1 “POR LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD EN LA ATENCION A NUESTRAS USUARIAS”Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
2 “AL CUIDAR NUESTRAS PACIENTES, NOS CUIDAMOS A NOSOTRAS MISMAS”
3 Caso 1 Paciente sin datos captada en un consultorio donde cancela la atención y la llevan a otro consultorio para ser atendida. El personal de apoyo la coloca en posición ginecológica, lista para la atención. Llega el proveedor que va dar la atención, pregunta qué tiempo tiene de embarazo, le informan 05 semanas. Inicia el procedimiento sin examen pélvico. Inicia la succión con cánula 6, pero no precisa la histerometría, obtiene sangrado, varias veces, llenando una riñonera, lo cual le causa preocupación.
4 Caso 1 Sospecha de una edad gestacional mayor y decide entrar con cánula 7, al iniciar la succión siente una sensación como: “si jalara algo duro”. El proveedor se asusta y menciona que se detiene el sangrado y ya no realiza succión, la paciente no refiere dolor ni molestias según lo que el proveedor comenta. La paciente pasa a recuperación. No se menciona durante cuánto tiempo y se va de alta. El proveedor dice al personal de apoyo, que si la paciente regresa con molestias la llame de inmediato.
5 Al encontrarse con quien la apoya, le informa que dejó una usuaria con “restos” y el útero desde que ingreso le pareció muy suave o blando, “muy raro”; no menciona que evacuó y revisó restos. El esposo de la paciente y vecinos al día siguiente acuden al consultorio informando que su esposa esta grave, internada en el hospital y buscando a la doctora que lo atendió, sin encontrarla. Ante la solicitud insistente del esposo y vecinos la técnica les entrega una tarjeta para que la ubiquen en su otro consultorio. La última información que se tiene es que la paciente falleció ese mismo día en el hospital.
6 Complicaciones y Análisis de Causa RaízTeresa DePiñeres, MD, MPH, FACOG Fundación Oriéntame/Apóyame/ESAR Excelencia en salud sexual y reproductiva
7 Hematometra posaborto 0,15-0,2 Tejido retenido 0,29 – 2,7 Complicaciones: Tasa por cada 100 procedimientos Hemorragia 0,007 – 2,1 Perforación 0,009 – 1,6 Hematometra posaborto 0,15-0,2 Tejido retenido 0,29 – 2,7 Endometritis postaborto 0,1 - 4,7 Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva Paul 1999
8 Complicaciones Aborto: MortalidadEdad gestacional % ≤ 8 semanas 0,1 9-12 semanas 0,2-0,4 13-15 semanas 1,7 16-20 semanas 3,4 21+ semanas 8,9 Taza de complicaciones <1%¹ Peterson 1983 38% aumento/semana edad gestacional1 Bartlett (data = ) Riesgo 2.4x mas si no raza blanca the risk of pregnancy-related mortality is four-fold higher in African–Americans -J. Chang, L.D. Elam-Evans and C.J. Berg et al., Pregnancy-related mortality surveillance – United States, 1991–1999, MMWR Surveill Summ 52 (2003), pp. 1–8. Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva Bartlett 2003
9 Riesgo anual de muerte: # por cada 100.000 eventosParacaídas 100 Manejar un carro 20 Embarazo al término 11,5 Aborto > 21 sem 8,9 Montar en bicicleta 0.8 Aborto 0,1 Usar píldoras anticonceptivas 0.06 Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
10 Riesgo de muerte: Aborto sin riesgos menor de 9 semanas 1 en 400,000Uso de DIU 1 en 100,000 UNF que usan PA 1 en 63,000 UF que usan PA 1 en 16,000 Parto. 1 en 10,000 Ruth Dixon-Mueller y Adrienne Germain, Four Essays on Birth Control Needs and Risks, Nueva York, Inernational Women Health Coalition, 1993, p.9
11 en su clínica/centro, después que se resuelve la complicación?Cómo se maneja una complicación en su clínica/centro, después que se resuelve la complicación? Cuando estaba entrenando hubo presentación formal con expectativa que se iba criticar. En mi institución hay medio formal en el departamento para discutir casos con colegas. Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
12 Ejemplos: Se habla en grupo: Solo proveedores/todo equipoSe habla informalmente Hablas con tu pareja/amiga Se presenta formalmente No se habla Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
13 Caso Centinela Muerte o lesión (física o sicológica) seria, inesperado o riesgo de ello. “Riesgo” = Repetición que tendría una probabilidad significativa de una complicación seria “Centinela” porque señalan la necesidad para investigación y respuesta inmediata (“Sentinel Event”) Un caso inesperado donde hay muerte o lesión (física o sicológica) seria, o riesgo de ello. El termino “riesgo de ello,” incluye cualquier variación de proceso por cual una repetición tendría una probabilidad significativa de un resultado adverso (complicación) serio. Tales eventos se llaman “centinela” porque señalan la necesidad para investigación y respuesta inmediata. Los términos “caso centinela,” y “error medico,” no son sinónimos. No todos eventos centinelas ocurren por hecho de un error medico ni todos los errores médicos resultan en un caso centinela. Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
