1 POSTOPERATORIO Prof. Dr. Anatole BenderCátedra de Cirugía II U.H.C. nº 4 Hospital San Roque - U.N.C.

2 Copia de una réplica del original “La Lección de Anatomía “ de Rembrandt. Cuadro inspirador para muchos jóvenes estudiantes de la carrera de Ciencias Médicas

3 Postoperatorio Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la terapéutica finalizar con la muerte.

4 Convalescencia Es el período en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo después que este sufre una agresión. Es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y síntomas

5 Inmediato Mediato AlejadoEl post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en: Inmediato Mediato Alejado

6 Postoperatorio Inmediatose controlan signos vitales: tensión arterial pulso respiración implica valorar la permeabilidad de las vías aereas para descartar cualquier tipo de obstrucción. En este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa. La respuesta diurética inicial permitirá obtener información adicional: estado hemodinámico hidratación eventual fallo renal agudo. Sangrado por drenajes Sangrado Herida Hematemesis, hematuria Enterorragia. Variación FC y TA

7 Postoperatorio Inmediato - FisiologíaDurante las primeras 48 horas Aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia. estado antinatriurético e incremento del catabolismo nitrogenado. Simultáneamente a la retención salina, estado antidiurético con disminución del volumen urinario. Si la administración de agua ha sido excesiva: incremento del peso corporal e hiponatremia por dilución. Balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y extracelular. Este estado sería debido al aumento de actividad de hormona antidiurética y de la actividad adrenocorticoidea. La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días después, pone en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa.

8 RESPUESTA ORGANICA A LA INTERVENCION QUIRURGICA (Moore)

9 CONTROL DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL POSTOPERATORIOEl agua corporal total (A.C.T.) constituye el 50 al 70% del peso corporal en un adulto promedio. El A.C.T. se distribuye en 2 grandes compartimientos: VOLUMEN EXTRACELULAR PLASMA = ml LIQUIDOINTERSTICIAL = ml VOLUMEN INTRACELULAR = ml TOTAL = ml

10 Los ingresos y egresos en 24 hsLos ingresos y egresos en 24 hs. de un adulto normal y a temperatura ambiente estable son: INGRESOS EGRESOS LIQUIDOS 1350 ml SENSIBLES H20 de alimentos 1000 ml Orina 1400 ml H20 de oxidación 300 ml Materia fecal 250 ml Sudoración TOTAL 2650 ml 1950 ml INSENSIBLES. Piel 350 ml Respiración 700 ml

11 Primera evaluación clínica,  confeccionar el plan terapéutico para las primeras 24 horas.Durante este período, la agresión quirúrgica determina la presencia de íleo paralítico que hace desaconsejable utilizar la vía enteral para cubrir las necesidades hidroelectrolíticas y calóricas. El plan de hidratación parenteral será confeccionado mediante estimacion de las necesidades metabolicas y las pérdidas al exterior. Las pérdidas hidroelectrolíticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles. Conociendo la existencia de un estado antidiurético debería evitarse estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700 y 1400ml. Las pérdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las que deberá adicionarse las pérdidas hídricas que pueden ocurrir por otras vías (sondas nasogástricas, drenajes, etc.). Los requerimientos electrolíticos, si no existen déficit previos, deben contemplar la reposición de sodio y de potasio, fundamentalmente. Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq. La reposición de potasio: suministrar equivalente a ingresos de una dieta normal (60 a 100 meq/24 Hs)

12 Primera evaluación clínica,  confeccionar el plan terapéutico para las primeras 24 horas.Adecuación de la reposición de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los niveles séricos y al control de los egresos, (cantidad y calidad de las pérdidas)

13 RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICALa respuesta metabólica a la lesión es habitualmente proporcional al grado de agresión. Se divide en dos fases, “Fase Ebb” y “Fase Flow”. La fase Ebb o fase de reflujo (Menguante-Reflujo-Decadencia) corresponde a las primeras 24 hs posteriores a la lesión y se caracteriza por hipovolemia, shock y su consecuente bajo flujo sanguíneo a los tejidos. La respuesta fisiológica busca compensar el shock y ahorrar energía. Se genera una deuda de oxígeno a los tejidos. Una vez restablecida la perfusión tisular, comienza la Fase Flow, característicamente hiperdinámica, hipercatabólica e hipermetabólica, con pérdida de nitrógeno, acompañada de retención de líquidos y edema. El organismo apela a los tejidos sanos para obtener la energía y así responder a las exigencias de reparación.

