1 ¿Que podemos hacer por el paciente con infección por VIH en atención primaria?Porque debe interesar la infección VIH a la atención primaria Marco ideal para actividades preventivas y de promoción de la salud. La atención primaria ofrece cercanía y accesibilidad y continuidad. Acceso a pruebas diagnosticas y terapéúticas Abordaje de forma multidisciplinar ( médicos, enfermeros, Trabajador social, CAD etc .) Por las características de la enfermedad Enfermedad con mecanismos de transmisión conocidas y prevenibles. Comportamiento actual de la infección como una enfermedad crónica, y por lo tanto necesita cuidados específicos y a largo plazo. La infección es un problema de salud pública cambiante en el tiempo. Intervenciones en primaria Preventivas vistas en los módulos 1 y 2 Asistenciales Jose M. Casanova Colominas Grupo Somamfyc Centro de Salud Daroca. Febrero 2017

2 Beneficios en el pronostico individualLa instauración del tratamiento antiviral de gran actividad (TAR,TARGA) cambia el pronóstico de forma radical … el VIH es una enfermedad crónica Beneficios en el pronostico individual Disminuye la progresión y mortalidad. Se consigue restauración inmunológica. Beneficios comunitarios La persona VIH + en TAR reduce su carga viral y por lo tanto el riesgo de transmisión a otros Una revisión del lancet, ( 29/7/08 ) estima que el tratamiento TARGA, aumenta la supervivencia edida como esperanza de vida hasta los 36 años ( periodo 96-99) y hasta los 50 años ( periodo ) La mortalidad se reduce hasta menos del 10 % por 1000 pacientes y año; a partir de 2003 La esperanza de vida media en un país desarrollado de un paciente VIH de 20 años de edad y que comienza con TARGA , es de 43 años mas, en el momento actual , o sea, un total de 63 años de esperanza de vida. Aún así es menor que la esperanza de vida de una persona sana de la misma edad , que viene a ser de unos 80 años. Estos datos se deben manejar con cuidado , son previsiones basadas en proyección de población La infección VIH aumenta por 3 el riesgo cardiovascular, independientemente del TARGA CROI aumento de las neoplasias no definitoris de SIDA sobre todo las relacionadas con virus oncogénicos, pero tm hodgkin, hepatocarcinoma, genitales hasta un 33 % son neoplasias no incluidas en la definición SIDA a día de hoy Los beneficios se evidencian desde el inicio inmediato del TAR, por eso, es esencial el diagnóstico precoz

3 Características epidemiológicas de los casos nuevos de infección por VIH. (CAM 2014) Prevalencia de 355/100000 84 % hombres Edad media al diagnóstico 35,2 años ( DE 10,6 ) 45,2 % nacidos fuera de España Diagnóstico tardío (CD 4 < 350 c/ ml) 50,2 % Diagnóstico con enfermedad avanzada (< 200 c/ml) 24,6 % Muchos desconocen su condición de seropositivos Por vía de transmisión 68,3 % HSH 27,1 % HTX 3,7 % UDI 7,6 % Desconocido / no consta El VIH en el mundo UNAIDS hoja informativa de 2016 36,7 millones [34 millones–39,8 millones] de personas en todo el mundo vivían con el VIH 2,1 millones [1,8 millones–2,4 millones] de personas contrajeron la infección por el VIH 1,1 millones [ –1,3 millones] de personas fallecieron a causa de enfermedades relacionadas con el sida 78 millones [69,5 millones–87,6 millones] de personas han contraído la infección por el VIH desde el comienzo de la epidemia 35 millones [29,6–40,8 millones] de personas han fallecido a causa de enfermedades relacionadas con el sida desde el comienzo de la epidemia En junio de 2016, 18.2 millones [16.1 millones–19.0 millones] de personas que vivían con el VIH tuvieron acceso a la terapia antirretrovírica; en junio de 2015, la cifra alcanzaba los 15,8 millones y en 2010, los 7,5 millones Tomado de: UNAIDS. Hoja informativa, noviembre de Estadísticas mundiales. Supone un cambio significativo en la perfil epidemiológico del paciente respecto al prevalente en el comienzo de la epidemia en España y en Madrid

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5 ¿Que se puede hacer por el paciente VIH en atención primaria?

6 Intervenciones del médico de familiaDiagnóstico precoz. Valoración inicial y seguimiento Control de enfermedades crónicas Manejo de motivos de consulta mas habituales Salud mental Profilaxis de Infecciones oportunistas Vigilar la adherencia a los tratamientos Vacunas Conocer indicaciones de la Profilaxis Postexposición ( PPE ) Informar de la Profilaxis Preexposición ( PrEP ) Cada uno de estos temas , dá para 45 minutos

7 Contribuir al Diagnóstico precoz1 Contribuir al Diagnóstico precoz

8 ¿Por qué en atención primaria?Ventajas Acceso a la mayoría de la población, es la puerta de entrada al sistema sanitario, asegura captación y posibilita la derivación a diferentes servicios Conocimiento del entorno paciente Disponibilidad de pruebas diagnósticas precisas y fiables Pedir la prueba es coste / eficaz en nuestro medio (Prev.3>/1000) Recomendado en la mayoría de las instituciones y guías Aspectos mejorables Normalizar” la solicitud de la prueba Búsqueda activa de las prácticas de riesgo información y manejo sobre el VIH Considerar la posibilidad del síndrome agudo. Tener en cuenta el periodo ventana Ausencia de protocolo específico para VIH Mejorar la relación con la unidad de VIH de referencia Garantizar la confidencialidad Asesoramiento después de la prueba ( positiva y negativa) En España existen datos de prevalencia de infección oculta por el VIH en pacientes que acuden por cualquier motivo a AP que la sitúan por encima del 0,2%, lo que indica que la oferta rutinaria es una opción coste-efectiva, teniendo en cuenta el coste de realización de la misma y su aceptabilidad. Desde que se oferta de forma rutinaria la prueba del VIH a las mujeres embarazadas, se ha conseguido que la transmisión materno-fetal sea casi nula. CDC OMS … conocemos el medio biopsicosocial del paciente Pruebas diagnosticas , precisas y fiables En primaria se ha dado la situación de que el tratamiento esta solo disponible en las unidades especificas de especializada con la consecuencia de delegar el manejo de la infección por VIH a estas unidades Se ha comprobado que la disposición y oferta de la prueba en primaria es fundamental y clave en el dx precoz y por lo tanto el tratamiento precoz especialmente en los colectivos con mayor retraso en el diagnóstico: heterosexuales, mayores de 40 años, población inmigrante

9 Manifestaciones clínicas frecuentes asociadas al síndrome retroviral agudo sintomático (Más del 50 % de los pacientes ) ( 1 a 4 semanas después del contagio ) Fiebre y sudoración % Linfadenopatías % Exantema % Mialgias, artralgias % Trombocitopenia % Leucopenia % Hipertransaminasemia % Diarrea % Nauseas y vómitos % Visceromegalias % 5 a 15 días de duración El s. retroviral agudo o primoinfección o infección aguda se expresa clinicamente con un síndrome que suele aparecer entre 1 y 4 semanas después del contagio. Los síntomas y signos se expresan entre el 30 y el 75 % de los pacientes y son similares a un s. mononucleosico y la duración del cuadro oscila entre una y tres semanas, es por tanto inespecifico, autolimitado y transitorio. Los médicos de atención primaria debemos considerar la posibilidad diagnóstica del s agudo, este periodo es de elevada viremia, muy contagioso, y el paciente no es consciente de que puede estar contagiando a otros Uno de los signos mas importantes son las adenopatías que suelen aparecer a las 2 semanas del comienzo del cuadro miden 1-3 cm y se extienden en región cervical axilar e inguinal. Consistencia elastica y rodadera a veces dolorosas. Son DD con infecciones como tuberculosis, toxoplasma , linfomas no Hodgkin y reacciones a fármacos El exantema es inespecífico. Diagnosis and initial management of acute HIV infection Carolyn Chu Peter Selwyn Am. Fam Physician 2010;81(10) ;

