1 Plan Médico y su estrategiaGerardo E. Bozovich 14 de mayo de 2008

2 La estrategia f. Arte de dirigir las operaciones militares.2. fig. arte, traza para dirigir un asunto 3. Es un proceso regulable, el conjunto de las reglas que aseguran una decisión óptima en cada momento. Real Academia Española, Diccionario de la Lengua

3 La estrategia Acciones organizadas y planificadas realizadas por el personal directivo y empleado de una empresa para asegurar la supervivencia a largo plazo de sus productos o servicios en el ambiente competitivo. Constituye una etapa de toma de decisiones, recolección, análisis, asimilación y evaluación de información, investigación y experiencia. Leonor Dillon, 2004

4 Puntos a cubrir El entorno del plan médico y circuito de reporteDiseño del plan médico Misión Plan maestro Alcances Organización Reporte de avances

5 Plan maestro Descripción detallada de: Aspiraciones MetasVisión de estrategias por parte de la Gerencia/Presidencia

6 Componentes del plan maestroDefinición de la posición a la que se aspira. Análisis FODA, incluyendo estado de factores externos. Informe del grupo o comisión de análisis Organización del equipo directivo Análisis financiero Herramientas para el controlar el rendimiento Calibración

7 Común denominador Misión

8 Entorno y reporte Organización con autonomía limitadaOrganización con autonomía de gestión, integrante de organización superior (ej. Hospital universitario) Organización con autonomía de gestión, en red de financiador (ej. Sanatorios SMG, Galeno) Entidad autónoma e independiente Centros de diag. Médico Grupos de especialistas

9 Componentes del plan médicoI- Los objetivos II- La situación actual Fortalezas Problemas y desafíos III- Opciones para el desarrollo IIIa- Dotación médica y funciones IIIb- Enfermería IIIc- Terapia física y rehabilitación IV- Servicios informáticos V- Farmacia y logística VI- Equipamiento VII- Tablas

10 Conocer población e indicadoresRegistro central de prestaciones Facturación Codificación restringida por Nomenclador nacional, CIE, etc. HC informatizada

11 Caracterización Ingresos y egresos por CIE 9/ CIE 10 o nomencladorMotivos de consulta ambulatoria codificados Agrupación de cirugías por tipo de procedimientos. Codificación CIE 9 Nomenclador Nomenclatura propia

12 Determinar indicadores a medirCantidad de consultas ambulatorias por especialidad Cantidad de ingresos y egresos por área Estadía promedio ± DS Mortalidad esperada/observada Incidencia acumulativa de complicaciones Infecciones nosocomiales Tasas de uso

13 Descripción mínima de poblaciónDiagnostico Media Desv est Mediana ACCIDENT 1.52 1.34 1.00 CANCER 1.75 2.01 CARDIOVAS 2.42 2.22 CIR PROG 2.46 1.99 Neumo 2.36 ENDOCRIN 6.34 8.26 3.50 GASTRO 2.48 2.31 GENTURIN 1.68 2.32 HEMATOL 4.73 3.43 INFECTO 4.55 8.32 3.00

14 Caracterización de poblaciónEnero Febrero Marzo Servicio Servicio Destino CanEg Egreso % CantEg Egresos % UTI 1 EGRESO OBITO - -2 4 0,0367 8 0,09877 3 0,03448 UCO 0,04545 0,04706 1 0,0125 UTI ped 0,05882 0,08333

15 Gestión pacientes: Conocer resultados Cardiología intervencionistaPCI in hospital (n= 1790) 10 mo follow up Carotid angioplasty n= 566 n=136 Clinical success 1766 (98.7%) Death 24 (1.3%) 8 (1.9%) 2 (1.45%) Myocardial infarction 12 (0.7%) 5 (1.2%) . Re-done PCI 10 (0.6%) 11 (2.5%) Stroke

16 Gestión de poblaciones: análisis de cohortes propiasRiesgo relativo de mortalidad y morbilidad, por modelado. | Odds Ratio Std. Err z P>|z| [95% Conf. Interval] Edad 72 a | Edad 76 o más | Combinada | Valvular | Aorta y otras | Cohorte simulada

17 Ponderar factores del medio social y económicoAnálisis de impacto de crisis en resultados médicos Período de crisis Pos crisis con 3 incrementos consecutivos del PBI Definiciones de morbilidad y mortalidad estandarizadas

