1 Postoperatorio de Cirugía CardiacaOscar Manuel Pinillos Senior Medicina Interna Medicina Critica y Cuidados Intensivos

2 Epidemiología > 500.000 procedimientos/año E.UHombres 70:30 mujeres Edad 64 años hombres : 67 años mujeres Toda la mortalidad < 5%. Mas baja 1-2 % primera Cx arterias coronarias Crit Care Med 2005; 33:2082–2093

3 Epidemiologia Mortalidad en cirugía cardiaca By pass ……………... 2%V Aortica …………….3% Bypas + V aortica…..5,4% V mitral……………….5 % By pass + V mitral ….12% National database , society of thoracic surgeons, 2003.

4

5

6 Factores de riesgo preoperatoriosFE < 30% Enfermedad del Tronco coronario izquierdo Diabetes mellitus . Insuficiencia renal creatinina > 2 Enfermedad del Parénquima pulmonar sintomática. Edad avanzada

7 Periooperatorio : Factores de riesgo de sangrado

8 Generalidades La respuesta Post Qx del paciente a la Cirugía cardiaca depende de: Condiciones biológicas previas a la cirugía Desequilibrios producidos por la cirugía Efectos de la CEC

9 Evaluación preoperatorioHistoria clinica Examenes complementarios Estratificacion del riesgo Euroscore Parsonnet

10

11

12

13

14

15 Ptes FE< 35%, isquemia perioperatoria y curso quirúrgico difícil y ocasionalmente disfunción permanente. Estos experimentan disfunción mas pronunciada de ambos ventrículos en tempranas horas

16 Clasificación de la estenosis mitralAREA Leve > < cm2 Moderada cm2 severa < 1cm2

17 Conducta en la insuficiencia mitralQUIRURGICO:

18 Cirugía Es el factor más importante que contribuye a la restauración postoperatoria. Respuesta apropiada ante una operación bien realizada.

19 Consecuencia de CEC Aumento de LEC:Escape capilar difuso al espacio intersticial. La magnitud y duracion de este escape capilar son directamente proporcionales a la duracion del CEC Aproximadamente 1 litro/m2 de superficie corporal por hora de CEC El problema puede persistir durante mas de 24h.

20 Consecuencia de CEC Aumento del Na total intercambiableDisminución del K total intercambiable Ca, Mg y P: Disminuidas las primeras 24 – 48 horas por efectos de hemodilucion Embolias Transtornos de la hemostasia Transtornos de la inmunidad

21 Generalidades La meta es restaurar homeostasis normal.El monitoreo clinico, hemodinamico y bioquimico nos permite no descuidar ningun detalle la evolucion postoperatoria.

22 Cuidados postoperatoriosSe inicia en sala de operaciones.

23 Transporte a UCI No subvalorar el transporte a UCIContar con: medicion de PAM, monitoreo electrocardiografico, oximetro. Importante mantener adecuada temperatura local y las infusiones de drogas

24 Cirujano / anestesiólogo Cardiovascular informaran :Función del VI y VD Calidad de los conductos arteriales y venosos Presencia de calcio y adelgazamiento en la aorta Tipo de cardioplejia usada Tecnica quirurgica Tipo de Cirugía: cirugia coronaria, valvular o combinado. Etc.

25 Conocer Tiempos operatorios: Tiempo de clampeo < 50 – 60 minTiempo de CEC menor de 120 minutos Off Pump. Fast track Tiempo de coagulación Activado a la salida de la cirugía debe ser similar al de la entrada, entre seg. Recordar que en CEC es de 500 seg. Fibrinogeno de 200 mg / dl

26 Estos se asocian a menor tasas de complicaciones Post quirúrgicoDatos importantes Estos se asocian a menor tasas de complicaciones Post quirúrgico

27 Medidas a la llegada en UCIAsistencia mecanica ventilatoria comprobando la colocación del TET. Conectar al paciente las derivaciones del ECG del monitor Trasnferir el trasductor de presión arterial, comprobando que el ritmo y la TA se mantienen estables.

