria: a las 6-8 sem, dura meses S. latente temprana<1 año S. latente tardía>1 año S. terciaria o tardía El chancro es una úlcera de bordes indurados, fondo limpio, no dolorosa, que desaparece aunque no se trate

38 Ulcera de sífilis en bacón.El chancro es una úlcera de bordes indurados, fondo limpio, no dolorosa, que desaparece aunque no se trate, se acompaña de adenopatía inguinal

39 CHANCRO EN LENGUA Según práctica podemos verlo en otras localizaciones

40 Forma secundaria de la sífilis.Se puede confundir con eccema

41 Forma secundaria de la sífilis.Roseola sifilítica

42 Y puede dar lugar al cabo de meses, lesiones en todo el cuerpoPlacas de alopecia. En ésta fase a la sífilis se la llama la gran simuladora

43 DIAGNOSTICO DE SIFILISDIRECTO: M.E. campo oscuro. IFD. TAAN (PCR) INDIRECTO: SEROLOGIA: Pruebas treponémicas EIA ( Enzimo inmuno análisis).ELISA (IgG+IgM) TPHA (Hemaglutinación de treponema pallidum) FTA ( Anticuerpos treponema fluorescente). Pruebas no treponémicas: RPR ( Reagina Plasmatica Rápida) VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

44 TRATAMIENTO SIFILIS S. PRECOZ: 1ª,2ª, latente<1año: Penicilina G benzatina UI d.u. Si alergia: doxiciclina 100mg/12h, 15d oral S. TARDIA: >1año o recidiva o no responde: Penicilina G benzatina UI/semanal. 3 dosis O seguida de UI/ sem, 5 viales (Reacción de Jarisch-Herxheimer) Du: dosis única Reacción de Jarisch-Herxheimer: consiste en un cuadro de malestar general, escalofríos, mialgias, fiebre. Dura 24 horas aproximadamente, es debido a la destrucción de bacterias por la penicilina.

45 Herpes Genital Producida fundamentalmente por el virus Herpes simple tipo II, a veces el tipo I. Se produce primoinfección y recurrencias. Suelen ser asintomáticas en mas del 75%. El virus se queda latente para toda la vida. Los tratamientos que hay sólo son para los síntomas.

46 HERPES LABIAL Suele estar producido por el tipo1. Se transmite por la saliva durante la infancia y adolescencia, casi el 90% de la población adulta, tiene Ac Ig G.

47 Herpes genital Causado la mayoría de las veces por el Herpes simple tipo 2

48 Diagnostico de herpes genital vhs-1, vhs-2Clínica TAAN (RT-PCR) Detección de Ag del VHS por IFD o EIA Cultivo celular Serología tipo específica

49 TRATAMIENTO DEL H. G. En primer episodio:Aciclovir: 400mg, 3vd durante 7-10dias Famciclovir: 250mg/8h “ “ Valciclovir: 1gr/12h “ “ En recurrencias: mitad dosis durante 5 dias Terapia supresora: Si mas de 6 recurrencias al año, probar una de las pautas a la dosis eficaz mas baja durante meses. Pauta de la Terapia supresora: 400mg de Aciclovir cada 12 horas o Famciclovir 250mg/12 h o Valciclovir 500mg/día Durante 8-9-meses

50 VERRUGAS GENITALES

51 CONDILOMAS ACUMINADOSEs la ITS más frecuente actualmente Etiología: VPH (más de 100 tipos) P. incubación: meses o años Clínica: asintomático en muchos casos condilomas o verrugas (tipo 6,11) displasias, cáncer (tipo 16,18,31)

52 Condiloma acuminado en pene.

53 Condiloma acuminado en pene.En el meato urinario

54 Condiloma acuminado en vulva.

55 Condilomas acuminados anales.

56 DIAGNOSTICO INFECION VPHCLINICO CITOLOGIA Papanicolau PCR: detección del ADN del VPH Captura de híbridos Biopsia Colposcopia Tinción con Ac. Acético Test Schiller Tinción con ácido acético: Manchas acetoblancas en infección subclínica. Poco específico Test Schiller se tiñe con IODO y al revés que en el anterior, lo que se tiñe de amarillo es la mucosa sana

57 Blanca Martínez Sierra UPAS 2008TRATAMIENTO No se dispone de un tratamiento especifico para el VPH. La eliminación del VPH, depende de la respuesta inmune del paciente, por lo que debe recomendar medidas que refuercen dicho sistema. Los tratamientos van encaminados a eliminar las manifestaciones clínicas de la infección (condilomas) La elección de la terapia dependerá del número y tamaño de las lesiones, disponibilidad, coste, experiencia del médico y preferencia del paciente. A veces es necesaria colaboración multidisciplinaria. Blanca Martínez Sierra UPAS 2008

58 TRATAMIENTO DE CONDILOMASNo se garantiza la eliminación del virus Seguimiento periódico y asesoramiento (evitar estrés y tóxicos) Tratar eliminar las verrugas: Imiquimod al 5% 16 sem. Podofilotoxina al 0’5% 4 ciclos Crioterapia con nitrógeno líquido Electrocirugía, laser o convencional Resina de Podofilino al 10-25%

