1 Políticas de la Salud. Aspectos operativos en sistemas de salud Hacia un modelo basado en la equidad. Seminario de Eurosocial-Equidad en salud Juan Garay. Jefe de Cooperación de la Unión Europea con México Profesor de Salud Global, UC Berkeley, EU, y EASP, Granada, España

2 Objetivo común : Equidad de la salud Inequidades : Distribuciones injustas de la desigualdad Referencia Internacional : Mejor salud possible para todos (OMS 1946) Hay que medir desigualdades y sus condicionantes : CDSS, AMS, Decl. Rio.

3 Como se ha medido la inequidad en salud hasta ahora? Pre CDSS : Se ha medido la “dispersion estadistica”- (Ds)- de las medidas fisicas (EV, Mort, Morb) de salud. IMS, IDH ajustado a la desigualdad. (desigualdad vs. inequidad : niveles justos) CDSS : Commission on Social Determinants for Health (SDH) final report, (“closing the gap in a generation”) :defines health inequity “Where systematic differences in health are judged to be avoidable by reasonable action they are, quite simply, unfair. (p 184, recommendation 3): “further research into ways to measure global inequity and its determinants is needed. It is important to develop targets globally for reduction of health inequities between and within countries, with regular monitoring of progress”. Post CDDS : OMS-Equity monitor : se han medido (en 78 paises) Fiabilidad cuestionable. como razones de medidas de salud de parte de la poblacion (mort. Infantil) y cobertura de algunos SS (partos, vacnacion) segun algunas variables (quintiles economicos, niveles de educacion, urbano/rural).

4 DesigualdadInequidad Concepto Diferencias.Diferencias injustas. Medición Diferencias o razones entre poblaciones según variables condicionantes de las desigualdades. Variable condicionante, mejor nivel posible, estimación de carga de inequidad. (ver método mas abajo) Implicaciones Atender a las variables más condicionantes. Objetivos subjetivos, no medibles, no comparables. Define objetivo de salud objetivo, cuantificable y comparable, define umbrales mínimos necesarios y posibilidad de incidir en políticas estructurales. EfectoMitigadorTransformador

5 Estimaciones de inequidad global en salud : 7 pasos A.Variable (evitable) mas influyente en la salud B.Salud de la muestra representative que disfruta de las mejores condiciones C.Factibilidad : modelos replicables (eficientes) D.Sostenibilidad : modelos sostenibles E.Ajuste de tasas F.Definicion de carga de de equidad G.Distribucion y tendencia

6 A : variable mas influyente : recursos economicos Efecto multivariable : la capacidad economica individual influye en : Empoderamiento para ejercicio y demanda de derechos civiles y sociales Acceso a oportunidades de educacion, informacion y conocimiento. Saisfaccion de necesidades de salud (agua, alimentacion) y proteccion de riesgos. Acceso a servicios de salud Para todos los paises la correlacion entre RPC y esperanza de vida es fuerte por regression logaritmica (R2=0,7). Esta correlacion aumenta al excluir paises de alta prevalencia de VIH. Es mas alta en hombres que en mujeres y en esperanza de vida que en mortalidad infantil.

7 B- Mejores niveles de salud segun la variable de mayor influencia en niveles de salud (medias nacionales) : RPC Teniendo en cuenta que la variable mas condicionante de los niveles medios nacionales de salud (medidos en esperanza de via y esperanza de vida saludable) son los recursos economicos (medidos por la renta per capita) y que una muestra representative de los paises con altos recursos (diversidad genetica, cultural, geografica) la constituyen los paises de ingresos altos, El limite inferior de este interval de confianza se puede considerer como EL STANDARD MINIMO DE LA MEJOR SALUD : 68,76 anyos de esperanza de vida, de los cuales 59,31 serian anyos de vida saludables (66,66 y 61,10 para mujeres, y 65,19 y 56,87 para hombres).

8 B- Umbrales minimos de mortalidad en

9 Es factible/replicable para todos el nivel de salud de los paises de ingresos altos, por otros modelos socioeconomicos? GNI per capita of countries with HALE > HIC lower limit Hay 24 paises, que representan una cuarta parte de la poblacion mundial, que tienen niveles de esperanza de vida, esperanza de vida saludable, mortalidad infatil y mortalidad adulta, dentro del interval de confianza de los paises de ingresos altos, pero con rentas per capita menores que la media mundial.

10 Life expectancy HALE under 5 mortality rateAdult mortality rate GDP pc HPEx pc Year1990200020082007199020002008199020002008 Viet Nam667073645630142001671502700 72 Palau697072642116152101991753000 637 Moldova68 69613724172182322273210 142 Tonga686971632220192222021883880 117 Fiji666870622218 2722402044270 118 Syria677172633722162181621504350 70 Sri Lanka666769632921172652422094460 85 Cuba7477 6913861331151025200 875 Jordan687172633827202051611495530 263 Thailand68 70623220142042482095990 209 China687174664636211721351136020 104 Belize737072604327191322031786040 182 Salvador647072616233182702032146670 236 Tunisia707375665027211241171037070 234 Albania697173644624141331301167950 208 Dominica7374 661817101691521648300 341 Colombia697275663526201971631188510 435 Bosnia727475672317151341271078620 436 Saint Lucia717475662116151751611449190 330 Macedonia72 74663619111201441169950 439 Lebanon6670726240241324117416010880 411 Costa Rica767778692213111081009710950 656 Serbia72 74652613813915813811150 475 Bulgaria7172736618161115816015311950 477 Belarus7169706224171319424222112150 528 C- Podria dicho mejor estado de salud ser “posible para todos”?

11 E- Una vez estimada la “mejor salud posible” : Llega “ a todos”? Cual es el deficit? (carga de inequidad) : En perdida de AVAD En tasas de mortalidad En muertes evitables por inequidad : A nivel global, 20 millones de muertes en 2013.

12 F : Datos del GBD 2013 y distribucion por edades

13 G- Analisis de la inequidad en la carga de enfermedad

14 Proportion deaths due to global health inequity Children Adults

15 F- Estimacion de la evolucion de muertes evitables por inequidad global

16 Carga de inequidad global vs. carga de inequidad nacional

17 Excess rates detahs and % due to national health inequity

18 6- Conclusiones sobre umbrales mínimos economicos Renta per capita : Media : Renta global/ población mundial : 11,200 $ per capita. Minima renta en PPs que permite mejores estadares de salud : 3300 GDP pc. Desviacion estándar : (media menos minimo)/ 2,6; Intervalo de confianza : media +/- 2,6 DEst : 3300 – 19000 GDP Deficit de Renta (< 3300) : 1,200 millones de anyos, 2,2 billones $ Ingresos públicos adicionales precisos : 440,000 millones : 0,6 % GDP (4 x AOD) Modelo de redistribucion (mecanismo global fiscal?) : 80% del PIB : media 0,48% (progresivo 0,1-1,5%) 20% del comercio internacional (15 Bn) : 0,5% 18

19 Sistema nacional de vigilancia en la equidad de salud7- Basado en mejores estandares posibles Trasparente, participativo Medir carga de inequidad segun variables principals Determinacion de umbrales minimos de variables Influir en politicas estructurales Analisis por localizacion, sexo, edad y otros determinantes Influir en servicios de salud basados en la equidad

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