28 Medidas a la llegada en UCICatéteres arteriales y venosos correctamente colocados. Se comprueba la dosis de los distintos fármacos por las bombas de infusión.

29 Medidas a la llegada en UCIInicialmente deben continuarse las medidas terapeúticas iniciadas en el quirófano ( la primera hora Post quirúrgica ) hasta tener a punto los sistemas de monitorización y haber analizado la situación del paciente.

30 Examenes a solicitar a la admisionPruebas de laboratorio: Hemograma, hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas. Perfil de coagulacion: TP, TTPa, INR. Bioquimicos: glucosa, urea, creatinina, Na, K. Perfil cardiaco: enzimas cardiacas ( CPK total, CPKMB ) Troponinas Analisis de gases arteriales

31 Examenes a solicitar a la admisionPruebas radiologicas: Rx de tórax. EKG que incluira precordiales derechas ( V3R – V4R ) y dorsales ( V7 – V8 – V9 )

32 Examenes a solicitar cada 6 horasHemoglobina, hematocrito. Glucosa. Na, K. Perfil cardiaco: enzimas cardiacas ( CPK total, CPKMB ) Troponina. Análisis de gases arteriales

33 Examenes a solicitar cada 12 horasUrea, creatinina. Ca, P, Mg Recuento de plaquetas

34 Monitorización Electrocardiografica diaria por lo menos los 2 primeros días P O P Hemodinámica ( medición invasiva de la presión arterial y de la presión auricular derecha como mínimo ) Respiratoria: con pulsioximetria y extracción periódica de gasometrías arteriales.

35 Monitorización Permeabilidad y débito de los drenajes toracicos ( con aspiracion continua entre 15 – 20 cm de agua ). Diuresis de forma horaria Temperatura central por sonda esofágica o catéter de Swan-Ganz

36 Monitorización Tiempo de coagulación activado de forma horaria durante las primeras 4 horas Glucemia sanguínea Vigilancia por enfermería cada 15 minutos durante las dos primeras horas o hasta estabilización. Posteriormente constantes horarias.

37 Monitorización Ventilación mecánica: Ajuste inicial según gasometría arterial. Destete se consigue transcurridas entre 8 y 24 horas del final de la intervención. Líquidos : Aporte de cc de cristaloides en 24 h con suplementos de potasio según analítica.

38 Monitorización Soporte inotrópico fármacológico continuando la pauta establecida en quirofano y retirada progresiva y pausada del soporte inotrópico en 24 horas evaluando presión arterial, gasto cardiaco, PVC y PCWP o PAI y diuresis. Control de la hipertensión arterial con medidas generales (analgesia,etc) y vasodilatadores intravenosos. Transición a vasodilatadores orales o inhibidores de la ECA en 24h.

39 Monitorización Antiagregación precoz en pacientes sometidos a revascularización coronaria por sonda nasogástrica. Analgesia: Inicialmente 20 mg IV de morfina en 4-6 horas Fentanilo Posteriormente metamizol o Tramadol cada 6-8h. Acetaminofen

40 Monitorización Profilaxis antiinfecciosa: Cefalotina 1gr/IV/6h, Cefuroxima 1.5g c/12 h o Vancomicina 1gr/IV/12h en pacientes alérgicos o con hospitalización previa a la cirugía . Protección gástrica. Aunque cuestionada su eficacia en pacientes sin antecedentes de ulcus, es frecuente administrar 50mg de Ranitidina cada 12h por vía intravenosa.

41 Evolucion PO favorableAdecuado gasto urinario FC en rango aceptable Adecuada ventilacion Bajo gasto por dren mediastinal No hay nuevos cambios EKG Adecuados pulsos perifericos Normotermia No apoyo inotropico

42 Primeras 24 horas: periodo críticoRestablecerse la estabilidad hemodinámica disminuyendo y finalmente retirando el soporte inotrópico De ser posible el destete de la ventilación mecánica y extubación Movilizacion precoz Iniciar tolerancia oral para reanudar la administración oral de los fármacos que precise.

