1 Podstawy intensywnej terapiiKlinikia Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pomorska Akademia Medyczna

2 Wprowadzenie

3 Definicja Intensywna terapia jest definiowana jako “oddział dla pacjentów z potencjalnie odwracalnymi zaburzeniami, którzy mogą odnieść korzyść z dokładniejszej obserwacji i intensywniejszego leczenia niż mogą zapewnić oddziały ogólne czy oddziały intensywnego nadzoru.” Jest ona zarezerwowana dla pacjentów z potencjalną bądź rozwiniętą niewydolnością narządową. Najczęściej wspomaganym narządem są płuca, jednak istnieje możliwość diagnostyki, prewencji i leczenia dysfukcji innych narządów.

4 Kogo przyjąć?

5 Intensywna terapia jest właściwa dla chorychWymagających zaawansowanego wspomagania oddechu, Wymagających wspomagania dwóch lub więcej układów lub narządów, Pacjentów z przewlekłym upośledzeniem funkcji jednego lub więcej układów, którzy wymagają dodatkowego wspomagania z powodu ostrej, odwracalnej niewydolności innego układu, Szczególnie istotne jest wczesne przyjęcie chorego. Jeśli przyjęcie jest opóźnione do momentu oczywistego zagrożenia życia szanse na pełne wyzdrowienie są wątpliwe.

6 Dylematy Jak przy każdym innym leczeniu decyzję o przyjęciu do OIT należy oprzeć na potencjalnej korzyści z takiego postępowania. Nie należy przyjmować pacjentów w stanie zbyt dobrym, oraz tych, dla których nie ma nadziei na odzyskanie jakiejkolwiek jakości życia. Wiek sam z siebie nie powinien być barierą dla przyjęcia do OIT, ale lekarz powinien zdawać sobie sprawę z faktu, że podeszły wiek wiąże się z malejąacymi rezerwami fizjologicznymi i rosnącym prawdopodobieństwem poważnej choroby współistniejącej.

7 Dylematy c.d. Ważne jest uszanowanie samostanowienia pacjenta, w związku z czym nie należy przyjmować chorego do OIT jeżeli wyraził ustnie lub pisemnie wolę nie poddawania go intensywnemu leczeniu.

8 Czynniki do rozważenia przy ocenie wskazań do przyjęcia do OITRozpoznanie Zaawansowanie choroby (APACHE, SAPS) Wiek Choroby współistniejące Rezerwa fizjologiczna Rokowanie Dostępność skutecznego leczenia Efektywność dotychczasowego leczenia Niedawne zatrzymanie krążenia Przewidywana jakość życia Wola pacjenta

9 Kiedy przyjąć?

10 Kryteria wezwania lekarza intensywnej terapii do dorosłego pacjentaZagrażająca niedrożność dróg oddechowych Każdy przypadek zatrzymania oddechu Częstość oddechu >40 lub <8/min Saturacja krwi < 90% przy >50% tlenu Każdy przypadek zatrzymania krążenia Czynność serca < 40 lub > 140/min Skurczowe ciśnienie krwi < 90 mm Hg Nagłe pogorszenie świadomości (>2 pkt GCS) Powtarzające się lub przedłużone drgawki Wzrastający poziom CO2 we krwi tętniczej z kwasicą oddechową Każdy pacjent budzący wątpliwości

11 Kategorie monitorowania i wspierania układowego

12 Podstawowe monitorowanie i wspomaganie oddychaniaPotrzeba stosowania więcej niż 50% tlenu Możliwość pogłębienia niewydolności oddechowej Potrzeba fizykoterapii dla usunięcia wydzieliny co najmniej 2x na godzinę Pacjenci świeżo ekstubowani po długotrwałej intubacji i wentylacji mechanicznej Potrzeba wentylacji nieinwazyjnej lub maską CPAP Pacjenci zaintubowani dla ochrony dróg oddechowych bez potrzeby wentylacji i poza tym stabilni