18 Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22Impacto de crisis económica en morbilidad y mortalidad en centros argentinos 5 10 15 20 Muerte Stroke ICC * VT/ VF IRA * Crisis Post crisis Percentages Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22

19 Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 221 1.5 2 0.5 2.5 3 OR (95% C.I.) 3.5 4 4.5 5 Crisis, death Private Hosp , Public Crude MI, MI, Private Hospitals Public Hospitals 1.219 (0.874, ) 1.847 (0.9, 3.791) 1.220 (0.830, 1.792) 2.504 (1.663, 3.773) 2.762 (1.499, 5.092) 2.095 (1.194, 3.675) Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22

20 Reporte consolidado en red95% CI In-hospital death North America 27 (2.0) 0.76 0.47, 1.21 South America 21 (2.6) 1.07 0.65, 1.74 Europe 47 (2.6) 1 * Death at 43 days 47 (3.5) 0.91 0.61, 1.35 36 (4.5) 1.24 0.82, 1.90 73 (4.1) Death at 6 months 76 (5.7) 0.97 0.72, 1.32 49 (6.2) 1.10 0.78, 1.54 112 (6.3) Death at 1 year 90 (6.8) 0.90 0.68, 1.19 58 (7.3) 1.03 0.76, 1.41 143 (8.0) # Odds ratios adjusted by means of logistic regression for the co-variables included in the TIMI Risk score. Bozovich, G Heart, 2003

21 Evaluar estructura de costos100 90 80 70 60 50 40 30 20 15.3 16 59.7 11.8 11.7 50 Fuente: ADECRA

22 29% Fuente: ADECRA 2007

23 Estándares de cuidado Propios / mixto con externos Externos adaptadosExternos directos. Sujeto a conocimiento y aplicación de cada especialidad

24 Estándares propios Infarto agudo del miocardio (CIE 10: I21; I21.4; I22) Definición Situación clínica secundaria a la abrupta reducción del flujo coronario producida por un trombo fibrino-plaquetario o disección arterial con el consiguiente desequilibrio entre oferta y demanda de suministro de oxígeno tisular. En la angina inestable (AI) no se detecta aumento significativo de marcadores de necrosis como troponina T, troponina I, CK MB. De acuerdo con el consenso de la Sociedad Europea y las dos grandes asociaciones de los EE UU, la elevación de la troponina T marca el diagnóstico de infarto de miocardio (IAM). Para los síndromes agudos sin supradesnivel del segmento ST, esta guía clínica responde a la llamada estrategia inicialmente conservadora. Las formas más frecuentes de angina inestable son: Angina de reciente comienzo: Inicio de los síntomas y deterioro en los dos meses precedentes. Angina progresiva: Aumento reciente de la intensidad, duración o frecuencia del dolor de pecho. Angor prolongado: Síntomas de más de 10 minutos en ausencia de medicación, o de más de 5 minutos si se administraron nitritos parenterales o sublinguales. Angina posinfarto: Dentro del mes de un infarto de miocardio agudo. Angina variante: (o de Prinzmetal): Presentación clínica no diferenciable del angor prolongado. Se debe a espasmo coronario sin presencia significativa de trombosis. La literatura del Hemisferio Norte ha impuesto el concepto de “Síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del segmento ST” que agrupa a la AI y al IAM tipo no-Q.

25 Estándares propios Síntomas y signosDolor de pecho, retroesternal, opresivo. En ocasiones irradiado o localizado en mandíbula, cuello, epigastrio, hombros o brazos. Con menor frecuencia dorsal. Náuseas Vómitos Palpitaciones Diaforesis (infrecuente) Disnea (infrecuente en la angina inestable, algo más prevalente en el IAM). A determinar de inmediato Tiempo de evolución de los síntomas y cantidad de episodios. Existencia de enfermedad coronaria ya diagnosticada. Uso de aspirina en las 48 h previas. IAM previo. Angioplastia coronaria previa. Establecer factores desencadenantes: emocionales, historia previa de coagulopatías, uso reciente de anfetaminas, cocaína, alcohol. Factores de riesgo coronario. Contraindicaciones para aspirina y anticoagulación.