43 Tras las primeras 24h Sin ya soporte inotrópicoRetiro de catéteres y vías, los tubos de drenaje De esta forma aproximadamente a las 36-48h se puede trasladar al paciente a piso de hospitalización.

44 Hemodinámia Indicaciones catéter arteria pulmonar: FE< 40%Cirugía coronarias y con válvula aortica. Cirugía válvula mitral o tricuspidea. Cirugía miocardiopatia - falla cardiaca crónica Testigos de Jehova Cirugía coronarias con corazón latiendo

45 Valores previstos pos cirugía cardiacaMean arterial pressure (MAP) 70–95 mm Hg Systolic blood pressure (SBP) 90–140 mm Hg Right atrial pressure (RAP) 5–15 mm Hg Left atrial pressure (LAP) Cardiac index (CI) = CO/BSA 2.0–4.4 L/min Systemic vascular resistance (SVR) SVR = (MAP - RAP/CO) x 80 SVRI = (MAP - RAP / CI) x 80 1400–2800 dyn·s·cm5/m2

46 Manejo hemodinamico Pacientes añosos TAM: 80 – 95 mmHgEvitar hipotension en pacientes coronarios: causan isquemia y mayor disfuncion ventricular Patron hipovolemico: TAM < 70 y PVC < 6 mmHg: coloides, cristaloides o hemoderivados La clinica estara por delante de los valores hemodinamicos.

47 Manejo hemodinamico Si TAM > 70 mmHg, adecuada perfusion periferica ( normotermico, no sudoroso, llene capilar adecuado ), diuresis adecuada, FC adecuada, no acidosis y alteracion de valores hemodinamicos: esperar entre 2 – 3 horas y reevaluar.

48 Manejo hemodinamico Sd vasoplejico ( vasodilatacion e hipotension ):TAM < 65 mmHg, PVC < 5 mmHg, PCP < 10 mmHg, RVS < 800, volumen minuto > 6 l/min, indice cardiaco > 3 L/min/m2 Hipovolemia sin respuesta a expansion con coloides Alfrapresores

49 Manejo hemodinamico HTA: TAM > 100 mmHgCausas: fiebre, excitación psicomotriz, dolor, hiperdinamia, hipoglicemia Asegurar adecuada oxigenacion y ventilacion, gasto cardiaco, sedoanalgesia Luego tratamiento farmacologico: nitropusiato y/o NTG

50 Fármacos

51 Fármacos

52 Manejo CardiovascularFC: 90 – 120 lpm EKG: Comparar los EKG preoperatorio con el postoperatorio Verificar: frecuencia, ritmo, posibles bloqueos, signos de lesion o isquemia

53 Manejo respiratorio Radiografía de torax evaluar: NeumotoraxTamaño del mediastino Posicion del TET Posiscion de cateteres venosos centrales Ventilacion pulmonar

54 Manejo respiratorio Al inicio: FiO2 al 100% o igual al salida de SOP ( no menor de 40% ) y saturacion de O2 > 95% Se mantendra FiO2 100% hasta el primer AGA ( no mas de 15 min ) Los descensos de FiO2 seran cada 40 – 60 min con escala de 100 a 70 y luego 50 y 30, y siempre y cuando la PO2 sea mayor de 80 mmHg

55 Manejo respiratorio Modo ventilatorio: VC: 8 – 10 ml/KgFlujo pico: < 60 L/mim Presión pico < 30 cm de H2O FR: 10 – 15 / min Relación I / E = 1 : 1.6 PEEP 4 cm de H2O

56 Manejo respiratorio Extubacion: ingresan al protocolo de extubacion:FiO2 50% Pa/FiO2 = > 200 a/A > 0.4 A-a < 300 Se comenzara extubacion si: Responde ordenes simples, presenta ventilacion expontanea, FR < 30/min, ausencia de sangrado activo, TAM > 75 mmHg, PO2 > 80 mmHg ( FiO2 < 50% ), PCO2 < 50 y ausencia de acidosis metabolica