14 Caso Centinela No es sinónimo de “error médico”No todos los eventos centinelas ocurren por error médico ni todos los errores médicos resultan en un caso centinela (“Sentinel Event”) Un caso inesperado donde hay muerte o lesión (física o sicológica) seria, o riesgo de ello. El termino “riesgo de ello,” incluye cualquier variación de proceso por cual una repetición tendría una probabilidad significativa de un resultado adverso (complicación) serio. Tales eventos se llaman “centinela” porque señalan la necesidad para investigación y respuesta inmediata. Los términos “caso centinela,” y “error medico,” no son sinónimos. No todos eventos centinelas ocurren por hecho de un error medico ni todos los errores médicos resultan en un caso centinela. Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
15 Análisis de Causa Raíz Identificar factores causales o básicosEnfoque en sistemas o procesos, no en el comportamiento individual Se puede reducir con un rediseño del proceso o del sistema Análisis de causa de raíz (“Root cause analysis”): Proceso para identificar los factores causales o básicos que están debajo de la variación en comportamiento, incluyendo la ocurrencia o posible ocurrencia de un caso centinela. Un análisis de causa de raíz enfoque primariamente en sistemas y procesos, no comportamiento individual. Es una progresión de causa especial (un factor que de repente o de manera imprevisible ocurre en el sistema) en los procedimientos clínicos a causas comunes (un factor que resulta de un variable inherente en el proceso o sistema. Se puede reducir con un rediseño del proceso o sistema) en los procesos y sistemas organizacionales e identifica los mejoramientos potenciales en los procesos o sistemas que podrían disminuir la probabilidad de que se repite tal evento en el futuro. Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
16 Componentes EsencialesHonestidad Confidencialidad total Evaluación sin sesgo Con base de que todos queremos hacer bien No juzgar antes de tener todos los datos!!! Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
17 Preguntas: Análisis de Causa RaízDetalles de evento Factores humanos? Factores materiales? Factores de entorno? Recursos humanos? Liderazgo? Cultura de comunicación? Manejo de información? Análisis de causa de raíz (“Root cause analysis”): Proceso para identificar los factores causales o básicos que están debajo de la variación en comportamiento, incluyendo la ocurrencia o posible ocurrencia de un caso centinela. Un análisis de causa de raíz enfoque primariamente en sistemas y procesos, no comportamiento individual. Es una progresión de causa especial (un factor que de repente o de manera imprevisible ocurre en el sistema) en los procedimientos clínicos a causas comunes (un factor que resulta de un variable inherente en el proceso o sistema. Se puede reducir con un rediseño del proceso o sistema) en los procesos y sistemas organizacionales e identifica los mejoramientos potenciales en los procesos o sistemas que podrían disminuir la probabilidad de que se repite tal evento en el futuro. Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
18 Plan de Acción Identifique estrategias para reducir riesgo de eventos similares Delinear responsabilidad: Implementación, vigilancia Prueba de piloto (si es apropiado) Cronograma y medición de efectividad Plan de acción: El producto de un análisis de causa de raíz es un plan de acción que identifique la estrategia que la organización pretende implementar para reducir el riesgo de que ocurre eventos similares en el futuro. El plan debe delinear la responsabilidad para la implementación, vigilancia, prueba de piloto (si es apropiado), cronograma, y estrategias para medir la efectividad de las acciones. Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
19 Ejemplo: ObservacionesNo hay protocolo específico para manejo de ciertas emergencias No hay protocolo en caso de transferencia No hay confianza para expresar cuando no estás de acuerdo con el manejo Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
20 Ejemplo: Plan de AcciónDefinir protocolo de emergencia Definir “código azul” y participantes Identificar caja de medicamentos de emergencia Documentar todos los detalles Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva
21 Gracias El aborto no es una cuestión cerebral, ni una cuestión de salud reproductiva, el aborto es una cuestión del corazón. Sólo hasta cuando uno entiende el corazón de la mujer, tiene algún sentido lo que significa el aborto. George Tiller, MD Fundación Oriéntame Excelencia en salud sexual y reproductiva