1 Położnicze konsekwencje trombofiliiKlinika Rozrodczości

2 skłonność organizmu do wystąpienia zakrzepicyTromboflia nabyta lub wrodzona skłonność organizmu do wystąpienia zakrzepicy żylnej lub tętniczej

3 Trombofilie nabyte wrodzonezespół antyfosfolipidowy (ZAF/APS) -pierwotny -wtórny mutacja genu: cz.V protrombiny PAI-1 MTHFR niedobór: białka C i S antytrombiny III hiperhomocysteinemia dysfibrynogenemia oporność na aktywne b. C

4 Powikłania położnicze trombofiliiRyzyko dla płodu Ryzyko dla matki Nawracające poronienia Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania Oddzielenie łożyska Przedwczesne pęknięcie błon płodowych Śmierć płodu Poród przedwczesny Krwawienie dokomorowe Zespół błon szklistych NEC Zakrzepica żylna Zatorowość tętnicza Ciężka postać stanu przedrzucawkowego HELLP Zawał wątroby Małopłytkowość Katastroficzny APS

5 Trombofilie wrodzone mogą wynikać z defektu w każdym z trzech mechanizmów kontrolujących proces krzepnięcia krwi Hamowanie syntezy trombiny Inaktywacja czynnika V Rozpad włóknika

6 Wywiad jako badanie przesiewowe w kierunkutrombofilii Wywiad pacjentki obciążony zakrzepicą Wywiad rodzinny obciążony zakrzepicą żył głębokich lub zatorowością płucną Wywiad rodzinny obciążony udarem przed 60 r.ż. lub zawałem u kobiet przed 60 r.ż. Wywiad położniczy pacjentki obciążony przedwczesnym oddzieleniem łożyska, ciężkim wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania płodu, ciężkim lub wczesnym stanem przedrzucawkowym <32 tygodni Wywiad rodzinny obciążony powtarzającymi się obumarciami płodu Wywiad pacjentki: trzy straty ciąż <10 tygodnia dwie straty ciąż >10 tygodnia każda niewyjaśniona strata ciąży >20 tygodnia

7 Przeciwciała antykardiolipinowe IgG/IgM Antykoagulant tocznia (LA) Badania przesiewowe w kierunku trombofilii u kobiet z zakrzepicą żył głębokich w wywiadzie lub niepowodzeniem ciąży Przeciwciała antykardiolipinowe IgG/IgM Antykoagulant tocznia (LA) Przeciwciała przeciwko B2-glikoproteinie I (B2-GPI-I) Mutacja genu cz.V Leiden Mutacja genu protrombiny (G20201A) Mutacja genu MTHFR jeśli wynik dodatni, ocenić stężenie homocysteiny Niedobór białka C i S, aktywność antytrombiny III,PAI-I, B-fibrynogenu Oporność na aktywne białko C (APCr) Antygen płytkowy 1 (HPA1)

8 Zespół antyfospolitowy (zaf) jest uważany za niezapalną chorobę układową tkanki łącznej, o podłożu autoimmunologicznym wywoływaną przez autoprzeciwciała skierowane przeciw kompleksom białkowo- -fosfolipidowym, biorącym udział w procesie krzepnięcia krwi

9 Kryteria klasyfikacyjne zaf (Sydney 2004)Kryteria kliniczne 1. Zakrzepica naczyń Jeden lub więcej epizodów zakrzepicy w naczyniach tętniczych, żylnych lub włosowatych w obrębie tkanki lub narządu, potwierdzonej diagnostyką obrazową, metodą Dopplera lub histopatologicznie. W obrazie histopatologicznym zmianom zakrzepowym nie powinno towarzyszyć zapalenie ściany naczynia.

10 Kryteria klasyfikacyjne2. Niepowodzenia położnicze a. Jedno lub więcej obumarcie morfologicznie prawidłowego płodu w okresie od 10 tygodnia ciąży (prawidłowa morfologia płodu udokumentowana przez USG lub badanie bezpośrednie) albo b. Jedno lub więcej urodzeń przedwczesnych morfologicznie prawidłowego noworodka w 34 tygodniu ciąży lub wcześniej w związku ze stanem przedrzucawkowym lub rzucawką lub ciężką niewydolnością łożyska

11 Kryteria klasyfikacyjnec. Trzy lub więcej samoistnych poronień o niewyjaśnionej przyczynie przed 10 tygodniem ciąży, z wykluczeniem przyczyn związanych ze zmianami anatomicznymi lub zaburzeniami hormonalnymi u matki oraz chromosomalnymi u obojga rodziców. Kryteria laboratoryjne 1. Przeciwciała przeciw kardiolipinie IgG i/albo IgM w mianie >40j.GMPL lub >99 percentyla, wykryte przynajmniej 2-krotnie w odstępie przynajmniej 12 tygodni standaryzowanymi metodami ELISA 2. Antykoagulant toczniowy wykryty zgodnie z zasadami jak w p. 1. aPTT,KCT,dRVVT 3. Przeciwciała B2-GPIw klasie IgG i/alboIgM w surowicy w mianie >99 percentyla, wykryte przynajmniej 2-krotnie w odstępie przynajmniej 12 tygodni standaryzowanymi metodami ELISA

12  Postać pierwotna 53%  Postać wtórna 47%

13 Postać wtórna Toczeń trzewny układowy Rzs Zespół SjogrenaTwardzina Układowa Mieszana choroba tkanki łącznej Sarkoidoza Zapalenie naczyń Zapalenie stawów z zajęciem kręgosłupa

14 Następstwa aPL u ciężarnychaktywacja krzepnięcia zależnego od fosfolipidów obniżenie aktywności fibrynolitycznej- nadkrzepliwość odrywanie fosfolipidowych molekuł adhezyjnych defekty powstawania syncytiotrofoblastu śmierć zarodka lub płodu zaburzenie funkcji łożyska - IUGR

15 Cel leczenia zmniejszenie częstości powikłań położniczychzwiększenie odsetka żywych urodzeń zmniejszenie ryzyka zakrzepicy

16

17 Leczenie Przed koncepcją badania w kierunku anemii i trombocytopeniikonsultacje badania w kierunku anemii i trombocytopenii badania w kierunku wydolności nerek ogólne badanie moczu

18 Profilaktyka u kobiet z trombofiliąregularne ćwiczenia fizyczne obniżenie masy ciała obniżenie poziomu cholesterolu zaprzestanie palenia papierosów profilaktyka p/zakrzepowa w sytuacjach o podwyższonym ryzyku zakrzepicy