57 Drenajes mediastinalesSe retiran entre 18 – 24 horas si drenaje < 100 cc en las ultimas 8 – 12 horas No mas de 72 horas por el riesgo de traumatismo o ulceras de decúbito sobre el corazón, la aorta o injertos arteriales o venosos Sangrado esperado: 100 cc / hora las 2 – 3 primeras horas Luego disminuye hacia la 6ta hora En total no mas de 500 cc / 24 horas

58 Drenajes mediastinalesSangrado excesivo: > 8 ml/Kg o > 500 cc en la 1era hora > 7 ml/Kg o > 400 cc en la 2da hora > 6 ml/Kg o > 300 cc en la 3era hora > 5 ml/hora o > 100 cc en cualquier hora > 1000 cc en las 4 priemras horas

59

60 Indicación para re operaciónSangrado >200 ml / hr x 4-6 hrs. >1500 ml de sangrado en 12 h. Incremento del sangrado súbito ( ml ) . Evidencia de taponamiento pericardio. Pericardial tamponade is a clinical diagnosis! Using heparin and protamine and cell saver intra-op, autotransfusion has significantly lowered blood product usage (widened cardiac silhouette, equal atrial and ventricular diastolic pressures, pulsus paradoxus,acute hypotension)

61 Manejo renal La CEC disminuye el flujo plasmático renal, TFG y diuresis. Primeras 12 – 18 horas mantener: 1 ml/Kg/h Si desea BH negativo: 1.5 – 2.5 ml/Kg/h Lo habitual es observar abundante orina en la primera hora PO de color amarillo bien claro, debido a manitol, aminofilina post CEC; dopamina, furosemida, hiperglucemia.

62 Manejo renal No mas de 2 mg/dlUrea no mas de 60 – 80 Creatinina: No mas de 2 mg/dl Entre 2 – 2.5: observacion cuidadosa ya que puede estar evolucionando a falla renal aguda

63 Hemoderivados La transfusión de concentrado de hematies y hemoderivados en general debe evitarse siempre que sea posible. Hematocrito igual o superior al 30% no debe trasfundirse al paciente, y entre 25 y 30% segun las situaciones. En mayores de 65 años: menores de 25% En jovenes: menores de 20%

64 Soluciones parenteralesPrimeras 48 horas: el agua libre se limita a 1000 cc/dia, en forma de Dx al 5% SA. El aporte de cristaloides debe moderarse ya que es menos eficaz que los coloides para normalizar la presión arterial y puede conducir a un balance hidrico excesivamente positivo

65 Electrolitos La sustitucion de Na varia según las necesidades.Mantener el K entre 4.5 +/- 0.5 mEq/l y Mg 2 mEq/l para minimizar arritmias Ca, Mg y P: Disminuidas las primeras 24 – 48 horas por efectos de hemodilucion La hipocalcemia e hipomagnesemia predisponen a arritmias por lo esta justificado su tratamiento sustitutivo

66 Manejo neurologico Llega a UCI bajo efecto de anestesia con distintos grados de nivel de conciencia Aconsejable cabecera 30 – 40 º para prevenir el aumento de la PIC Evitar > 60º en forma prolongada que son utilizadas en sangrado mediastinico franco Medidas de proteccion cerebral: saturacion > 95%, PCO2 40 – 50 mmHg ( vasodilatacion cerebral ), glicemia 150 – 200, TAM > 70 mmHg y PVC < 15 mmHg

67 Manejo digestivo Proteccion antiacida: Ranitidina u Omeprazol

68 Manejo metabolico Glicemia:Aumenta por las soluciones intravenosas, aumento de cortisol y catecolaminas Mantenerlo debajo de 110 mg / dl: disminuye la mortalidad En el primer control y hasta valores de 300 mg/dl no se corrigen ya en el 2do control > 200 se corrige Requiere: corrección con insulina