26 Estándares propios

27 Estándares propios Fármaco Dosis oral Eptifibatide (Integrilin): BoloDel frasco de 2mg/ml, administrar 180 µg /kg (para un paciente de 79 a 84 kg = 7.3 ml) Eptifibatide (Integrilin): Mantenimiento Infusión directa del frasco ampolla de 100 ml, a 1 µg /kg/ min. Para un paciente de 79 a 84 kg = 2.5 ml/h. Debe administrarse heparina sódica EV concomitantemente. Abciximab (ReoPro) Uso restringido a concomitante a angioplastia. Bolo inicial 0.25 mg/kg peso durante 10 min antes de la angioplastia. Luego mantenimiento a µg/kg /min EV. Ejemplo para paciente de 80 kg: Bolo de 10 ml. Diluir 4.5 ml en 250 ml SF y gotear a 17 ml/h durante 12 h. r-TPA (Actilyse) Bolo inicial 15 mg EV. Luego 0.75 mg/ kg (máximo 50 mg) en 30 min EV, luego 0.5 mg/kg peso (máximo 35 mg) en 60 min EV. Debe usarse concomitantemente heparina sódica EV a dosis anticoagulante.

28 Encastre con práctica diariaKIT Guía de Asalto Sexual impresa en papel Hojas para escribir Historia Clínica Guía de direcciones útiles para apoyo y seguimiento Bolsas de papel Hisopos estériles Algodón 4 Sobres Tubos para cultivos, gérmenes comunes, Chlamydia y Mycoplasma, gonococo, para fauces, vagina, uretra y ano Tubos para muestras de semen Tubos para muestras de sangre específicas Vidrios portaobjetos Se guarda ropa en bolsa de papel Muestras de tejido subungueal, colocar en vidrio y luego en sobre. Rotular todos los sobres con el nombre de la víctima y la fecha Muestras de saliva o hisopado de fauces, colocar en sobre separados Muestras de vello pubiano, colocar en sobre separado Muestras vaginales, para ADN de semen y cultivos, y uretrales (Ag P30) Muestras de cultivos de vagina, uretra, ano y fauces. Historia clínica se fotocopia y ambas copias la firman todos los profesionales intervinientes. Las muestras de semen, tejido subungueal, vello pubiano, para ADN solamente si existe orden judicial.

29 Control de gestión Tasas de uso internasTasas de uso convenidas (sistema gerenciado por financiadora o cápita) Comparación con referencia externa

30 Comparación por tasas de usoPROCEDIMIENTO: TOTAL Prom ANGIOPLASTÍAS 7 11 ± 2 ESTUDIOS HEMODINÁMICOS 18 30 ± 3.5 CIRUGÍAS PEDIÁTRICAS 1 1.5± 1.8 CIRUGÍAS CARDIOVASCULARES 9± 2.5 COLOCACIÓN MCP 9 11±2 Cohorte simulada

31 Comparación externa, el caso PICAMIndicador 2006 a 2007 2005 a 2006 2004 a 2005 Referencia Cuartil 25 Mediana Cuartil 75 1. Prestación y utilización de servicios 1.1 Determinaciones de laboratorio por consulta 0.77 2.82 1.30 0.84 0.97 1.63 1.2 Ecografías ambulatorias cada 1000 consultas 71.38 182.70 190.45 37.04 49.77 74.23 1.3 Porcentaje de consultas de guardia 40.25 30.73 21.44 16.08 22.40 36.95 1.4 Promedio de días de estadía 3.65 3.61 3.46 3.02 3.83 4.52

32 PICAM 2007 2005 2004 per25 per 50 Per75 2. Indicadores de desempeño2.1. Porcentaje de cesáreas 53.41 51.43 55.71 33.45 39.32 46.99 2.2. Indice de mortalidad real/ esperada en UTI 0.53 0.60 0.45 0.56 0.73 0.83 3. Satisfacción y seguridad de los pacientes 3.1. Tasa de accidentes de trabajo c/ 1000 empleados 66.37 28.94 31.80 51.95 94.47 175.97

33 Planificación del recursoEl recurso humano en la organización de salud es: Intensivo H24 Costoso Escaso (enfermería, intensivistas pediatras)

34 Recurso de enfermería Capacidad en internación y ambulatorioComplejidad en internación Organización de turnos Diurnos, nocturnos y SADOFE Alternancia de días