10 Procesos con los que hay que establecer el diagnóstico diferencial de la infección por VIHFrecuentes Menos frecuentes Raros Virus de Ebstein Barr Gripe Faringitis estreptocócica Viriasis inespecífica Infección respiratoria alta Hepatitis ( A,B,C ) Reacción a drogas Herpes simple Sífilis secundaria Citomegalovirus Rubeola Toxoplasmosis Brucelosis Gonococia diseminada Meningitis/ encefalitis Inmunodeficiencias primarias Enfermedades de viajeros a zonas endémicas: paludismo, fiebre tifoidea Se puede incidir en la inespecificidad de los síntomas de estos procesos. Diagnosis and initial management of acute HIV infection Carolyn Chu Peter Selwyn Am. Fam Physician 2010;81(10) ;

11 Pruebas diagnósticas para el VIHAntígeno utilizado Anticuerpo detectado Virus detectado Tiempo necesario para detección + desde la infección días (IC 95% ) Días transcurridos desde ARN + IC 95 % Detección de anticuerpos 1ª generación Lisado de virus Ig G VIH1 40 Detección de anticuerpos 2ª generación Antígenos de proteína recombinante IgG+ IgM VIH2 38 18,5 IC (16,0-21,6 ) Detección de anticuerpos 3ª generación IgG + Ig M 22 11,4 IC ( 9,7-13,4 ) Detección de anticuerpos de 4ª generación IgG+ IgM y p24 VIH 2 15 6,8 IC ( 3,7- 9,7 ) Western blot / LIA Diversas proteínas del VIH 1 y 2 Específicos frente a diferentes proteínas del virus 34,3 24,3 ARN por PCR Detección y medida de ARN -VIH - NO detecta VIH 2 10-11 Pruebas diagnósticas para el VIH El periodo ventana para considerar negativa la prueba en las pruebas de 4ª generación es de 6 semanas ( mes y medio )

12 Con sintomatología sugerente Sin sintomatología sugerenteRealización obligatoria Oferta rutinaria Oferta dirigida Enfermedades definitorias de infección por de VIH Enfermedades indicadoras de infección por VIH Donante de sangre, órganos y semen Antecedentes de exposición Procedentes de países con alta prevalencia Mujeres embarazadas Instituciones penitenciarias En Atención primaria*

13 Enfermedades definitorias de sidaTomado de: Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario informes, estudios e investigación Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 1. Cáncer cervical (invasivo) 2. Candidiasis esofágica 3. Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones 4. Coccidioidomicosis (diseminada o extrapulmonar) 5. Criptococosis (extrapulmonar) 6. Criptosporidiosis, intestinal crónica (>1 mes de duración) 7. Encefalopatía asociada al VIH 8. Enfermedad por citomegalovirus que no afecte a hígado, bazo y nódulos 9. Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes de duración); o bronquitis, neumonitis o esofagitis 10. Septicemia recurrente por Salmonella 11. Histoplasmosis (diseminada o extrapulmonar) 12. Isosporiasis (intestinal crónica >1 mes de duración) 13. Leucoencefalopatía multifocal progresiva 14. Linfoma immunoblástico 15. Linfoma cerebral primario 16. Linfoma de Burkitt 17. Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii (diseminada o extrapulmonar) 18. Mycobacterium, otras especies o especies sin identificar (diseminada o extrapulmonar) 19. Neumonía (recurrente) 20. Neumonía por Pneumocistis jirovecii 21. Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de visión) 22. Sarcoma de Kaposi 23. Síndrome de emaciación por VIH 24. Toxoplasmosis cerebral 25. Mycobacterium tuberculosis (extrapulmonar o pulmonar) 26. Leishmaniasis visceral (kala-azar)a

14 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.Enfermedades indicadoras de infección por VIH asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticada mayor del 0,1%. Modificado de: Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario informes, estudios e investigación 2014. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Infección de transmisión sexual Linfoma maligno Cáncer/Displasia anal Displasia cervical Herpes zóster Hepatitis B o C (aguda o crónica) Síndrome mononucleósico Trombocitopenia o leucocitopenia idiopática que dure más de 4 semanas Dermatitis seborreica/exantema Enfermedad neumocócica invasiva Fiebre sin causa aparente Candidemia Leishmaniasis visceral

15 Cáncer de pulmón primarioEnfermedades indicadoras de infección por VIH asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticada menor del 0,1%. Modificado de: Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario informes, estudios e investigación Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Cáncer de pulmón primario Meningitis linfocítica Leucoplasia vellosa oral Psoriasis grave o atípica Síndrome de Guillain-Barré Mononeuritis Demencia subcortical Enfermedad del tipo esclerosis múltiple Neuropatía periférica Pérdida de peso injustificada Linfadenopatía idiopática Candidiasis bucal idiopática Diarrea crónica idiopática Insuficiencia renal crónica idiopática Hepatitis A Neumonía de adquisición en la comunidad Candidiasis

17 Sin sintomatología sugerenteOferta dirigida (Exposición previa) A quien lo solicite por sospechar una exposición de riesgo Parejas sexuales de VIH + UDI´s actual o con antecedentes de haberlo sido y sus parejas sexuales HSH y sus parejas sexuales ( hombres y mujeres) Personas que ejercen la prostitución (PEP) mujeres, hombres y transexuales, sus parejas sexuales y sus clientes Heterosexuales con mas de una pareja sexual y /o prácticas de riesgo en el último año Personas que desean dejar de utilizar el preservativo con sus parejas estables Victimas de agresión sexual En caso de una exposición de riesgo para la infección por VIH ocupacional o accidental Personas procedentes de países de alta prevalencia ( > 1 % ) y sus parejas sexuales Otros organismos recomiendan hacer cribaje en rangos de población CDC reafirmado en entre 13 y 64 años al menos una vez ( A ) USPSTF entre 15 y 65 AAFP entre 18 y 65 y fuera de estas edades si presentan practicas de riesgo

18 ¿ Cada cuanto tiempo repetir la prueba ?UDI HSH PEP Parejas sexuales de personas con VIH o riesgo No se considera necesario repetir la prueba en inmigrantes de países de alta prevalencia, si no presentan exposición Periodicidad anual y después de cada nueva exposición

19 Valoración inicial y seguimiento del paciente seropositivo2 Valoración inicial y seguimiento del paciente seropositivo

21 Entrevista inicial del paciente seropositivoRecomendar dieta equilibrada y ejercicio moderado, evitar alcohol, tabaco y estrés. Citar en la unidad de VIH de especializada y asegurarse de la adherencia a revisiones programadas Investigar en cada visita la presencia de prácticas de riesgo, hacer una valoración psicológica y evaluar el apoyo familiar y social. Revisiones odontólogo y ginecólogo en mujere s