69 Antiagregacion y anticoagulacionCirugia de revascularizacion miocardica, iniciar antiagregacion plaquetaria a las 12 – 18 horas en ausencia de sangrado Cirugia de reemplazo valvular mecanico o biologico y endarterectomia coronarias se inicia anticoagulacion a partir del 2do dia PO

70

71 Complicaciones Hipotension Hipotermia Hipocalcemia HipomagnesemiaAnemia Arritmias Insuficiencia respiratoria

72 Complicaciones Reoperaciones.. Hemorragia………..4.6%.Taponamiento…….0.5% Osteomielitis / mediastinitis……0.3% Shock arresto cardiaco…………….0.2% Dehiscencia esternal………………..0.1% National database , society of thoracic surgeons, 2003.

73 Factores de riesgo : ComplicacionesMayores de 75 años EPOC Vef1 < 40% poli transfusiones Baja fracción de eyección Enfermedad carotidea / vascular periférica Disfunción renal con Clearence Cr menor de 60 ml/min Cirugía de revascularización miocárdica previa Cirugía no electiva Infarto de miocardio Tiempo prolongado de circulación extra corpórea

74 Factores de riesgo : MediastinitisUtilizar ambas mamarias Cirugía combinada Mayores de 70 años poli transfusiones Cirugía de urgencia Abrir las pleural Utilizar cera en esternón Baja fracción de eyección Taponamiento cardiaco Falla renal Dm 2 Balón de contra pulsación aórtico

75 Factores de riesgo : MediastinitisMas de 48 horas de ventilación mecánica Inmunosupresión Ruptura de guante en cirugía Contaminación del campo Trasfundir mas de 5 unidades de g rojos Índice de masa corporal mayor a 30 Hospitalización pre operatoria mayor a 5 días Infecciones activas ( Ivu, celulitis, flebitis ) Desnutrición, albumina menos de 3 gr Glucemias con valores mayores a 200 mg dl Mamas voluminosas El territorio perfundido por la mamaria se revasculariza en promedio 30 días. Se estima 5 % de mediastinitis en centros con mas de 1000 cirugías por año

76 Factores de riesgo : Síndrome VasopléjicoIncidencia del 8 al 22 %. Baja fracción de eyección. Falla cardiaca. Utilización de IECAS previo a la cirugía Heparina intra venosa Fármacos Bloqueantes de canales de calcio previo a la cirugía. Beta bloqueantes. Etomidato En post operatorio utilización de amiodarona, inhibidores de fosfo diesteraza III Ann Thorac Surg 2007;83:715–23

77

78 Alta de UCI Luego de 12 – 18 horasBuena oxigenacion: PO2 > 80, Sat > 95%, FiO2 < 40% o PO2 > 50 con 90% de Sat y FiO2 21% Ritmo sinusal No apoyo inotropicos Normotermia Perfusion periferica adecuada Buen ritmo diuretico

79 Alta de UCI Movilizar el paciente prontamente ( 1-2 días)Rehabilitación cardiaca temprana, evaluación por nutricionista. Precauciones esternal (no levantar objetos pesados ​​> 5kg x 6 semanas), una almohada esternal “ Muñeco “ Cuidados de las heridas, control del INR mobilize patients quickly (within 1-2 days) Ambulation most common form of endurance activity Order PT/OT evaluation when patient ready to ambulate Cardiac rehab RN, dietician and case manager see patients prior to discharge. Sternal precautions (no heavy lifting >5lbs x 6 weeks) Case mgt: SNF v Acute Rehab, Home PT/OT, IV antibiotics, wound care