13 Zaawansowane wspomaganie oddechuMechaniczne wspomaganie wentylacji (wyłączając wentylację nieinwazyjna czy maskę CPAP) Możliwość nagłego, gwałtownego pogorszenia funkcji oddechowej wymagające natychmiastowej intubacji tchawicy i wentylacji mechanicznej

14 Wspomaganie krążenia Potrzeba stosowania leków naczynioaktywnych dla utrzymania ciśnienia tętniczego lub rzutu serca Wspomaganie krążenia niestabilnego z powodu hipowolemii wywołanej jakąkolwiek przyczyną, która nie reaguje na próbę wypełnienia płynami (krwotok pooperacyjny, krwawienie do przewodu pokarmowego lub krwotok z powodu koagulopatii) Pacjenci po resuscytacji z powodu zatrzymania krążenia, jeżeli istnieje konieczność intensywnego nadzoru

15 Monitorowanie i wspomaganie neurologiczneDepresja OUN z jakiejkolwiek przyczyny wystarczająca do upośledzenia oddechu czy odruchów obronnych Inwazyjne monitorowanie neurologiczne

16 Wspomaganie nerek Potrzeba pilnego leczenia nerkozastępczego (hemodializa, hemofiltracja lub hemodiafiltracja)

17 A dokładniej

18 Definicja Wstrząs można zdefiniować jako “ostrą niewydolność krążenia z niedostateczną lub nieprawidłową dystrybucją przepływu tkankowego skutkującą ogólnoustrojowym niedotlenieniem komórek.” Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

19

20

21 Rodzaje wstrząsu Wstrząs kardiogenny: spowodowany przez “awarię pompy”— np. ostry zawał serca Obstructive shock - spowodowany przez mechaniczną przeszkodę dla przepływu krwi - np. Zatorowość płucna, tamponada osierdzia Wstrząs hipowolemiczny: spowodowany przez utratę objętości krwi krążącej. Utrata może być zewnętrzna (oparzenia, krwotok) lub wewnętrzna (przeciek w mikrokrążeniu lub do jam ciała jak np. w niedrożności jelit) Wstrząs dystrybucyjny: wywołany przez zabuurzenia krążenia obwodowego - np. sepsa czy wstrząs anafilaktyczny

22 Monitorowanie = Ocena perfuzji tkankowejPomiar pośredni ciśnienia krwi Pomiar bezpośredni ciśnienia krwi Czynność serca OCŻ Saturacja (równowaga kwasowo-zasadowa) Techniki zaawaansowane

23

24 Ocena perfuzji tkankowejKliniczna - zbadaj kolor, temperaturę skóry, wypełnianie włośniczek, tętno i potliwość. Gradient temperatury powierzchownej i głębokiej -zwiększona róznica zwykle wskazuje na hypowolemię lecz nie jest wiarygodnym wskaźnikiem rzutu serca i oporu obwodowego Diureza - znaczący spadek perfuzji nerek jest związany z oligurią, która w przypadku przedłużonego trwania może rozwinąc się w ostrą martwicę cewek

25 Ocena perfuzji tkankowejKwasica metaboliczna z podwyższonym poziomem mleczanów we krwi może wskazywać że perfuzja tkankowa jest na tyle upośledzona by wywołać hipoksję komórkową, glikolizę beztlenową i produkcję kwasu mlekowego. Niemniej u wielu krytycznie chorych, zwłaszcza tych z sepsą kwasica mleczanowa jest spowodowana zaburzeniami metabolicznymi niezwiązanymi z niedotlenieniem tkanek i może być nasilona przez obniżony klirens związany z niewydolnością nerek czy wątroby.

26 Ocena perfuzji tkankowej - tonometria żołądkowaNajwcześniejszą reakcją kompensacyjną na hipowolemię lub niski rzut serca, a jednocześnie najpóźniej ustępującą po resuscytacji jest kurcz naczyń trzewnych. W sepsie niedokrwienie śluzówki jelita może być potęgowane przez zaburzenia w mikrokrążeniu i zwiększone zużycie tlenu. Kwasica w komórkach śluzówki jest w związku z tym wczesnym objawem “kompensacji” wstrząsu. Zmiany śródśluzówkowego pH lub częściowo prężność CO2 są polecane jako wykładnik właściwej resuscytaacji, jakkolwiek kliniczne znaczenie tej metody pozostaje niepewne.