22 - Exploración física y psíquicaEvaluación inicial del paciente VIH alto nivel de evidencia de recomendación A – II 1 - Historia clínica Respecto al VIH Enfermedades previas y tratamientos Consumo de drogas Estado vacunal Intervenciones quirúrgicas Alergias Valorar el entorno: familiar, laboral, legal - Exploración física y psíquica TA, Talla / Peso, IMC, perímetro abdominal Auscultación cardiopulmonar Exploración abdominal. Visceromegalias Piel y mucosas. Cavidad oral. Explorar la presencia de adenopatías. Genitales y tacto rectal Síntomas psíquicos. Esto es lo que teniamos en el OMI respecto a los protocolos de valoración inicial y seguimíento del VIH . Los pacientes VIH presentan mayor incidencia de otras enfermedades comorbilidades que los sujetos seronegativos de la misma edad, esto se atribuye a TAR La propia infección VIH Estilo de vida Factores sociales Primer control en la unidad a la cuarta semana después del inicio y después cada meses: Estudio de poblaciones linfoides ( CD4/ CD8 ), CVP, estudio de resistencias, si fracaso virológico y tropismo viral ( si fracaso virológico ) Otras pruebas Decenas de estudios relacionan la asociación de la infección por VIH y la presencia de enfermedadwwes mentales

23 3 - Exploraciones complementariasEvaluación inicial del paciente VIH alto nivel de evidencia de recomendación A II 3 - Exploraciones complementarias Hemograma, Bioquímica completa y s. orina Descartar la presencia de otras infecciones En mujeres: Citología cervical y exudado vaginal En la unidad de especializada Carga viral plasmática Recuento de linfocitos CD4 Estudio de resistencias, genotipo y tropismo viral Decenas de estudios relacionan la asociación de la infección por VIH y la presencia de enfermedadwwes mentales Hemograma y Bioquímica completa Hemograma, fórmula leucocitaria y VSG Perfil lipídico, función hepática, renal, iones y proteínas, glucemia y HbA1c si precisa Sistemático de orina y aclaramiento de creatinina Presencia de coinfecciones de hepatitis A,B y C ( vacunar de VHA y VHB si - ) ITS´s serología frente a sífilis y si síntomas gonorrea y clamidia (rectal si HSM) Serología frente a toxoplasma, CMV, varicela Prueba de la tuberculina PPD En mujeres Citología cervical y exudado vaginal y / rectal ( descartar trychomonas ) En la unidad de especializada : CV, recuento de CD4, resistencias, genotipo y tropismo viral

24 Seguimiento En la unidad de HIV Seguimiento del VIHalto nivel de evidencia de recomendación Seguimiento Pruebas para ITS´s y tuberculina según exposición Actualización del estado vacunal. Citología anual en mujeres y considerar rectoscopia y citología en HSH. Revisiones periódicas con odontólogo y oftalmólogo Revisión de la adherencia al TAR en cada visita En la unidad de HIV Monitorización de la CV cada 3 – 6 meses. Recuento de linfocitos CD 4 recomendado cada 3 – 6 meses.

25 Controlar el riesgo cardiovascular3 Controlar el riesgo cardiovascular

26 ¿Por qué? La infección por VIH aumenta el riesgo cardiovascularLos pacientes seropositivos presentan mas factores de riesgo cardiovascular que la población general 60% -80 % fumadores Diabetes 4 veces mas prevalente en VIH Dislipemia > población general Algunos TAR aumentan el riesgo cardiovascular Los pacientes VIH cada vez tienen mas edad El inicio precoz del TAR disminuye el riesgo Por eso, se recomienda calcular el riesgo con tablas en todos los pacientes VIH

27 Recordar que la infección por el VIH causa aumento del RCV respecto a la población de la misma edad y sexo por la acción inflamatoria crónica del propio l virus sobre las arterias El paciente infectado por el VIH tiene un riesgo cardiovascular más elevado que la población general por el estado proinflamatorio crónico y la aterosclerosis acelerada por el propio VIH, especialmente si la replicación viral no está controlada, por la toxicidad cardiovascular de algunos antirretrovirales, por la elevada prevalencia de estilos de vida poco saludables (tabaquismo, consumo elevado de alcohol y de drogas recreativas, sedentarismo) y por la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular como la HTA, la diabetes y la dislipemia (tabla 11). No obstante, el riesgo absoluto de desarrollar IAM en pacientes que reciben TAR es muy bajo con relación al alto beneficio obtenido por la terapia antirretroviral, tanto es así que el inicio del tratamiento antirretroviral lo más temprano posible disminuye el riesgo cardiovascular asociado a la infección por el VIH. Para calcular el riesgo cardiovascular, la escala de Framingham es una de las más populares y universalmente utilizada en pacientes infectados por el VIH. La sensibilidad y el valor predictivo positivo de la estimación de Framingham son limitados. Actualmente se han publicado las tablas de riesgo coronario a 10 años COMVIH-COR que consisten en la adaptación de las tablas de Framingham a las características de la población española con VIH. (http://www.regicor.org/es_patents/12/tablas-de-riesgo-coronario-a-10-anos-comvih-cor-adaptacion-de-las-tablas-de-framingham-a-las-caracteristicas-de-la-poblacion-espanola-con-vih). Están pendientes de validación. Triant VA Lee H. Increased acute myocardial infarction rates and cardiovascular risk factors among patients with human immunodeficency virus desease J.Clin.Endocrinol.metab.2007, 92:

28 Risk Assesment Tool System (RATS)Framingham para VIH Risk Assesment Tool System (RATS) Welcome to the Risk Assesment Tool System (RATS). Please select the desired values from the list below. Risk Evaluation Tools Gender Male Female Age Height cminches Weight kgpounds Risk Assessments Framingham DAD 5 Year Estimated Risk EuroSIDA GFR NNH for abacavir El paciente infectado por el VIH tiene un riesgo cardiovascular más elevado que la población general por el estado proinflamatorio crónico y la aterosclerosis acelerada por el propio VIH, especialmente si la replicación viral no está controlada, por la toxicidad cardiovascular de algunos antirretrovirales, por la elevada prevalencia de estilos de vida poco saludables (tabaquismo, consumo elevado de alcohol y de drogas recreativas, sedentarismo) y por la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular como la HTA, la diabetes y la dislipemia (tabla 11). No obstante, el riesgo absoluto de desarrollar IAM en pacientes que reciben TAR es muy bajo con relación al alto beneficio obtenido por la terapia antirretroviral, tanto es así que el inicio del tratamiento antirretroviral lo más temprano posible disminuye el riesgo cardiovascular asociado a la infección por el VIH. Para calcular el riesgo cardiovascular, la escala de Framingham es una de las más populares y universalmente utilizada en pacientes infectados por el VIH. La sensibilidad y el valor predictivo positivo de la estimación de Framingham son limitados. Actualmente se han publicado las tablas de riesgo coronario a 10 años COMVIH-COR que consisten en la adaptación de las tablas de Framingham a las características de la población española con VIH. (http://www.regicor.org/es_patents/12/tablas-de-riesgo-coronario-a-10-anos-comvih-cor-adaptacion-de-las-tablas-de-framingham-a-las-caracteristicas-de-la-poblacion-espanola-con-vih). Están pendientes de validación.

29 ¿Que podemos hacer? Fomentar un estilo de vida saludableAyudar a abandonar el habito tabáquico Recomendar alimentación saludable Recomendar ejercicio físico de forma regular Tratar los factores de riesgo modificables Dislipemia Diabetes HTA Evaluar riesgo de osteoporosis Según las recomendaciones de GESIDA publicadas en mayo de 2016: La DEXA es el procedimiento estándar en la evaluación de la DMO. Se recomienda realizar una DEXA en pacientes con infección VIH si se cumplen las siguientes condiciones: Presencia de factores de riesgo mayores de presentar fracturas (uso prolongado de glucocorticoides; historia de fracturas óseas por fragilidad; elevado riesgo de caídas) Mujeres postmenopáusicas o varones con hipogonadismo confirmado. Varones con edad ≥ 50 años, d. Si en la evaluación mediante el algoritmo FRAX-España el paciente presenta un riesgo a 10 años de fractura de cadera > 3% y/o >10% de fractura osteoporótica mayor. Se recomienda repetir la DEXA en pacientes sin osteoporosis con la siguiente secuencia:  Si el valor de la DMO es normal o está ligeramente reducido (t-score en cualquier localización ≤ -1,5 DE: repetir en 10 años. Si se observa osteopenia moderada (t- score entre y DE): a los 5 años. Si hay DMO osteopenia avanzada (t-score entre −2.00 y −2.49 DE): cada 1-2 años.