14 RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICALa fase Flow dura días o semanas. Al final de la misma, cuando se han reparado las heridas y se ha controlado la infección, comienza el estadio anabólico, caracterizado por normalización hemodinámica y metabólica, poliuria y reabsorción de edemas, acumulación de proteínas y grasas con recuperación de los depósitos y normalización de las funciones del organismo; puede demorar semanas o meses.

15 Estas respuestas son habitualmente proporcionales a la lesión y necesarias para la recuperación. Sin embargo, por razones poco claras aún, una respuesta puede adoptar proporciones inusitadas volviéndose desenfrenada, adquiriendo un carácter lesivo y contribuyendo al desarrollo y mantenimiento de una Disfunción Multiorgánica, causando la muerte.

16 Fases de la respuesta metabólica a la lesiónFase "Ebb" "Fase Flow" Emergencia Metabólica ‑ Shock A) Autocanibalismo ‑ SIRS Hiperdinámica, hipercatabólica, Inestabilidad Cardiovascular, hipovolemia, Hipermetabólica e hipertérmica, hipotensión o shock, Bajo Flujo Sanguíneo, Aumento del gasto cardíaco hipotermia Aumento consumo de 02 Alteración del Transporte de Oxígeno Alteración del Consumo de Oxígeno Aumento de Insulina + Insulinorresistencia Respuesta Fisiológica Autonómica disminución de Insulina / aumento de glucagon Alteración Metabolismo Glucosa La prioridad es el Soporte Cardiovascular Glucemia normal o aumentada, con producción aumentada Aumento de catecolaminas y cortisol Catecolaminas aumento Aumenta Pérdida de Nitrógeno y Músculo Glucagon Aumento Lactato normal Cortisol Aumento Retención de líquidos y edema Insulina disminuye Dura días o semanas Glucemia aumenta c/Producción normal B) Estadio anabólico Ac. Grasos Libres Aumentan Normalización hemodinámica PAF factor activación plaquetaria: aumenta Reabsorción de edemas Lactato aumenta Reparación Tisular y Síntesis proteica Consumo de oxígeno disminuye Recuperación de depósitos de grasas y proteínas

17 Corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base.Dentro del plan de hidratación parenteral debe contemplarse la corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base. Puede darse la presencia de una alteración ácido- base  vinculada al traumatismo quirúrgico El enfermo puede salir del quirófano equilibrado y presentar una patología que en horas determine un trastorno ácido-base, tales como alteraciones respiratorias o metabólicas vinculadas a trastornos de perfusión o hipoxemia. Otro posible desequilibrio puede ser debida a pérdida digestiva de H+ o COH3-, que evitaremos mediante una reposición acorde al ritmo de las pérdidas.

18 Postoperatorio MediatoControl de los desequilibrios: Diuresis Fiebre Alteraciones hidroelectrolíticas Comienzo de la función intestinal.

19 Postoperatorio Alejado En este período se prioriza: Control: NUTRICIÓN Evolución: EVOLUCIÓN DE LA CICATRIZACIÓN INFECCIONES ENFERMEDAD TRATADA TRAT. COADYUVANTE HIDRATACIÓN, etc.