27

28 Zaawansowane techniki inwazyjne

29 Wskazania do cewnikowania tętnicy płucnejWstrząs — nie reagujący na proste zabiegi lub niejasny diagostycznie. Do monitorowania i sterowania leczeniem płynami, lekami inotropowymi i wazopresorami Niestabilne krążenie przy niejasnym rozpoznaniu Większe urazy - do kontrolowania uzupełniania płynów i wsparcia hemodynamicznego w cięższych przypadkach Zawał serca - niestabilność hemodynamiczna, nie reagująca na początkowe leczenie. Do zróżnicowania hypowolemii i wstrząsu kardiogennego

30 Wskazania do cewnikowania tętnicy płucnejObrzęk płuc – do różnicowania przyczyn kardiognnych i pozasercowych Do prowadzenia wsparcia hemodynamicznego w ostrej niewydolności krążenia i ARDS Przewlekła obturacyjna choroba płuc - pacjenci z niewydolnością krążenia, aby wykluczyć odwracalne przyczyny trudności w odzwyczajaniu od respiratora

31 Wskazania do cewnikowania tętnicy płucnejPacjenci chirurgiczni wysokiego ryzyka Kardiochirurgia – tylko w konkretnych przypadkach Zatorowość płucna – w diagnostyce i ocenie ciężkości. Do prowadzenia wsparcia hemodynamicznego Stan przedrzucawkowy z nadciśnieniem, obrzękiwm płuc i oligurią

32

33 Zaawansowane techniki nieinwazyjne

34

35 Leczenie niewydolności krążenia

36 2,4-4,0L/min//m2 40-70mL/m2

37 Zadania We wszystkich przypadkach należy przywrócić dowóz tlenu do tkanek Usunięcie przyczyny wyjściowej (np. interwencja chirurgiczna dla zatamowania krwotoku, eradykacja źródła zakażenia). Najistotniejszy jest czas. Opóźnienia w diagnostyce i rozpoczęciu leczenia, tak samo jak niedostateczna resuscytacja płynami przyczyniają się do rozwinięcia zaburzeń w krążeniu obwodowym i nieodwracalnych zmian w wykorzystaniu tlenu skutkujących niewydolnością ważnych dla życia narządów

38 Wybór płynu do wypełnienia łożyskakrew koloidy krystaloidy albuminy

39 Wybór płynu do wypełnienia łożyskaKrew — wyraźnie wskazana we wstrząsie krwotocznym oraz do utrzymania stężenia hemoglobiny na odpowiednim poziomie (tradycyjnie > 100 g/l lub hematokryt > 30%) we wstrząsie innego pochodzenia Aktualne zalecenia National Blood Resource Education Committee (USA) wskazują, że steżenie hemoglobiny 7 g/dl jest akceptowane u pacjentów bez chorób układowych.

40 Wybór płynu do wypełnienia łożyskaKrystaloidy - tanie, proste w stosowaniu i bez efektów ubocznych, lecz szybko dystrybuowane w przestrzeni śród i pozanaczyniowej; aby uzyskać podobną odpowiedź hemodynamiczną należy podać objętość 2-3x większą niż koloidów. Ponadto zwiększenie objętości jest przemijające, płyny gromadzą się w tkankach mogąc wywołać w efekcie obrzęk płuc

41 Wybór płynu do wypełnienia łożyskaKoloidy (skrobie, żelatyny) dają większe i dłużej utrzymujące się zwiększenie objętości osocza z towarzyszącą poprawą funkcji ukł. sercowo-naczyniowego i transportu tlenu Albuminy powinny być stosowane tylko w szczególnych przypadkach – np. oparzenia, wstrząs septyczny u dzieci, operacje watroby, nadciśnienie wrotne