30 Tratamiento hipolipemiante en el VIHEstatinas Son de elección: Eficacia, seguridad, reducción de LDL-c y coste Se recomiendan pravastatina, atorvastatina y rosuvastatina Contraindicadas simvastatina y lovastatina. Se puede valorar asociación de ezetimiba Iniciar el tratamiento con dosis bajas Tener en cuenta las interacciones con los FAR ATORVASTATINA PRAVASTATINA ROSUVASTATINA SIMVASTATINA PITAVASTATINA ATV/r niveles de est. = contraindicada DRV/r “ FOS/r LPV/r EFV NVP ETR RPV RAL MVC En general los IP aumentan de forma importante los niveles de estatinas y los ANNTIT disminuyen los niveles de estatinas

31 Características clínicas de los fibratos más usadosTratamiento hipolipemiante en el VIH Fibratos Acción fundamental para reducir los trigliceridos. De elección fenofibrato Precaución cuando se asocian a estatinas ( miopatías ) Características clínicas de los fibratos más usados Fibrato Dosis/día Efecto en TG Efecto en Col T Efecto en LDL-c Efecto en HDL-c Bezafibrato 400 mg -30 % -15% -20% % Fenofibrato 200 mg -25% + 10 – 20 % Gemfibrocilo 900 mg -40% Recomendaciones de GEAM,SPNS y GeSIDA sobre alteraciones metabólicas en pacientes con infección por VIH

32 Si se alcanza objetivo mantener tratamiento y control cada 3 a 6 mesesAlgoritmo de tratamiento de la dislipemia en pacientes VIH en TAR en prevención primaria Recomendaciones de GEAM,SPNS y GeSIDA sobre alteraciones metabólicas en pacientes con infección por VIH Hipercolesterolemia Bajo riesgo < o = 2 FRCV < 10 % RCV a 10 años Intervenir si LDL-c > 130 Riesgo moderado > 2 FRCV 10 – 20 % de RCV a 10 años Intervenir si LDL-c> 100 Riesgo alto > FRCV 20 % RCV a 10 años Intervenir si LDL-c > 70 Estilo de vida saludable + Atorvastatina mg / d ó Pravastatina 40 mg / d Fibratos /omega3 si trigliceridos > 500 mg/dl Control cada 3 a 6 meses Si se alcanza objetivo mantener tratamiento y control cada 3 a 6 meses Si no se alcanza objetivo valorar asociar ezetimiba y /o cambio de TAR y control cada 3 a 6 meses

33 La HTA se trata igual que a los VIH - ¿Y con la DM y la HTA? La HTA se trata igual que a los VIH - La DM se trata igual que a los VIH - Los IECA y los ARA II son los mas recomendados por tener menos interacciones con el TAR Se pueden utilizar los 5 grupos de antihipertensivos dependiendo de las características del paciente Tener en cuenta las interacciones Comenzar con modificación del estilo de vida y metformina Asociar segundo fármaco: SU, pioglitazona, insulina, menos experiencia con DPP4 análogos GLP 1 aunque parecen buena opción Asociar tercer fármaco o insulinización completa Recomendaciones de GEAM,SPNS y GeSIDA sobre alteraciones metabólicas en pacientes con infección por VIH

34 Manejar motivos de consulta habituales en atención primaria4 Manejar motivos de consulta habituales en atención primaria

35 Paciente VIH con fiebre65 años Taquipnea Bajo nivel de conciencia Inmunodeficiencia conocida Anamnesis Exploración física Exploraciones complementarias básicas Sin criterios de gravedad Con criterios de gravedad Foco no identificable CD 4 < 200 c/ ml Valorar I.Oportinista Descartar tbc. El propio VIH Fármacos S Restauración Inmune Foco identificado Buen estado general Situación inmunológica aceptable Proceso autolimitado El manejo de estas situaciones va a depender del nivel de inmunodepresión que tenga el paciente y de la aparición de señales de alerta (alteración del estado general, diarrea persistente, productos patológicos, fiebre elevada, disnea, dolor torácico). En la mayoría de los casos se llega a un diagnóstico tras una evaluación sencilla y en general suelen ser de corta duración y autolimitada. El TAR y el consiguiente control inmunovirológico inmunológico y virológico, disminuyen la incidencia de fiebre en estos pacientes. Si la fiebre es de corta duración, de menos de 38,5ºC, la inmunidad está conservada y no hay señales de alerta se puede plantear estudio y tratamiento ambulatorio con estrecha supervisión. El síndrome febril sin focalidad (tras anamnesis dirigida y exploración física exhaustiva) debe derivarse para estudio. Si aparecen señales de alerta o hay inmunodepresión se recomienda derivar a urgencias. En el diagnóstico diferencial se tendrá en cuenta las mismas causas que la población general, la tuberculosis (incluso si la inmunidad está conservada), las infecciones oportunistas, los fármacos, las neoplasias y los linfomas y el síndrome constitucional. Conducta como VIH – Valorar trat,. Antibiótico Evolución en 48 horas Derivación preferente a unidad de VIH Derivar a urgencias del hospital Si no mejora

36 Tos y expectoración En la anamnesis es necesario comprobarLa existencia de infecciones previas La situación inmunológica Profilaxis frente a infecciones oportunistas Saber si es usuario de drogas vía parenteral activo. Valorar la sintomatología acompañante: fiebre, disnea, adenopatías, hemoptisis. Anamnesis + Exploración + Saturación de Oxigeno + Rx de torax generalmente aportan suficiente información para decidir. Buen estado general Ausencia de signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea y baja saturación de oxigeno) Rx. Torax es normal Se puede iniciar tratamiento antibiótico y valorar evolución en horas, luego decidir la conveniencia de derivación al hospital. El manejo en pacientes con más de 500 CD4+/μL es similar a la población general pero teniendo en cuenta que la tuberculosis puede aparecer en pacientes con inmunidad conservada. Los pacientes con inmunodepresión pueden presentar falsos negativos en la reacción de Mantoux. En pacientes con menos de 350 CD4+/μL se recomienda descartar infección por Pneumocistis Jiroveci sobre todo si tiene indicación de quimioprofilaxis y no está en tratamiento con TAR. Se recomienda la derivación a la urgencia hospitalaria si hay inmunodepresión o signos o síntomas de alerta.