80

81 Gastrointestinales iIeous Debido a la anestesia / opioidesUsualmente se auto limita . Se resuelve al retirar narcóticos, hidratación, proquineticos , de ambulación . En casos severos descompresión gastrica con sonda , evaluación por el cirujano considerar peritonitis, perforación de ulcera péptica, pancreatitis. Mesenteric ischemia is a grave GI complication of heart surgery and caused by hypoperfusion, caused by low cardiac output or embolic obstruction of major abdominal arteries due to anesthesia/narcotics commonly usually self limiting usually resolved with DC of narcotics,restriction of PO intake,IV fluids, and ambulation severe cases may need gastric decompression with NG tube,or surgical evaluation if SBO or peritonitis suspected, initiate TPN for nutritional support

82 Infección de la herida Fiebre , leucocitosis, drenaje por la herida , esternon inestable. Infección de la herida superficial  infección de la herida profunda mediastinitis . Tx: cultivos , antibióticos , desbridamiento Qx Diagnosis based on: fever, leukocytosis, wound drainage, sternal instability May range from superficial subcutaneous infection, isolated sternal wound infection with no mediastinal involvement, and in severe cases mediastinitis with sepsis Tx: broad spectrum antibiotics, obtain blood cultures, wound debridement, VAC, or pectoral or omental muscle flaps for severe cases! Pts with DM, bilateral IMA harvest, immunocompromised more predisposed

83 IAM pos qx 1-2 % de los pacientes operadoscausas: inadecuada protección del miocardio, revascularización incompleta, trombosis prematura del puente . Sx: angina, diaforesis ST elevad, troponina - CK elevada Tratamiento medico (ASA, clopidogrel ) ? Angioplastia. 1-2 % of patients Common causes: inadequate myocardial protection, incomplete revascularization, premature graft closure Sx: hard to differentiate since many patients can’t separate incisional pain from angina ECG signs of ST elevation, elevation of serum troponin and CK confirms diagnosis Medical therapy (ASA,Plavix) when appropriate, consider angioplasty, consider CCB for vasospasm of arterial grafts

84 IAM post operatorio Q nuevas CK-MB alta ECO + SI SI SI Definido SI SIDiagnostico IAM SI SI SI Definido SI SI NO Probable SI NO SI Definido SI NO NO Posible SI SI NO Probable (no Q?) NO SI NO Improb. NO NO SI Improb. NO NO NO NO

85 Arritmias Comunes : 2 categorías: ventriculares o supraventriculares 24h- a 5 días post quirúrgico Diagnostico: ECG Causas :  Ca,  K,  Mg Otras causas : acidosis, uremia, hipertiroidismo, isquemia, hemorragia, edema , trauma Qx Common after cardiac surgery Grouped into 2 categories: ventricular (early, most common) and supraventricular (seen 24h-5d post-op) Diagnosis made by ECG strip or 12 Lead ECG Electrolyte disturbances (hypo Ca, hypo K, hypo Mg) can increase potential Other causes: acidosis, uremia, hyperthyroidism Reversible surgical trauma from tension or pulling on the heart can cause temporary irritability Hemorrhage, ischemia and edema also are short lived causes

86 Sinus tachycardia Common Sinus tachycardia HR>100Vagal blockade or beta-adrenergic stimulation Appropriate response to underlying stimuli (pain, fever, hypovolemia, hypoxia)

87 Sinus tachycardia May precipitate myocardial ischemiaTreatment: correct underlying cause- normalize volume status, correct hypoxia, provide adequate pain control Meds: Metoprolol mg BID, 5 mg IV Q6

88 Sinus Bradycardia HR <60Due to drugs (narcotics or BB) / intrinsic sinus node disease Treatment: temporary atrial pacing at beats/min Severe bradycardia-Atropine 0.5 mg -2.0 mg IV ?placement of temp/PPM

89 Atrial Flutter/FibrillationMOST COMMON!!!!!! Disorganized atrial depolarizations “irregularly irregular” rhythm- AF, “saw tooth”- A. Flutter Urgency of therapy dictated by ventricular response rate, pt’s hemodynamic tolerance