42 Leki naczynioaktywne

43

44 Postępowanie zaawansowane

45

46 Punkty kluczowe Leczenie powinno rozpocząć sie wcześnie, zanim u pacjenta wystąpią nieodwracalne zmiany w krążeniu obwodowym i zaburzenia w ekstrakcji czy wykorzystaniu tlenu Odpowiednie wypełnienie łożyska jest zasadnicze we wszystkich przypadkach Należy utrzymywać na odpowiednim poziomie MAP, z odniesieniem do wartości sprzed zachorowania

47 Punkty kluczowe Wsparcie krążeniowe powinno dążyć do osiągnięcia prawidłowej hemodynamiki i przywrócenia perfuzji tkankowej, unikając jednocześnie powikłań takich jak tachyarytmie, niedokrwienie m. sercowego co przyczynia się do zaostrzenia niedomogi mikrokrążenia U pacjentów z utrzymującymi się objawami niedostatecznej oksygenacji tkanek umiarkowane dawki leków inotropowych mogą dodatkowo zwiększyć dowóz tlenu. Nie jest polecane agresywne stosowanie leków inotropowych do uzyskania wartości przekraczających normalne.

48 Ostra niewydolność oddechowa

49 Definicja Niewydolność oddechowa jest ogólnym pojęciem, które opisuje nieefektywną wymianę gazową w płucach Aby stwierdzić niewydolność oddechową należy stosować badanie gazometryczne krwi tętniczej. PaO2 niższe niż 60 mmHg i/lub PaCO2 wyższe niż 50 mmHg wskaazują na niewydolność oddechową.

50 Do zapamiętania Układ oddechowy obejmuje: OUN (rdzeń)Obwodowy układ nerwowowy (nerwy przeponowe) Mieśnie oddechowe Ścianę kl. piersiowej Płuca Górne drogi oddechowe Drzewo oskrzelowe Pęcherzyki Naczynia płucne

51 Ostra niewydolność oddechowaHyperkapniczna niewydolność oddechowa Hipoksemiczna niewydolność oddechowa

52 Etiologia hiperkapnicznej niewydolności oddechowejZaburzenia ośrodka oddechowego (rdzeń) – leki, uraz, guz, zespół Ondyny, niedoczynność tarczycy, udar mózgu Schorzenia nerwowo-mięśniowe (Guillian-Barre, myasthenia gravis, polio, uraz rdzenia, jad kiełbasiany, zap. mięśni, stwardnienie zanikowe boczne) Schorzenia ściany kl. piersiowej/opłucnej (uraz – wiotka kl. Piersiowa, krzywica), kyphoscoliosis, zrosty opłucnowe, odma opłucnowa) Niedrożność dróg oddechowych (górne: zwężenie podgłośniowe, guz, obrzęk krtani, ciało obce) Zaburzenia dolnych dróg oddechowych (astma, COPD, ciało obce)

53 Postępowanie w hiperkapnicznej niewydolności oddechowejWstępna ocena i wybór leczenia Wspomaganie oddechu/intubacja Rozważenie wentylacji przy pomocy maski

54 Etiologia niewydolności oddechowej z hipoksemiąFunkcja serca jest mierzona za pomocą C(a-v)O2 . Hipoksemia może wystąpić z powodu niemożności dostosowania rzutu serca do zużycia tlenu. Funkcje płuc i krwi jest mierzona za pomocą CaO2. Hipoksja może wystąpić z powowdu niezdolności płuc do utrzymania saturacji krwi lub z powodu obniżonego poziomu hemoglobiny we krwi. Udział płuc może odgrywać istotną rolę w obniżonej PaO2. Pacjent może prezentowaać zaaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q) lub przeciek płucny (V/Q = 0: pęcherzyk jest perfundowany lecz nie ma dostępu do tlenu). U takiego pacjenta mogą występować rozlane zmiany płucne (ARDS, zapalenie), nacieki ogniskowe (niedodma, zapalenie płuc), lub prawidłowy obraz Rtg. kl. piersiowej (mikroniedodma, zatorowość płucna, lub przeciek śródpłucny/sercowy).