20 VALORACIÓN POSTOPERATORIASe hace durante el manejo de los pacientes tras un procedimiento quirúrgico “Todo enfermo que haya sido sometido a anestesia general, regional o vigilancia anestésica monitorizada, debe recibir los cuidados postanestésicos apropiados” SEDAR. (Sociedad Española de anestesia y recuperación) ASA (American Society of Anaesthesiology) Creación unidades especializadas para vigilancia postoperatoria: URPA Unidad de recuperación Post Anestesia No existe una definición estandar para la valoracion postoperatoria o postanestesica (se puede definir de ambas maneras), aunque podemos acercarnos con la que exponemos aquí. El primer estándar que cita la sedar y el asa en relacion al manejo postoperatorio es el siguiente: y debe ser tenido en cuenta a la hora de manejar pacientes. Cuando se tomo consciencia de la importancia en la morbimortalidad en este periodo se crearon unidades especificas para vigilancia, control y tratamiento de las complicaciones. Los nombres asignados son multiples según el texto y el hospital, pero lo importante es el concepto: lugar seguro para un paciente tras una cirugia.

21 VALORACIÓN POSTOPERATORIAPOSTOPERATORIO COMPLICACIONES PERIODO CRITICO CIRUGÍA&ANESTESIA ALTER. HOMEOSTASIS El postoperatorio es un periodo critico para el paciente que acaba de sufrir un trauma qx y anestesico que tienen implicaciones en su homeostasis, por eso es un periodo muy susceptible para sufrir complicaciones, por ello surgen las unidades de recuperacion postanestesica en las que se vigila, se monitoriza y se trata al paciente durante este periodo tan delicado, lo que ha hecho que hayan disminuido mucho la incidencia y la gravedad de las complicaciones UNIDAD DE RECUPERACIÓN ANESTÉSICA VIGILANCIA Y TRATAMIENTO

22 VALORACIÓN POSTOPERATORIATRASLADO CUANDO: vías respiratorias estables y permeables, ventilación, oxigenación y hemodinámica adecuada Problemas: distancia, ascensores, obstáculos, personal no entrenado, ausencia de medios… Siempre acompañado por un anestesiólogo Evaluación y/o monitorización constantes Soporte adecuado a la condición del paciente

23 Unidad de recuperación post-anestésicaControl y monitorización Documentación e indicaciones Tratamiento Profilaxis de complicaciones

24 Unidad de recuperación post anestésicaQuirófano Sala de internación Convencional UCI Externación en cirugía Ambulatoria

25 UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICAVALORACIÓN POSTOPERATORIA UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA Localizarse en el área quirúrgica Dirigida por anestesiólogos Personal entrenado en cuidados postoperatorios Monitorización básica para cada enfermo Material para RCP, desfibrilación y técnicas avanzadas (canulación vías centrales…) Han permitido una disminución de las complicaciones postoperatorias

26 LLEGADA A REANIMACIÓN Re-evaluación del pacienteVALORACIÓN POSTOPERATORIA LLEGADA A REANIMACIÓN Re-evaluación del paciente Documentar estado del paciente a su llegada El anestesista permanecerá en la unidad hasta que la enfermera responsable se haga cargo del paciente Información a la enfermera y anestesista encargados del paciente de: Filiación y antecedentes personales del paciente Tipo de intervención y de anestesia Complicaciones Órdenes médicas especiales

27 TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES:VALORACIÓN POSTOPERATORIA TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: Posición Monitorización de las constantes vitales Oxigenación/ventilación Vigilancia de drenajes, heridas quirúgicas Recuperación de bloqueos neurológicos SEROTERAPIA Y NUTRICIÓN: según el paciente MEDICACIÓN Profilaxis úlceras de estrés: Ranitidina Profilaxis de TVP y TEP Analgesia Antibioticoterapia El tratamiento que se instaura una vez llegado a rea el paciente se engloba en tres grandes grupos, en primer lugar la medidas generales, como son la posicion, la monitorizacion de las constantes vitales que vendran determinadas por la situacion y los antecedentes personales del paciente, ej, un paciente diabetico, monitorizar la glucemia, parametros de oxigenacion y ventilacion, vigilancia del sangrado o aspecto de los liquidos drenados por redones, y en caso de anestesia regional, vigilar la recuperacion del bloqueo neurologico. El segundo apartado seria la sueroterapia, es decir el aporte de fluidos o la nutricion que requiere el paciente La medicacion: profilaxis de ulceras de estrés, profilaxis de TVP o TEP, la analgesia y el antibiotico (si precisa)

