1 Pie diabético curso- taller 13er congreso internacional de diabetesDra. Ana Rosa Escobedo Ortiz Medicina Interna Endocrinología Diabetes y Metabolismo Pie Diabético

2 Pie diabético Alteración clínica que tiene como base etiopatogénica la neuropatía y que está inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie SEACV Consenso sobre PD 1997

3 Datos de interés Educación Envio al especialista en pieEntre el 40 al 70% de todas las amputaciones de miembros inferiores, son relacionadas a diabetes. Costo de amputación mayor es de 198, 000 pesos Una amputación cada 30 segundos. El 85% son precedidas por úlceras, principalmente neuropáticas que pueden reducirse por: Educación Envio al especialista en pie Identificación del nivel de riesgo

4 Educación

5 Revisión cuidadosa y diaria de pies, planta y espacios interdigitales en busca de:Heridas o lesiones Presencia de hongos, especialmente entre los dedos. Puntos de apoyo anormales o deformaciones Callosidades Ampollas Disminución o pérdida de la sensibilidad Sequedad de piel. Onicomicosis Fisuras interdigitales ( lesiones entre los dedos) o en la planta del pie Cambio de temperatura Cambios de coloración

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7 Recomendaciones Lavado con agua y jabón neutro.Secado diario de pies y entre los dedos con una toalla suave. Uso de crema humectante evitando aplicarla entre los dedos. En espacios interdigitales usar talco para evitar la sudoración y humedad. No usar antisépticos , astringentes o sustancias químicas irritantes no indicadas por su médico. No usar baños de pies. Si los acostumbra, verifique la temperatura del agua con sus manos antes de introducir sus pies.

8 Recomendaciones Nunca camine descalzo. Siempre use zapatos y calcetines que no tengan arrugas, pliegues o agujeros. Evite contacto con el calor excesivo Usas zapatos cómodos. ( evitar el uso de tacones) Usar plantillas de descarga Dejar de fumar No cruzar las piernas al sentarse (disminuye circulación) Para dormir utilice medias o calcetines.

9 ¿Cómo debe cuidar sus uñas?No cortar las uñas en forma redondeada, sino en forma recta. Córtelas después de haberlas lavado, están más blandas. Si están engrosadas, límelas. Realizar el procedimiento en un lugar bien iluminado. Si tiene problemas visuales, pida que otra persona lo haga. Si tiene una uña enterrada, acuda con un pedicurista. No trate de desenterrarla!!!

10 Lo que debe de evitar es……Zapato apretado , angosto , descubierto y de tacón alto Objetos extraños o bordes en el interior del zapato Andar descalzo Baños de pies porque causan que la piel esté húmeda y frágil Contacto con objetos calientes como cobertores eléctricos Medias o calcetines apretados Removedores de callos o curitas

11 Acudir a su médico de inmediato si presenta:Zonas del pie con temperatura menor o mayor a lo normal. Ampollas, grietas y heridas pequeñas que no hayan cicatrizado después de algunos días, ya que pueden ser sitios potenciales de infección. Areas hinchadas, rojas , duras , azules o negruzcas.

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13 Reglas de oro al comprar zapatosComprar zapatos cómodos, amplios que permitan la correcta posición del pie y una adecuada circulación sanguínea. Son recomendables los zapatos de punta ancha, redondeada y blandos. Si es necesario usar plantillas, elegir zapatos adecuados. Revisar los zapatos antes de usarlos y verificar que no contengan elementos extraños en su interior.

14 Reglas de oro al comprar zapatosPara practicar deportes , use zapatos de piel gruesa con agujetas, con sistema de amortiguación en el talón y planta. Usar los zapatos nuevos menos de dos horas seguidas la primera semana. No usar los mismo zapatos todo el tiempo. Si necesita usar tacones, estos deben de ser de pequeños a medianos. Se recomienda que compre sus zapatos por la tarde ya que sus pies se encuentran ligeramente hinchados.

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16 Identificación del nivel de riesgo

17 I . Examen exhaustivo de los pies1 ) Interrogatorio 2 ) Inspección 3 ) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores 4 ) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo) 5 ) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento: Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo Sensibilidad térmica Mango de diapasón Barras fría y caliente Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz Diapasón calibrado Neurotensiómetro

18 1) Interrogatorio Isquémico Neuropático no-disminuido ++++ /reposo SiSíntomas Isquémico Neuropático Dolor no-disminuido ++++ /reposo Claudicación Si no Adormecimiento No si Hormigueo Agujas (hincadas) Calambres

19 Examen exhaustivo de los pies1) Interrogatorio 2) Inspección 3) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores 4) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo) 5) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento: Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo Sensibilidad térmica Mango de diapasón Barras fría y caliente Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz Diapasón calibrado Neurotensiómetro

20 Dedos-talón-interdigital Planta-dorso o puntas de dedos2) Inspección Isquémico Neuropático Color Marrón-negro Rojo-rosado Lugar Dedos-talón-interdigital Planta-dorso o puntas de dedos Aspecto seco húmedo Alrededor Línea roja callo Pie delgado Grueso Piel Fina-brillante Seca fisuras

21 Ausentes o disminuidos Presentes o aumentados 1a 2a Isquémico Neuropático Color obscuro normal Dedos cianosis Garra-martillo Metatarsianos prominentes Temperatura Frío-helado Tibio-caliente Pulsos Ausentes o disminuidos Presentes o aumentados Gangrena 1a 2a Uñas Delgadas-quebradizas Normales-gruesas