35 Cálculo de dotación enfermería. Sistema de UPEa) Grado de dependencia de los pacientes. b) Necesidades individuales. c) Atención directa e indirecta. d) Características de la atención hospitalaria en nuestro medio. e) Características de los pacientes de cada sector de trabajo. f) Modalidad de distribución de los pacientes en el establecimiento. g) División técnica del trabajo de enfermería. h) Implementación de un sistema de registros de enfermería que posibilite una clasificación. Lauga A, UNR

36 Cálculo dotación enfermería– CATEGORÍA I – CUIDADOS MÍNIMOS. – CATEGORÍA II – CUIDADOS MODERADOS. – CATEGORÍA III – CUIDADOS INTERMEDIOS. – CATEGORÍA IV – CUIDADOS ESPECIALES. -CATEGORÍA V – CUIDADOS INTENSIVOS. Escuela de Enfermería, UNR

37 Cálculo dotación enfermeríaCATEGORÍA I – CUIDADOS MÍNIMOS. – Observación y control de la alimentación, higiene, movilización y eliminación. – Paciente colaborador. – Control de signos vitales una vez al día. – Medicación por vía oral o parenteral. – Riesgos potenciales: ninguno. – Arreglo de la unidad. – Apoyo emocional. – Información al paciente. – Observación de la evolución y registros una vez por turno. – Indice de horas de Atención de Enfermería = 1 hora. – Unidades de Producción de Enfermería = 20 U.P.E.

38 Dotación enfermería CATEGORÍA II – CUIDADOS MODERADOS.– Ayuda en la higiene, movilización y eliminación. – Paciente poco colaborador. – Puede comer solo. – Control de signos vitales una vez por turno. – Medicación por diferentes vías cada 8 horas. – Puede estar con venoclisis. – Riesgos potenciales escasos. – Arreglo de la unidad más de una vez por día. – Información al paciente. – Observación de la evolución y registro dos veces por turno. – Puede requerir pruebas especiales. – Indice de horas de Atención de Enfermería = 3 horas. – Unidades de Producción de Enfermería = 60 U.P.E.

39 Dotación enfermería CATEGORÍA III – CUIDADOS INTERMEDIOS.– Necesitan ser alimentados. – Baño en cama o higiene parcial por turno. – Colocación de chata u orinal (control de eliminación). – Traslado acompañado o en silla de ruedas. Dificultad en la movilización. – Cuidado de la piel en puntos de presión. – Control de signos vitales una vez o más por turno. – Medicación por venoclisis y vía oral. – Poco colaborador. Cambios importantes en su estado general. –– Indice de horas de Atención de Enfermería = 5 horas. – Unidades de Producción de Enfermería = 100 U.P.E.

40 Dotación enfermería CATEGORÍA IV – CUIDADOS ESPECIALES.– Puede alimentarse por sí solo, con ayuda o por alimentación asistida. – Dificultad para movilizarse por reposo o requerimiento postural. – Baño en cama. Aseo perineal frecuente. – Uso de chata, orinal o sonda vesical conectada a bolsa colectora. – Venoclisis. Plan de hidratación. – Control de signos vitales varias veces en el turno según evolución. – Colocación de drenajes. Control. – Procedimientos invasivos para diagnóstico. – Curaciones complejas. – Cuidado general de la piel. Uso de colchón de aire. Cambios de decúbito frecuentes. 130 UPE

41 Dotación de enfermeríaCATEGORÍA V – CUIDADOS INTENSIVOS. – Alimentación asistida (parenteral o por sonda). – Higiene en cama con cambios frecuentes de ropa. – Movilización cada dos horas. Masajes en zona de apoyo. – Paciente no colaborador. Desorientado. Dormido. Puede estar en coma. – Fluidoterapia continua por más de una vía de acceso venoso o arterial. Periférico o central. – Medicación riesgosa. Requiere controlar las dosis, formas de administración y efectos. – Sonda vesical y nasogástrica. No controla esfínteres. – Control de signos vitales. Presión Venosa Central, pupilas cada dos horas o con mayor frecuencia. – Conexión a monitor. ARM, diálisis, IABP 200 UPE

42 Tiempo y UPE ACTIVIDADES TIEMPO U.P.E. Entrevista al paciente 15' 5Control de temperatura 6' 2 Control de Tensión Arterial Control de pulso 3' 1 Control de respiración Perímetros Curación simple Curación compleja Curación de escara 21' 7