37 Diarrea Cuando la diarrea no es grave ni prolongada, y el estado general del paciente es bueno se puede iniciar estudio y valorar tratamiento. Siempre se deben excluir los fármacos ARV como causa de la misma y solicitar coprocultivos y parásitos, estudio serológico en heces y valorar diarrea nosocomial, en los paciente sometidos a tratamiento con antibióticos. Si no se encuentra una causa tras el estudio ambulatorio se debe derivar al hospital Cuando la diarrea es grave o prolongada, el paciente presenta desnutrición, deshidratación, fiebre o mal estado general, especialmente si existe recuento bajo de CD4, se debe derivar al hospital. Si CD4 < 100 c / descartar oportunistas Si CD 4 < 200 c/ Inicialmente patógenos bacterianos habituales < 100 Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora, CMV giardia < 200 Salmonella shighella campylobacter y guardia y cl difficile Aproximadamente el 50-90% de los pacientes puede presentar diarrea a lo largo de la enfermedad. En pacientes con inmunidad conservada, la causa suele ser similar a la de la población general y también relacionada con los efectos adversos a los antirretrovirales. Se recomienda estudio (coprocultivo y parasitocultivo) si la diarrea es persistente o se sospecha de entrada que no es de causa vírica (productos patológicos, afectación importante del estado general, fiebre elevada, viajes recientes). Se recomienda la derivación al hospital si existen señales de alerta, no se encuentra la causa pese a un adecuado estudio ambulatorio o si el paciente tiene menos de 500 CD4+/μL para descartar infecciones oportunistas. La historia clínica incluye régimen alimenticio consumo excesivo de grasas, , consumo de drogas y alcohol, y lo mismo que un paciente con diarrea en seronegativo ,, viajes recietes para descartar DV , administración recinete de antibióticos de amplio espectro ( muy frecuente en VIH y habitos sexuales proctitis por ITS La diarrea crónica en el VIH puede estar causada por muchas causas entre ellas están el consumo de drogas , alcohol , grasas en excso El estudio con colonsocopia o gastroscopia esta indicado cuando después de la valoración inicial, y tras obtener los resultados de las pruebas iniciales , no se encuentra una causa clara o persiste la diarrea tras el tratamiento correcto. Se debe recoger muestras de mucosa de zona sana y patológica El recuento de linfocitos CD4 orienta sobre los oportunistas que causan la infecciónLas I.oportunistas en el paciente

38 Manejar problemas de salud mental5 Manejar problemas de salud mental Los pacientes con infección por el VIH tienen una mayor prevalencia de alteraciones psicológicas y psiquiátricas como la depresión, la ansiedad o el deterioro cognitivo. Estas alteraciones afectan negativamente a la calidad de vida y empeoran los resultados del TAR. En ocasiones conviene ajustar el TAR para evitar empeorar los síntomas (efavirenz y el dolutegravir pueden empeorar la depresión). Se recomienda el cribado periódico sobre el estado de ánimo, el nivel de ansiedad, consumo de sustancias recreativas, ideación autolítica, alteraciones en el pensamiento y en la motricidad y alucinaciones. Ante cualquier paciente que presenta un primer episodio psiquiátrico hay que descartar una causa orgánica. El deterioro cognitivo puede ser secundario a la propia infección (complejo demencia sida), tóxicos (drogas psicoactivas/alcohol) y/o por infecciones oportunistas y sus secuelas. El manejo generalmente es hospitalario. Es importante el papel de la Atención Primaria en la prevención y detección precoz de los mismos, la educación sanitaria y la supervisión del cumplimiento terapéutico para mejorar la adherencia, supervisar la efectividad del tratamiento y sus efectos adversos e indicar la derivación del paciente a urgencias o a especializada en el caso de estar indicada.

39 Se recomienda utilizar Escala de medida de depresiónDepresión en VIH ¿Por qué? La depresión presenta alta prevalencia entre los pacientes VIH ( 20%-40% ) frente un 7 % en la población general Tiene peor pronóstico, es mas invalidante y peor respuesta al tratamiento Porque puede confundirse con patología orgánica o neurodegenerativa Porque se relaciona con mala adherencia a los TAR y con mas exposición a las prácticas de riesgo Por eso: Se recomienda explorar periódicamente el estado de ánimo en todo paciente VIH + Especialmente si: Existen antecedentes personales de depresión previa En la adolescencia y pacientes de mayor edad En pacientes que consumen drogas, padecen enfermedades neurológicas o comorbilidad somática grave VIH en tratamiento con Efavirenz ( EFV ) y dolutegravir Se recomienda utilizar Escala de medida de depresión Dos preguntas ¿Se ha sentido deprimido o triste en los dos últimos meses? ¿ se nota quemado, estresado o irritable ? ¿ Consume alcohol ? Se encuentra desbordado por su trabajo ? Siempre descartar patología orgánica - Hipotiroidismo Hipogonadismo E Addisson Deficit de B12 La escala mas utilizada comprende al menos dos semanas consecutivas con ánimo depresivo anhedonia o perdida de interes Y 4 de los siguientes 7 síntomas

40 Escala mas recomendada HADS que mide síntomas de depresión y ansiedadAl menos dos semanas consecutivas con ánimo deprimido ó Pérdida de interés Anhedonia + 4 de los siguientes 7 síntomas: Perdida de peso de 5% en un mes o perdida de apetito Insomnio o hipersomnia Enlentecimiento de la velocidad de pensamiento o respuesta Astenia Falta de espectativas Dificultad para la concentrarse y tomar decisiones Ideación autolesiva / suicidio Tratar si presenta 4 a 6 síntomas y derivar si presenta ideación suicida o sospecha de deterioro cognitivo o mas de 6 síntomas

41 Tratamiento Los antidepresivos de primera elección en el VIH en TAR son los ISRS Mejor perfil de interacciones Son mas seguros Menos efectos secundarios Posología sencilla La dosis de inicio recomendada es la mitad de la dosis habitual, aumentar dosis Los ansiolíticos solo se recomienda en situaciones agudas y con duración menor de 6 semanas

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43 Actualizar el calendario vacunal6 Actualizar el calendario vacunal

45 Respuestas La eficacia de las vacunas dependen en gran medida de la integridad del sistema inmunológico y del recuento de linfocitos CD4 Los repuntes de viremia tras la vacunación, no suelen tener significación clínica. Las vacunas con patógenos vivos no se recomiendan en los pacientes VIH si el recuento de CD4 < 200 cels/ ml Los efectos adversos son iguales a los que presentan los individuos VIH –

46 Vacunas recomendadas en el paciente VIH +Vacunación Recomendación Frecuencia Gripe Todos los adultos Anual Neumococo polisacárido 23 En la primera visita y cada 5 años Neumococo conjugada 13 Una vez. Separada de neumococo polisacáridos Difteria / Tetanos Cada 10 años DTP ( tosferina acelular ) Una vez Hepatitis B Todos los adultos no inmunizados Meses 0, 1 y 6. Otra pauta acelerada Hepatitis A MSM, Enfermedad hepática crónica Meses 0 y 6 ( Junto a VHB ) VPH (Tetravalente ). Mujeres menores de 26 años Meses 0, 2,y 6 ( No incluida en calendario ) Sarampión/ruebeola /parot Solo los no inmunizados. No recomendada virus vivos Considerar si CD4> 200 c/ml Polio oral ( Sabin ) Contraindicada Polio inactivada ( Salk ) Solo si se precisa vacunar Exposición en lugar de riesgo H. Influenzae tipo b Una dosis Meningococo C Solo si existen otros factores de R Varicela / Zoster Considerar si CD4 > 200 c/ml Calendario de la CAM / Primary Care Issues for HIV- infected Patients. Daniel E. Cohen Infect. Dis. Clin. N. Am. 21(2007)