59 CONCEPTO DE INFECCIÓN VPHInfección vírica De posible larga evolución Con riesgo oncogénico En general, de transmisión sexual Escasa sintomatología subjetiva Manifestaciones Aparentes, Subclínicas o Latentes Tratamiento inespecífico Seguimiento necesario

60 MOLLUSCUM CONTAGIOSO Etiología: VMC (poxvirus no cultivable)Transmisión: sexual, saliva, autoinoculación P. incubación: semanas a meses Síntomas: pápulas lisas y brillantes con umbilicación central con contenido blanco Es cuadro benigno. Otras vías de transmisión No posible diagnóstico de laboratorio al no ser cultivable

61 parásitos Piojo púbico, se contrae por contacto sexual ó a través de objetos contaminados (ropa, tollas,). Picor Sarna. Picazón que aumenta por la noche y con el calor Pediculosis pubis o piojo púbico o ladilla Sarna producida por el sarcoptes scabiei

62 Sarna Lesiones de rascado por todo el cuerpo. Genitales y pliegues.Prurito mas intenso por la noche. Producido por el sarcoptes scabieis. Sarna noruega en VIH Transmisión sexual, ropas, objetos El parásito hace surcos debajo de la piel, se transmite por contacto íntimo y a través de las ropas y hacinamiento.

63 PARASITOS: SARNA Buscarlo en los pliegues y en genitales

64 INFECCIONES SISTEMICASHEPATITIS: A, B, C VIH-SIDA

65 HEPATITIS A: Su transmisión es oro-fecal HEPATITIS Suele producir malestar general, ictericia, náuseas, cansancio y dolores musculares. A veces ningún síntoma. Si se cronifica puede dar lugar a cirrosis hepática y a cáncer de hígado. HEPATITIS B: Se puede transmitir a través de la sangre, del semen o fluidos vaginales de una persona infectada. HEPATITIS A: Su transmisión es oro-fecal HEPATITIS C: Se transmite a través de la sangre.

66 DIAGNOSTICO DE HEPATITIS BPrueba serológica HB aguda HB crónica Portador sano Inmunizado por infección Por vacuna HBsAg + - HBsAc HBcAc HBcAc(IgM) HBeAg +/- HBeAc Carga viral ADN-VHB (cuantificación) DIAGNOSTICO DE HEPATITIS A: Ac totales e IgM Ag HBe: indica infección activa con alta replicación Ac Hbe: indica poco infectante

67 Diagnostico de infección por VIHPruebas de cribado: Elisa de 3ª,4ª generación (Ac VIH 1 y 2) Ac VIH técnica distinta Pruebas de confirmación Western-Blot No dar resultado positivo sin confirmación Ag P24, CVP, PCR Estrategias de seguridad biológica Repetir con nueva muestra de sangre Tener en cuenta periodo ventana Test rápidos (Importancia de diagnóstico precoz) Consejo pretest y postest.

68 RECOMENDACIONES PARA INICIAR TRATAMIENTO ANTIRETROVIRALCLÍNICA RECUENTO CD4 CARGA VIRAL RECOMENDACIONES SÍNTOMAS SIDA CUALQUIER TRATAR ASINTOMATICO MENOS DE 200 ENTRE 200 Y 350 SE OFERTA, VALORANDO INDIVIDUALMENTE MAS DE 350 MAS DE DIFERIR LA TERAPIA AUNQUE ALGUNOS OPTAN POR TRATAR MENOS DE DIFERIR TRATAMIENTO Según la guía del Department of Health and Human Services ( DHHS) en 2005

69 DETECCION PRECOZ: ¿mejor no saberlo? ¿Quién ? ¿Cuándo?

70 PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ITSLas medidas de prevención y control de las ITS persiguen tres objetivos: disminuir su incidencia disminuir su prevalencia, interrumpiendo la trasmisión y reduciendo la duración de la infección prevenir complicaciones y secuelas en los pacientes afectados Esta diapositiva y las 2 siguientes creo están también en la unidad anterior

71 ACTIVIDADES PARA PREVENIR LAS ITSEducación para la salud y promoción del sexo seguro. Inmunización frente a las ITS para las que se dispone de vacuna. Detección y tratamiento precoz. Evaluación, tratamiento y consejo de los contactos sexuales de los pacientes. Vigilancia epidemiológica

72 Tratamiento precoz Ante una alta sospecha de una ITS podemos iniciar tratamiento, preferible monodosis y directamente observado. Tomar muestras para confirmar diagnostico y posibles resistencias. Evaluar y tratar a parejas sexuales. Reforzar uso del preservativo en sus relaciones

73 LAS RELACIONES SEXUALES TAMBIEN TRANSMITEN MUCHAS COSAS BUENAS, PERO EVITANDO O REDUCIENDO RIESGOS