55 Podsumowanie Niewydolność oddechowa z hipoksemiąa może być spowodowana zaburzeniami w ukł. krążenia, oddechowym lub w składzie krwi.

56 Kliniczne objawy ostrej niewydolności oddechowej

57

58 Postępowanie

59 Tlenoterapia Nieinwazyjne wsparcie oddechu Inwazyjne wspieranie oddechu

60 Tlenoterapia Maska tlenowa Kaniula donosowaWdechowe stężenie tlenu (FiO2 ) w zakresie

61 Nieinwazyjne wspomaganie oddechuMaska CPAP Może być zastosowane jako pierwszy etap u pacjentów wymagających niewielkiego wsparcia oddechowego.

62 Inwazyjne wspieranie oddychaniaIntubacja tchawicy Wentylacja mechaniczna

63 Wskazania do intubacji i wentylacjiOchrona dróg oddechowych – np. uraz twarzy, oparzenia Pacjent nieprzytomny Leczenie głębokiej hipoksemii - np. zap. płuc, kardiogennny obrzęk płuc, ALI, ARDS Opieka pooperacyjna - np. po zabiegach kardiochirurgicznych lub innych, skomplikowanych, dużych lub przedłużonych zabiegach Umożliwienie usuwania wydzieliny - myasthenia gravis, zespół Guillain-Barré Wyczerpany pacjent - np. ciężka astma Unikanie lub kontrola hyperkapnii – np. uraz mózgu Śpiączka wątrobowa Przewlekła obturacyjna choroba płuc

64 Potencjalne problemy w czasie intubacjiHipotensja Obniżone napięcie układu współczulnego Obniżony rzut serca Ciężkie niedotlenienie Regurgitacja i aspiracja treści żołądkowej Zaburzenia rytmu Zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza hiperkaliemia po suksametonium

65 Rodzaje wentylacji (respiratorów)Kontrolowana objętością Kontrolowana ciśnieniem Kontrolowane czasem Nie ma zgody odnośnie najlepszej metody wentylacji

66 Kilka istotnych punktów odnośnie SIRS, sepsy i wstrząsu septycznego

67 Zespół systemowej reakcji zapalnej (SIRS) Dwa lub więcej objawów:T0C >380C lub <360C , Czynność serca >90 /min, Częstość oddechu >20 /min lub PaCO2 <4.3 kPa , Liczba leukocytów >12,000/mm3,<4000/mm3 lub >10% form niedojrzałych. Sepsa SIRS wywołany udokumentowanym zakażeniem. Ciężka sepsa Sepsa skojarzona z dysfunkcją narządową, hipoperfuzją lub hipotensją. Odchylenia związane z hipoperfuzją mogą, ale nie muszą ograniczać się do kwasicy mleczanowej, oligurii lub nagłego pogorszenia świadomości. Wstrząs septyczny Wstrząs oporny na typowe postępowanie (płyny dożylne, leki inotropowe/naczynioaktywne) dłużej niż 1 godzinę.

68

69 Śmiertelność Polska Europa USA Populacja 263 mln 368 mln 38 mln 5 00075 000 44 000 Rak sutka 7 000 57 000 Rak j. grubego 19 000 Rak płuca 29 000 Zawał serca ? Ciężka sepsa w OIT Ciężka sepsa - ogólnie Polska Europa USA Populacja mln mln mln Angus DC et al. Crit Care Med; 2001, 29: ; Davis et al Intens. Care Med. 27:abstr.# 581; OECD Health Data 2000

70

71

72 Sepsa – Zaburzenia homeostazyUszkodzenie śródbłonka Fibrynoliza Zapalenie Krzepnięcie Niewydolność narządowa Śmierć Hack EC. et al. Crit Care Med 2001; 29:S21S-27; Gross PL et al.. SeminThrombHemost 2000;26;

73 Resuscytacja wstępna CeleOCŻ: 8-12 mmHg MAP >65 mmHg Diureza >0,5 mL/kg/h Saturacja krwi żylnej mieszanej >70%

74 Rozpoznanie Zanim podasz antybiotykUzyskaj dwa lub więcej posiewy krwi (jeden przezskórnie, pozostałe z każdego wkłucia starszego niż 48h) Uzyskaj posiewy z iinych materiałów, jeżeli są wskazania: płyn m-r, wydzielina oskrzelowa, mocz, rany etc.