47 Calendario vacunal de la CAM abril 2016Asegurar la administración de las vacunas recomendadas en el paciente VIH es parte de las funciones del MF y enfermera en AP es importante elegir el momento mas indicado para vacunar en general la mejor respuesta a la vacunación se consigue en los estadios iniciales, cuando el recuento de CD4 es mas alto No se deben administrar vacunas con agentes vivos con CD 4 < de 200 VHB 90 % de eficacia en VIH - mas de 10 ui de ac VHB 0,1,6 meses es recomendable esperar a que los cd suban al mmnos a 200 No esta claro que el subir dosis aumente la eficacia , si revacunar si no se logra 10 ui 3 dosis 10ui el 60 % de los VIH 6 dosis el 90 % de los VIh Se recomienda medir los ac vhb a los 6 meses de la vacunación estandar y si no llega a 10 repetir sin respetar tiempo ( un mes de separación entreb dosis )

48 Profilaxis de Infecciones oportunistas7 Profilaxis de Infecciones oportunistas

49 Aparición de infecciones oportunistas en función del descenso de los linfocitos CD4 Muguet, Leucoplaquia, TB, herpes Zoster Herpes simple, esofaguitis candidiásica, PJP Histoplasmosis, toxoplasmosis, criptococosis,microsporidiosis, aspergiliosis MAC, CMV S. Retroviral agudo La aparición de I-O- en el curso de la infección VIH se correlaciona con la progresiva caída de recuento de linfocitos CD 4 Algunos aparecen con una caída moderada, como el herpes zoster , la leucoplaquia vellosa la tuberculosis o muguet ( thrush ) Otras veces es generalmente preciso que el recuento baje de 200 como la PCP herpes simple o candidiasis esofágica. La MAC y CMV se dan generalmente con recuento de CD 4 menor a 50 células por ml La prevalencia depende también de la presencia de cada oportunista patógenos en cada zona geográfica < de 50 CD4 < de 100 CD4 < de 200 CD 4 CD4 infección

50 Prevención de las infecciones oportunistasRecomendar profilaxis frente a la PcP y toxoplasmosis si : El recuento de linfocitos CD4 es menor de 200 c/ml ( < 14 % ) Tratamiento inmunosupresor concomitante ( corticoides, citostáticos.. ) Candidiasis orofaringea persistente Con: Trimetoprim-sulfametoxazol ( TMP-SMX ) (160/800 X 3 semana Trimetoprim sulfametoxazol (80/400 ) diario Hasta que : Recuento de linfocitos CD4 mayor de 200 c / ml durante al menos 3 meses Recuento de CD 4 mayor de 100 c / ml + CV indetectable mas de 3 meses La mejor prevención de las IO es la reconstrucción inmunológica que proporciona el TAR

51 Considerar: Profilaxis frente a la candidiasis (esofágica y vaginal) con antifúngicos, en caso de inmunodepresión grave o episodios recidivantes: Fluconazol 200 mg tres veces por semana, Itraconazol 100 mg / 24 h o Anfotrericina B sol. En pacientes con herpes simple recidivante con aciclovir, famciclovir o valaciclovir. La mejor prevención de las IO es la reconstrucción inmunológica que proporciona el TAR

52 Tuberculosis latente Quimioprofilaxis con isoniacida 300 mg QD durante 9 meses, si mantoux > a 5 mm o contacto reciente con persona con tuberculosis activa.

53 Ayudar a mantener adherencia a los tratamientos8 Ayudar a mantener adherencia a los tratamientos Un aspecto muy importante para conseguir una respuesta adecuada al tratamiento es conseguir una buena adherencia pues la principal causa de fracaso terapéutico es una mala adherencia al TAR. Desde Atención Primaria deberemos reforzar un cumplimiento adecuado del TAR en las visitas de los pacientes con el VIH. Algunos pacientes por sus características pueden tener más dificultades para conseguir una buena adherencia (consumo de drogas, enfermedad mental, deterioro neurocognitivo, bajo nivel educativo, barrera idiomática) por lo que es aconsejable un control más exhaustivo. Resulta fundamental ofrecer una información clara y entendible de la importancia del tratamiento, las pautas indicadas (dosis, horario…), de su seguimiento y adaptarlas en lo posible a su actividad diaria. Debemos atender las dudas que puedan surgir y consultar y/o derivar a la AE si es necesario. El uso de regímenes completos en comprimido único constituye la estrategia más eficiente para prevenir una mala adherencia al TAR. También existen cuestionarios estructurados específicos y pueden ayudar el recuento de medicación y el registro de medicación dispensada.

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55 ¿Qué factores influyen en la adherencia al TAR?Satisfacción con los profesionales sanitarios. Accesibilidad a recursos sanitarios y medicación. Nivel de educación sanitaria del paciente Consumo de drogas o alcohol. Enf. mental: depresión. Apoyo familiar social y laboral. Comprensión del tratamiento. Nivel de compromiso Cansancio terapeútico Recomendaciones de Gesida PNS 1 - antes de comenzar el TAR preparar al paciente y citar para revisión entre 2 y 4 semnanas ( A – III ) reforzar en visitas sucesivas 2 - enfoque multidisciplinar ( med enfermera farmacia ) 3 - si cumplimiento irregular recomendar mejor IP / r en la asociación ( B – III ) 4 - coformulaciones A III Número de fármacos diferentes, dosis y pastillas. Presencia de efectos secundarios. Tiempo que lleva con el tratamiento. Restricciones con la dieta.

56 Recomendaciones según la causa del fracaso terapéuticoMal cumplimiento Identificar e intentar corregir las causas, antes de nuevos regímenes terapéuticos. Considerar simplificar el TAR ( menos tomas, menos pildoras ) DOT ( tratamiento directamente observado ) Implicar al paciente y familiares Mala tolerancia Intentar el tratamiento sintomático del efecto adverso ( Ej. antieméticos ) Valorar el cambio del fármaco por otro de la misma clase ( Ej. NVP por EFV ) Valorar cambio de fármacos por otro de diferente clase ( Ej. IP por EFV ) Problemas de farmacocinética Considerar requerimientos en relación con el momento y forma de administración ( p. ej. tomar con comida ) Investigar interacciones medicamentosas que causen concentraciones insuficientes.

57 Tener en cuenta las interacciones medicamentosas del TAR8 Tener en cuenta las interacciones medicamentosas del TAR La cronificación de la infección conlleva también un aumento de la presencia de comorbilidades y tratamientos asociados y un riesgo de presentar efectos secundarios y/o interacciones farmacológicas en algún momento de la evolución. La mejor opción ante dudas que pueda surgir al respecto es consultar alguna de las webs actualizadas existentes. Destacamos las siguientes: • Es muy completa y de referencia (Universidad de Liverpool) • Es muy práctica y aconsejable, con la ventaja de estar en castellano (Hospital Clínico de Barcelona)

58 Interacciones medicamentosasEl aumento de la EDAD en pacientes VIH, implica que aumenten enfermedades agudas y crónicas y mayor uso de fármacos Las interacciones de los diferentes FAR entre si y con otros fármacos, pueden tener SIGNIFICACIÓN CLÍNICA importante Reseñar en la historia clínica TODOS los fármacos y productos naturales que toma el paciente Tener en cuenta las contraindicaciones y ajuste de dosis Se recomienda consultar antes de prescribir un fármaco Metabolismo a través de la inducción o inhibición enzimática del citocromo p-450 El RITONAVIR se emplea como inhibidor enzimático de otros IP La mayoría de las interacciones actúan sobre la concentración plasmática del fármaco, como inductores o inhibidores de su metabolismo Considerar la monitorización plasmática del nivel del fármaco

59 Por ejemplo los IP interactúan con los antagonistas del calcio aumentando su concentración, pero los ITIANN la disminuyen

60 Los ITIANN aumentan la concentración plasmática de muchos AINE y disminuyen la de los opiaceos , pero los IP la aumentan la de estos últimos

61 Los IP aumentan la concentración de los ISRS pero los ITINN la pueden disminuirse recomienda empezar por la mitad dde dosis de ISRS