90 Premature Atrial ContractionsAtrial impulse discharges prematurely! P wave premature, may be buried in preceding T wave QRS usually normal and short pause before next beat Common, may be precursor to AF Treatment: none, replete lytes, BB, Amio helps prevent progression of rhythm to AF

91 Premature Ventricular Contractions (PVCs)Impulse occurs earlier than next normal sinus beat Wide QRS complex: much wider, taller and deeper than normal QRS (>0.12 sec) Occurs after T wave of normal cycle Followed by compensatory pause

92 Premature Ventricular Contractions (PVCs)Unifocal or multifocal Many unifocal PVCs  poor oxygenation. Treat if > 6 PVCs per minute! Many multifocal PVCs  severe cardiac hypoxia! Dangerous, needs intervention!

93 Ventricular tachycardia3 successive runs >100 bpm Wide bizarre QRS occurring regularly Precursor of VF Occurs in underlying structural heart disease w/ damage to ventricles

94 Ventricular tachycardiaSustained VT dangerous! Treatment: initiate CPR, emergent defibrillation, antiarrhythmic drugs. CALL CODE TEAM!!!!! Consider ICD in pts with resolved VT

95 Ventricular FibrillationDangerous, LETHAL if not treated emergently!!!!! Call CODE team! Start CPR ASAP!, Defibrillate!!! Antiarrhythmics to maintain normal rhythm ICD if successful conversion

96 Otras complicaciones NeurológicasSi hay déficit persistente realizar TAC Hipo perfusión , evento embolico Déficit motor / sensitivo o cognitivo . Pronostico depende de ( edad, estado inicial, magnitud de la lesión, área lesionada ). Valoración con neurología CVA suspected if >24hr deficit persists and confirmed on Head CT usually related to hypoperfusion or embolic event characterized by focal motor/sensory deficits or cognitive deficits or a combo of both prognosis variable, depends on age,degree of initial impairment, mechanism of injury, area of brain involved. Obtain neuro consult, vigorous PT/OT optimizes recovery

97 Otras complicaciones Neurológicas. ConvulsionesLesión estructural cerebral, lesión metabólica, , encefalopatía . EEG , manejo convencional . Neurologic cont. -Seizures -occur due to structural brain injury or due to metabolic encephalopathy -Look for contributing cause if metabolic process if suspected -EEG helpful, treat with phenytoin,BZD, call neurologist!

98 Otras complicaciones Pulmonares Muy comúnAtelectasias Muy común Resultante de acumulación de moco, ventilación mecánica Tx- incentivo respiratorio , higiene bronquial, broncodilatadores . Derrame pleural Edema interticial, exceso de líquidos, hipoproteinemia, sangrado Tx- toracentesis / tubo de tórax, diuréticos Pulmonary -Atelectasis -most common post-op -resultant of mucous plugging and mechanical ventilation -Tx- incentive spirometry, bronchodilators, pulmonary toilet -Pleural effusion -caused by interstitial edema, excess fluid not absorbed by body -Tx- thoracentesis/chest tube for large effusions, diuretics (IV and PO)

99 0tras complicaciones Pulmonares. Neumonia Embolia PulmonarVentilación prolongada, inmunocomprometidos, politrasfusiomnes, edad avanzada, cirugía de urgencias, enfermedad pulmonares previas Tx: antibióticos, terapia respiratoria, movilizar secreciones , incentivo respiratorio. Embolia Pulmonar Hospitalizacion prolongada , estado hipercoagulable Tx: Heparina / Warfarin, INR goal ~2.0, filtro en vena cava Pulmonary cont. Pneumonia caused by prolonged ventilation, immunocompromised patient, emergent operation, age, preexisting lung disease Tx: antibiotics, good pulmonary hygiene, mobilization of secretions Pulmonary Embolism caused by prolonged hospitalization/bed rest, recent groin catherization, or hypercoagulable state not seen much in cardiac patients due to use of heparin and hemodilution during surgery Tx: Heparin/Warfarin,INR goal ~2.0, consider IVC filter for recurrent embolisms