75 Antybiotykoterapia W ciągu pierwszej godziny od rozpoznania ciężkiej sepsyZleć jeden lub dwa leki aktywne wobec najbardziej prawdopodobnych patogenów Rozważ wzory antybiotykooporności bakterii w społeczeństwie i szpitalu Rozważ terapię złożoną u pacjentów z neutropenią lub infekcją P. aeruginosa Oceń ponownie leczenie przeciwbakteryjne po h od rozpoczęcia terapii

76 Antybiotykoterapia W ciągu pierwszej godziny od rozpoznania ciężkiej sepsyKontynuacja leczenia przez 7-10 dni Zakończ leczenie natychmiast, jeżeli objawy są ocenione jako mające przyczynę nieinfekcyjną

77 Kontrola zakażeń Oceniaj pacjenta pod kątem źródła infekcjiKontroluj źródło infekcji Usuń wkłucia donaczyniowe będące potencjalnym źródłem zakażenia bezpośrednio po uzyskaniu innego dostępu naczyniowego

78 Terapia płynowa czyli resuscytacja wstępnaStosuj krystaloidy lub koloidy Przeprowadź próbę z płynami u pacjentów z podejrzeniem hipoperfuzji tkankowej mL krystaloidów lub mL koloidów w ciągu 30min i powtórz, jeżeli RR i diureza nie wzrosną a nie ma objawów przeciążenia płynami

79 Wazopresory Rozpocznij stosowanie gdy próba nawodnienia nie podnosi ciśnienia i perfuzji narządowej Norepinefryna lub dopamina musi być podawana przez wkłucie centralne Nie stosuj niskich dawek dopaminy jako leczenia nefroprotekcyjnego Rozważ stosowanie wazopresyny u pacjentów z utrzymującym się wstrząsem mimo właściwego nawodnienia i wysokich dawek konwencjonalnych presorów

80 Leczenie inotropowe Rozważ Dobutaminę u pacjentów z niskim rzutem serca pomimo resuscytacji płynowej Zwiększaj dawkę presorów do osiągnięcia średniego ciśnienia tętniczego 65 mmHg lub wyższego

81 Sterydy Hydrocortison mg/dz przez 7 dni w 3 lub 4 dawkach podzielonych lub we wlewie ciągłym Przeprowadź test stymulacji 250 µg i przerwij stosowanie sterydów u pacjentów z dodatnim wynikiem (wzrost poziomu kortyzolu > 9 µg/dL) Responders Non Responders 100% 100% P=0.04 P=0.96 80% 80% 63% 61% 60% 53% 60% 53% ACTH Test Responders contained a total N of 70, this is 23% of the total study population (N=299). Responder placebo patients = 34 ( 18 deaths at 28 days, 53% mortality) and intervention patients = 36 ( 22 deaths at 28 days, 61% mortality). ACTH Test Non-responders contained a total N of 229 which is 77% of the total study population (N=299). Non-responder placebo patients = 115 (73 deaths at 28 days, 63% mortality), intervention patients = 114 (60 deaths at 28 days, 53% mortality) Placebo = 149 patients Intervention = 150 patients P value for entire study population = 0.09 Notes information from p. 868. 28 days mortality 40% 40% 20% 20% 0% 0% n=114 n=115 n=36 n=34 Steroids Placebo Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7): 868

82 Sepsa Rekombinowane aktywowane białko CW sepsie aktywacja białka C jest obniżona z powodu zużycia i uszkodzenia śródbłonka APC Balk A et al. Vanderbilt University Medical Center, NISE 2001; Esmon CT J Autoimmunity 2000;15: ; Hack EC. et al. Crit Care Med 2001;29:S21S-27