62 Guías de interacciones farmacológicas en VIH

63 Conocer las indicaciones de la profilaxis Postexposición PPE9 Conocer las indicaciones de la profilaxis Postexposición PPE

64 PPE PPE Ocupacional PPE No OcupacionalExposición biológica en profesionales expuestos PPE No Ocupacional Exposición no ocupacional aislada única, no ocupacional

65 PPEO Precisa de un protocolo de actuación claro, rápido y conocido por los profesionales Investigar al paciente fuente ( C. informado ) Asegurar la confidencialidad e informar al p fuente Procesar las muestras como urgentes ( P D Rápido ) No retrasar el inicio del tratamiento para PPE, si esta indicado Valorar otras exposiciones VHB riesgo de transmisión 22% al 31% VHC riesgo aproximado del 2 % VIH riesgo 0,3 %

66 2. Recomendación de PPEO según exposiciónCaso de exposición significativa de personal sanitario Heridas percutaneas con agujas pinchazos significativos heridaas profundas , con agujas de punción huecas de sangre venosa o arterial, con restos de sangre del paciente en el instrumento VHB 22% al 31 % VHC 2% VIH 0,3 %

67 PPENO Pauta de tratamiento y controles igual a PPEO intervención lo antes posible, siempre antes de 72 horas Riesgo apreciable ( 0,8% - 3% ) Recomendada Recepción anal con eyaculación sin preservativo. Fuente + conocida o desconocido con alto riesgo de ser seropositivo: HSH, UDI, Trabajadores del sexo, ingreso en prisiones previo o procedente de país de alta prevalencia Riesgo bajo ( 0,8% - 0,5% ) Considerar individualizado Recepción anal sin eyaculación Recepción vaginal con o sin eyaculación Penetración anal o vaginal sexo orogenital con /sin eyaculación Riesgo mínimo (0,05% - 0,01% ) No indicada Sexo oral sin eyaculación o sexo orogenital femenino

68 Transfusión de sangre contaminada90%-100% Transmisión vertical sin profilaxis 24 % Punción percutánea (sangre) 0,3 % Coito anal receptivo 1%- 2 % Coito anal insertivo 0,6 % Coito vaginal (mujer) 0,1 % - 0,2 % Coito vaginal (hombre) 0,03 % a 0,14 % Sexo oral 0,06 %

69 3. Tratamiento para PPE TDF/FTC ( tenofovir + emtricitabina ) +Protección aproximada del 80 % de las exposiciones Duración mínima de 4 semanas ( A-III ) Se suspende al confirmar el caso fuente como seronegativo Requiere seguimiento de VIH y VH Pautas recomendadas: TDF/FTC ( tenofovir + emtricitabina ) + Raltegravir ( RAL ) 400 mg / 12 horas ò Dolutegravir ( DTG ) 50 mg / 24 horas Duranavir/ritonavir (DRVr ) 800/100 mg / 24 horas Lopinavir/ ritonavir ( LPVr) 400/100 mg / 12 horas

70 Profilaxis Preexposición Pr.EP10 Profilaxis Preexposición Pr.EP

71 Pr EP Efectiva para reducir el riesgo de infección VIHAprobado por la FDA y CDC ( 2014 ) Solo se indica en adultos (hombres y mujeres) seronegativos con exposición elevada y mantenida Parejas sexuales seronegativas de VIH + Elevado número de parejas sexuales ITS bacteriana reciente Personas que comercian con el sexo Zonas de muy alta prevalencia Parejas seronegativas de UDI UDI seronegativos que comparten jeringuillas

72 Ensayos clínicos randomizados de la eficacia de la PrEPMas del 90 % de reducción de la incidencia esperada Cuando hay buena adherencia

73 PrEP El tratamiento aprobado por FDA ( 2012 ) es una única toma diaria compuesta por una dosis fija de Tenofovir ( TDF ) mg + Emtricitabina ( FTC ) 200 mg

74 Efectos secundarios y toleranciaEfectos al comienzo del tratamiento: nauseas , vómitos , dolor abdominal, revierten en 2 semanas Mínima disminución del C. Cr. sin significación clínica que se normaliza con el tiempo Disminución de la mineralización osea, no asociado a aumento del número de fracturas Grant R. et all. CROI 2016 En terminos generales la tolerancia es comparable a tomar una aspirina o tratamiento con metformina en paciente diabético

75 Lecturas recomendadas 1Epidemiologia/ diagnóstico tardío/Recomendación de la prueba Informe global de la situación epidemiológica de la infección por VIH / sida a nivel mundial en 2016 Informes y publicaciones de la oficina regional de Europa de la OMS. Datos epidemiológicos por países y regiones 2014 Acceso libre a varios documentos técnicos sobre epidemiología del VIH / sida en España 2015 Roger Chou, Shelley Selph . Screening for Human immunodeficiency Virus ( HIV ) Ann.Intern.Med.2012;157: revision sistemática de actualización de las recomendaciones de USPSTF ( U.S. Preventive Services Task Force ) Nov . Dec guidance HIV indicator conditions. Guidance document oct. 26,2012 Enfermedades indicadoras de VIH guía para la realización de pruebas de VIH en adultos en el marco sanitario. Expone una excelente actualización de los procesos y circunstancias en los que se debe solicitar la prueba del VIH con el grado de recomendación. Basado en recomendaciones del CDC y del a OMS BOE de la CAM set 2015

76 Lecturas recomendadas 2VIH en atención primaria/ indicaciones del TAR Aberg JA et al. Primary care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus2013 update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013) Actualización para 2013 disponible en esta misma página Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. ( actualizada 2016)Department of Health and Human Services. Available at https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf Panel de expertos de Gesida y Plan nacional sobre el Sida. Documento de consenso de Gesida / Plan Nacional sobre el sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana ( actualización enero 2016 ) y otros temas de interés en castellano. VIH en la mujer, adherencia . PPO, Alteraciones metabólicas, enfermedades mentales, entre otros temas disponible en

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78 Problemas para la realización del cribado diagnóstico del VIHCausas del sistema sanitario Causas de los profesionales Masificación consultas/falta de tiempo Falta de formación sobre necesidad del diagnóstico precoz Exceso de burocratización Falta de motivación Falta de incentivos para el abordaje del VIH Estigmatización de la enfermedad Falta de planes específicos en las carteras de servicios Falta de actitud de vigilancia activa y búsqueda de casos Dificultades para garantizar confidencialidad en las consultas Falsos prejuicios para interrogar sobre prácticas de riesgo

79 Áreas mejorables para el diagnóstico precoz en atención primariaConsiderar la posibilidad del síndrome agudo. Tener en cuenta el periodo ventana, en el resultado de la prueba. Ausencia de protocolo específico para pacientes VIH Mejorar la relación con la unidad de VIH de referencia

80 Síntomas y signos más frecuentes en la primoinfección por VIH (en %)Modificado de: Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario informes, estudios e investigación 2014. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fiebre % Astenia % Exantema % Cefalea % Linfadenopatía % Faringitis % Mialgias/artralgias % Alteraciones gastrointestinales (nauseas, diarrea) % Sudoración nocturna % Leuco/trombocitopenia % Ulceraciones mucocutáneas (orales, genitales) % Anorexia/pérdida de peso % Hipertransaminasemia %