22 Examen exhaustivo de los pies1) Interrogatorio 2) Inspección 3) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores 4) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo) 5) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento: Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo Sensibilidad térmica Mango de diapasón Barras fría y caliente Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz Diapasón calibrado Neurotensiómetro

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24 3) Índice tobillo/brazo

25 American Diabetes Association.Peripheral arterial disease in people with diabetes. Consensus statement. Diabetes care 2003

26 3) Exploración vascular Índice tobillo/brazo Consideraciones especialesLos valores > 1,30 o la presencia de una TAS en las piernas mayor de 300 mmHg sugieren la presencia de calcificación arterial (Esclerosis de Monckeberg). Un ITB ≤ 0,90 tiene una S del 95% y una E del 99% para una lesión estenótica de al menos el 50% (“gold standard”: angiografía de contraste)* *Management of peripheral arterial disease. TASC Working Group. TASC consensus. J Vasc Surgery 2003; 31 (Suppl): 5-34.

27 Examen exhaustivo de los pies1) Interrogatorio 2) Inspección 3) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores 4) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo) 5) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento: Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo Sensibilidad térmica Mango de diapasón Barras fría y caliente Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz Diapasón calibrado Neurotensiómetro

28 4) Reflejo rotuliano y aquilianoReflejos Isquémico Neuropático Rotuliano si si-no Aquileano

29 Examen exhaustivo de los pies1) Interrogatorio 2) Inspección 3) Palpación pulsos pedios y tibiales posteriores 4) Presencia o ausencia de reflejos rotulianos y aquileanos (Martillo de reflejo) 5) Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento: Sensibilidad algésica palillo romo y puntiagudo Sensibilidad térmica Mango de diapasón Barras fría y caliente Sensibilidad vibratoria Diapasón de 128 Hz Diapasón calibrado Neurotensiómetro

30 5) Monofilamento 10 gr 5.07 de Semmens-WeinsteinEste consiste en un filamento de nylon de un determinado grosor y que ejerce una fuerza constante al presionarlo sobre la piel (10 gr. para el calibre 5.07). Sensibilidad superior al 95% Especificidad superior al 80% en la detección de pacientes con neuropatía sensitiva.

31 Tipos de Monofilamentos

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33 Monofilamento de Semmes-Weinstein

34 Precauciones para mejorar los resultados con el monofilamentoPaciente colaborador, alerta Explicación previa del procedimiento, con prueba en la mano o el brazo Mantener el pie oculto de la visión del paciente Aplicar hasta que se doble, perpendicular, durante 1-2 s y liberar la presión Pedir al paciente que responda sí o no Repetir en cada punto Utilizar un monofilamento adecuado

35 Interpretación de resultadosSi el paciente es incapaz de sentir el monofilamento cuando se doble, la sensación de tacto ha disminuido por debajo del umbral de protección. La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos del test tiene un 97% de sensibilidad y un 83% de especificidad para identificar la pérdida de la sensación protectora. El umbral protector se define como el punto crítico en el cual el sistema sensitivo no puede proteger el tejido blando. No se correlaciona generalmente con las parestesias. El paciente puede no tener conciencia de la misma a pesar de haber perdido más del 50% de las terminaciones nerviosas de la piel.

36 Isquémico Neuropático si no no-disminuido Sensibilidad MonofilamentoDiapasón 128 no-disminuido

37 El Monofilamento de Semmens-Weinstein es junto al diapasón de 128 Mhz la herramienta de mayor utilidad hoy día para el cribado de la neuropatía, la principal complicación que origina el pie diabético. Cualquiera de ellos podría utilizarse. La combinación de ambos, no tiene valor añadido.

38 II. ¿Mi paciente tiene factores de riesgo para ulceración?Úlcera o amputación previa Neuropatía sensitiva y motora Enfermedad vascular periférica Traumatismos externos Alteraciones de la biomecánica del pie Disminución de la visión Situación socioeconómica desfavorable

39 III. Clasificación del pie en riesgoAlto Moderado Bajo Charcot

40 RIESGO BAJO Sensibilidad normal y pulsos palpablesRIESGO MODERADO Neuropatía o ausencia de pulsos u otros factores de riesgo RIESGO ALTO Neuropatía+ ausencia de pulsos+cambios dermatológicos o úlcera previa

41 Plan de educación y revisión anualRIESGO BAJO Sensibilidad normal y pulsos palpables Plan de educación y revisión anual RIESGO MODERADO Neuropatía o ausencia de pulsos u otros factores de riesgo RIESGO ALTO Neuropatía +ausencia de pulsos+cambios dermatológicos o úlcera previa Manejo y revisión cada 3 meses Inspección de los pies Valorar revisión por qx vascular Verificar apego a indicaciones e intensificarlas Enviar con personal especialista en calzado, platillas y cuidado de uñas y pies **Asegurar el acceso a la cx de pie diabético a los pacientes con discapacidad e inmovilidad ** Guías NICE 2004

42 Osteoartropatía de CharcotInmovilización y disminución de carga Consecuencia de una artropatía progresiva e indolora de una o múltiples articulaciones, ocasionada por un déficit neurológico, lo que lleva simultáneamente a destrucción ósea y articular, fragmentación y remodelación. El evento inicial es frecuentemente un lesión trivial ignorada o un trauma repetitivo que lleva a una fx menor, periarticular o mayor.

43 Identificación de la lesión

44 Neuropático-Neuropático

45 Isquémico - Isquémico

46 Gracias