83 Stosowanie produktów krwiopochodnychPrzy nieobecności zaawansowanej choroby wieńcowej lub ostrego krwawienia przetaczaj ME kiedy Hb<7,0 g/dl aż do osiągnięcia poziomu 7,0-9,0 g/dl Nie lecz erytropoetyną niedokrwistości związanej z sepsą Nie stosuj FFP do korygowania zaburzeń krzepnięcia dopóki nie ma krwawienia lub planowanej procedury inwazyjnej

84 Stosowanie produktów krwiopochodnychNie stosuj terapii AT III Podawaj preparaty płytek przy poziomie <5000/mm3 niezależnie od obecności krwawienia Przetocz płytki przy poziomie między 5000 a i znacznym ryzyku krwawienia Poziom płytek > jest wymagany do zabiegów operacyjnych lub procedur inwazyjnych

85 Sedacja, analgezja, zwiotczenie w sepsieStosuj sedację u mechanicznie wentylowanych pacjentów w stanie ciężkim Oceniaj stopień sedacji przy pomocy standaryzowanej skali sedacji Dąż do wcześniej określonego stopnia sedacji Stosuj albo sedację przerywaną albo bolusy z codzienną przerwą Unikaj leków zwiotczających

86 Wentylacja mechaniczna przy indukowanym przez sepsę ALI/ARDSUstaw minimalną wartość PEEP zapobiegającą zapadaniu się płuca na końcu wydechu Ustaw PEEP zależnie od ciężkości deficytu oksygenacjnego kierując się FiO2 potrzebnym do utrzymania odpowiedniego utlenowania Aby zapobiec VAP utrzymuj mechanicznie wentylowanych pacjentów w pozycji półsiedzącej (głowa uniesiona 45 stopni)

87 Czym jest wentylacja wspomagana ciśnieniem?Pressure support jest sposobem wspomagania spontanicznego oddechu pacjenta wentylowanego. Pacjent kontroluje wszystkie lementy oddech poza limitem ciśnienia. Pacjent wyzwala oddech – respirator dostarcza powietrze aż do ustawionego limitu ciśnienia (np. 10cmH2O) zależnie od pożądanej wentylacji minutowej, pacjent kontynuuje wdech tak długo jak ma ochotę, a przepływ ustaje gdy szczytowy przepływ wdechowy osiągnie określony limit (zwykle 25%). Objętość wdechowa może się zmieniać, tak jak przy normalnym oddechu

88 PEEP/CPAP są używane by przywrócić FRC i utrzymać rozprężone płuca

89 Odzywyczajanie Stosuj standardy odzwyczajaniaPrzeprowadzaj próby oddechu spontanicznego przynajmniej 1x dziennie by ocenić możliwość zakończenia wentylacji Do wyboru niskie ciśnienie wspomagania z CPAP 5 cm H2O lub rurka T

90 Zasady próby oddechu spontanicznegoRozważ ekstubację przy pozytywnej próbie Pacjent w kontakcie Stabilny hemodynamicznie bez wlewu wazopresorów Bez nowych potencjalnych zagrożeń Niskie ciśnienia w drogach oddechowych i PEEP FiO2 na poziomie możliwym do osiągnięcia przy pomocy maski twarzowej lub nosowej

91 Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich (DVT)Używaj albo niskie dawki heparyny niefrakcjonowanej, albo heparyn drobnocząsteczkowych Jeżeli istnieją przeciwwskazania do stosowania heparyny użyj urządzeń mechanicznych, jak pończochy uciskowe lub urządzeń o zmiennym ucisku Stosuj terapię złożoną u pacjentów z wysokim ryzyku ZŻG

92 Inne Terapia nerkozastępcza - przerywana hemodializa oraz CVVH są równoważne CVVH lub CVVHD pozwalają łatwiej utrzymać równowagę u hemodynamicznie niestabilnych pacjentów Nie używaj dwuwęglanów dopóki pH>7,15 Prowadź profilaktykę owrzodzeń stresowych przy pomocy inhibitorów receptora H2

93 Omów plany opieki z pacjentem i rodzinąPrzedstaw rokowanie i zgodne z rzeczywistością oczekiwania