81 Con sintomatología sugerente Enfermedades indicadoras de infección por VIH Enfermedades indicadoras de infección VIH asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1 % Infecciones de transmisión sexual ITS´s Linfoma maligno Displasia cervical Herpes zoster Hepatitis B y C , aguda o crónica Síndrome mononucleosico Trombocitopenia / leucopenia> 4 s Dermatitis seborreica / exantema Enfermedad neumocócica invasiva Fiebre sin causa aparente Candidemia Leishmanniosis visceral Otras enfermedades posiblemente asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1 % Cancer de pulmón primario Meningitis linfática Leucoplasia vellosa oral Psoriasis grave atípica S. Guillain-Barre Mononeuritis Demencia subcortical Esclerosis múltiple Neuropatía periférica Perdida de peso injustificada Linfadenopatía idiopática Candidiasis bucal Insuficiencia renal crónica idiopática Hepatitis A NAC candidiasis Basicamnete enfermdades que comparten mecanismo de transmisión o que reflejan afectación del sistema inmunologico

82 Con sintomatología sugerente Enfermedades definitorias de sidaCancer cervical invasivo Candidiasis esofágica Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar Coccidiomicosis diseminada o extrapulmonar Criptococosis (extrapulmonar) Criptosporidiosis intestinal con diarrea de mas de un mes. Encefalopatía asociada a VIH Infección por citomegalovirus de mas de un mes, no visceral Herpes simple: úlceras crónicas > 1 mes o bronquitis, esofaguitis Septicemia recurrente por salmonella Histoplasmiosis diseminada Isosporidiasis crónica de más de un mes de evolución Leucoencefalopatía multifocal progresiva Linfoma inmunoblástico Linfoma cerebral primario linfoma de Burkitt Infección por M. avium complex o M. kansasii Mycobacterium otras especies, diseminada o extrapulmonar Neumonía (recurrente) Neumonía por P jirovecii Retinitis por citomegalovirus ( con perdida de visión ) Sarcoma de kaposi Síndrome de emanciación por VIH Wasting syndrome Toxoplasmosis cerebral Mycobacterium tuberculosis ( pulmonar o extrapulmonar ) Leishmaniasis visceral ( kala-azar) Con sintomatología sugerente Enfermedades definitorias de sida ( categoría C )

83 1 - Historia clínica Respecto al VIHEvaluación inicial del paciente VIH alto nivel de evidencia de recomendación A – II 1 - Historia clínica Respecto al VIH (Fecha, vía y tiempo desde el contagio Enfermedades hábitos y tratamientos previos Factores de riesgo cardiovascular Enfermedades mentales y hábitos tóxicos ( tabaco alcohol y drogas ) Conductas sexuales ITS´s, Tbc, Hepatitis En mujeres además historia ginecológica ( ACO ) menopausia. Vacunas ( VHA,VHB, neumococo, gripe ) alergias, intervenciones quirúrgicas y transfusiones Estudiar el entorno: familiar, laboral, legal

84 Situaciones en las que debería de solicitarse la prueba orientada del VIHFuente: La prueba del VIH. Web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad A todas las personas que lo soliciten Si está, o piensa quedarse embarazada. Ante cualquier sospecha de una exposición de riesgo: Relaciones sexuales con penetración sin preservativo con una mujer o un hombre con infección por el VIH. Relaciones sexuales con penetración sin preservativo con una o diversas parejas de las que desconocía si estaban infectadas o no (situación muy frecuente) Si ha padecido alguna infección de transmisión sexual: gonococia, sífilis, clamidiasis. Si tiene una pareja estable y quiere dejar de usar el preservativo en sus relaciones sexuales. Si procede de algún país de alta prevalencia de VIH (>1%) Si ha tenido relaciones sexuales sin protección con personas de países de alta prevalencia de infección por VIH. Si es pareja sexual de una persona con infección por VIH Si usa o ha usado drogas, inyectadas o no (también sus parejas sexuales) Si es un hombre que mantiene relaciones sexuales con hombres (HSH). También sus parejas sexuales Si ejerce la prostitución (mujeres, hombres y transexuales). También sus parejas sexuales y sus clientes Si es una persona heterosexual con más de una pareja sexual y/o prácticas de riesgo en los últimos doce meses Si ha sufrido una agresión sexual Si ha tenido una exposición de riesgo ocupacional al VIH Si presenta signos o síntomas que le parece que pueden ser debidos a una infección por el VIH Fuente: La prueba del VIH. Web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

85 Recomendaciones Personas con síntomas Personas sin síntomasPresencia de enfermedades indicadoras de VIH Presencia de enfermedades definitorias de VIH Personas sin síntomas Oferta rutinaria Oferta dirigida ( prioritaria ) Realización obligatoria https://www.cruzroja.es/vih/archivos/GUIA-recomendaciones-prevencion-VIH-ambito-sanitario.pdf

86 3 - Exploración física y psíquicaEvaluación inicial del paciente VIH alto nivel de evidencia de recomendación A - II 3 - Exploración física y psíquica TA, Talla / Peso, IMC, perímetro abdominal Auscultación cardiopulmonar Exploración abdominal. Visceromegalias Piel y mucosas. Cavidad oral. Genitales y tacto rectal Explorar la presencia de adenopatías. Síntomas psíquicos.

87 3 - Exploraciones complementariasEvaluación inicial del paciente VIH alto nivel de evidencia de recomendación A II 3 - Exploraciones complementarias Hemograma y Bioquímica completa Hemograma, fórmula leucocitaria y VSG Perfil lipídico, función hepática, renal, iones y proteínas, glucemia y HbA1c si precisa Sistemático de orina y aclaramiento de creatinina Presencia de coinfecciones de hepatitis A,B y C ( vacunar de VHA y VHB si - ) ITS´s serología frente a sífilis y si síntomas gonorrea y clamidia (rectal si HSM) Serología frente a toxoplasma, CMV, varicela Prueba de la tuberculina PPD En mujeres Citología cervical y exudado vaginal y / rectal ( descartar trychomonas ) En la unidad de especializada : CV, recuento de CD4, resistencias, genotipo y tropismo viral

88 Nuevos diagnósticos de VIHNuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardío y enfermedad avanzada según sexo. España año 2015.

89 Vacunas con virus vivosVacunas con virus inactivados Difteria/tetanos Polio Hemophilus Meningitis HPV Vacunas con virus vivos Varicela BCG Zoster Gripe intranasal Fiebre tifoidea Polio oral

90 Vacunación en pacientes infectados por el VIH:Td Recomendada Gripe inactivada Neumococo1 Triple vírica2 Prescrbir si hay indicación Hepatitis B3 Hepatitis A Haemophilus influenza b Meningococo Polio inactivada Varicela2 Td: Tétanos/difteria 1 VNC13 (vacunación antineumocócia conjugada13 valente) + VNP23 (vacunación antineumocócica polisacárida 23 valente) con un intervalo entre vacunas de al menos 8 semanas. Revacunación con una tercera dosis de VNP23 a partir de los 5 años de la última. 2 NO vacunar por debajo de 200 CD4+. 3 La necesidad de dosis de refuerzo se establece en function del valor de anticuerpos, que en estos pacientes se debe determinar periódicamente. Modificado de: Prevención de las enfermedades infecciosas. Grupo de expertos del PAPPs, 2016.

91 Recomendaciones CDC Al inicio SeguimientoConfirmar seronegatividad ( recomendada prueba de 4ª generación ) Estudio inicial básico y confirmar C Cr > 60 ml / min Determinar VHB y vacunar si prueba negativa Seguimiento Prueba de VIH cada 3 meses En mujeres , prueba de embarazo cada 3 meses Investigar ITS cada 6 meses y si sintomatología Valorar adherencia cada 3 meses Revisar las practicas de riesgo y la indicación de la PrEP cada 12 meses TDF es nefrotóxico