43 Dotación de enfermeríaEscenario: Institución con 10 camas de UTI, 20 de cuidados intermedios, 120 de internación general Enfermeras/cama Dotación Mínimos y medios 1 120 Intermedios y especiales 0.75 27 Intensivos 0,66 15

44 Médicos Dependientes nombrados Mixto honorarios/ dependientesHospitales Mixto honorarios/ dependientes Hospitales de comunidad Interdependientes (Sanatorios abiertos) Captación, flexibilidad Identificación

45 Alcances actividades Asistenciales Mixtas Académicas Política de apoyoAusencias remuneradas Académicas

46 Carrera hospitalaria Estudiante de Medicina ResidenteBecario de 2do nivel Médico de planta nivel inicial Médico de planta nivel pleno Coordinador Jefe de área Jefe de Departamento Dirección

47 Infraestructura Conocer normas por servicio. Seguridad edilicia: F y C del GCBA Interactuar con ingeniería/arquitectura Contemplar crecientes exigencias: Hemoterapia Farmacia Depósitos patogénicos

48 Bioingeniería Grupo propio: Evaluación de equipamiento ContratadoFactor crítico: Obsolescencia de equipos.

49 Errores Reporte del IOM de 2000: 4ta causa de muerte (98.000 / año)Mecanismo de detección reporte y corrección de errores.

50

51 Medication Errors Reporting Program (MERP)https://www.ismp.org/orderForms/reporterrortoISMP.asp Evitar uso de abreviaturas Indicaciones digitalizadas Uso de nombres genéricos Monitoreo por farmacia clínica

52

53

54 Control de infeccionesReconocer la importancia Grupo de trabajo Comité de control de infecciones Médico Enfermera especializada Referentes médicos Farmacéutica

55 Control de infeccionesRegistro Recomendaciones y manuales Control. Tablas de NNISS Corrección

56 Tasa incidente de inf. nosocomialesVenoso central Urinarias Respiratorias Esperada Obs Esp UTI quir 1,6/1000 dias X 3.7 /1000 d 5.7/ 1000 d.ARM UCO 2.8/ 1000 d 4.6/ 1000 d 2.8 /1000 d ARM UTI med y Tx 2.4/ 1000 d 3.4/ 1000 d 3.6 /1000 d ARM

57 Control de infecciones Inf herida Odds Ratio Std. Err z P>|z| [95% Conf. Interval] Diabetes urgent obeso T piel Hemod quirof

58 Acreditaciones por ITAES1.7% Fuente : Instituto técnico de Acreditación (ITAES, 2007); ADECRA 2007.

59 Instituciones polivalentes acreditadasCEMIC Clinica Bazterrica Clinica del Sol Clinica Modelo de Paraná FLENI Fundación Favaloro Hospital Alemán Hospital Austral Hospital Británico Hospital Italiano Hospital Privado Comunidad (M del Plata) IADT ICR Rosario Sanatorio de Niños de Rosario Sanatorio Trinidad Palermo Sanatorio La Florida Sanatorio Mater Dei Sanatorio Otamendi Sanatorio Parque de Rosario Clin Santa Isabel Sanat Trinidad Mitre

60 The Accreditation Journey: Action PlanningUsing the findings of the baseline assessment, develop a detailed project plan with assigned responsibilities, deliverables, and timeframes Start first with priority areas of the core standards Example: Revise informed consent policy, develop a new informed consent statement, educate staff --- in the next two month time period If available, use a software program such as MS Project or Excel to confirm project plan in writing Hold leaders and staff accountable to plan

61 JCAHO: The Accreditation Journey: Baseline AssessmentIn addition to addressing standards adherence, collect and analyze baseline quality data as required by the quality monitoring standards Examples: medication errors, hospital-associated infection rates, antibiotic usage, surgical complications, etc. Establish an ongoing monitoring system for data collection (e.g. monthly, with quarterly data analysis) to identify problem areas and track progress in improvement

62 Cantidad de Centros acreditados por JCI

63 Comunicar a las poblaciones de interésProfesionales Publicación científica y eventos Financiadores Reuniones técnicas Comunicaciones Pacientes Educación Opinión pública Medios

64

65

66 )

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78 2006

79

80 2006

81 2006

82

83