28 Posición

29 Controles respiratorios Controles cardiovascularesCuidados inmediatos Controles respiratorios Controles cardiovasculares Pulso TA PVC Controles de temperatura

30 COMPLICACIONES RESPIRATORIAS (más importantes) HEMODINÁMICAS SNCVALORACIÓN POSTOPERATORIA COMPLICACIONES RESPIRATORIAS (más importantes) HEMODINÁMICAS SNC NAUSEAS Y VÓMITOS HEMORRAGIA: cantidad + velocidad + localización

31 Oxigenación Controles respiratorios Evaluación de la vía aereaVigilancia Ap. Respiratorio: frecuencia y profundidad respiratoria. Auscultación Controles respiratorios Evaluación de la vía aerea Secreciones que obstruyen los bronquios Depresión medicamentosa Broncoaspiración del contenido gástrico SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN RESPIRATORIA: Taquipnea, hipoxemia, saturación de Oxigeno < 90%, disminución de la proporción de Oxígeno arterial vs. Oxígeno inspirado

32 HIPOVENTILACIÓN: depresión central o periférica COMPLICACIONES RESPIRATORIAS HIPOVENTILACIÓN: depresión central o periférica ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO: atelectasias, neumo/hemotórax, edema pulmonar, embolia pulmonar, broncoaspiración AUMENTO CONSUMO DE OXÍGENO: temblor muscular, fiebre OBSTRUCCIÓN VIAS AÉREAS Caída de la lengua hacia la parte posterior Laringoespasmo o broncoespasmo Edema laríngeo Compresión externa sobre la traquea

33 LA MONITORIZACIÓN SE HARÁ MEDIANTE :VALORACIÓN POSTOPERATORIA LA MONITORIZACIÓN SE HARÁ MEDIANTE : CLÍNICA MONITORES ANÁLISIS BIOQUÍMICOS

34 VIGILANCIA MONITORES: ANÁLISIS BIOQUíMICOSVALORACIÓN POSTOPERATORIA VIGILANCIA MONITORES: Básica: ECG, SPO2 y PANI Presión Art No invasiva Presiones invasivas: PAI Pr. Auric izq., PVC, PAP (Presión arterial pulmonar) /PCP (Presión Capilar pulmonar) / GC Frecuencia respiratoria y FETCO2 (Fracción Teleespiratoria de CO2) Temperatura Diuresis horaria Radiografía de tórax ANÁLISIS BIOQUíMICOS Control de hematocrito, hemoglobina, glucemia y electrolitos, gases en sangre. Coagulación, enzimas hepáticos

35 Controles de temperatura Aparición de Fiebre‑ La definición de fiebre postoperatoria es motivo de controversia,”temperatura de 38°C durante dos días consecutivos” ‑ En sólo el 50% o menos de los casos de fiebre postoperatoria la causa es infecciosa. ‑ En el 75% de los casos de fiebre postoperatoria por infección, el diagnóstico puede realizarse por historia clínica y exploración física, con sólo un examen confirmatorio, sea de laboratorio o imágenes.

36 Fiebre

37 COMPLICACIONES HEMODINÁMICASESTIMULACION SIMPATICA HIPOXEMIA HIPERCAPNIA DOLOR HIPOTERMIA RETENCION URINARIA ALTERACIONES en el volumen sanguíneo ALTERACIONES HEMODINÁMICAS “ LA GRAVEDAD DE LAS ALTERACIONES DEPENDERA DE LA SITUACION DEL PACIENTE”

38 COMPLICACIONES HEMODINAMICASHIPERTENSION: hipoxemia, hipercapnia, dolor, hipotermia, retención urinaria, hipervolemia HIPOTENSION: hipovolemia, hemorragia, insuficiencia cardiaca, taponamiento pericárdico, sepsis, insuf. suprarrenal ARRITMIAS: alt. hidroelectrolítica, hipoxemia, hipercapnia, intoxicación digitálica, isquemia miocárdica IAM PARO CARDIOCIRCULATORIO EMBOLIA PULMONAR: hipotensión, arritmias

39 COMPLICACIONES: SISTEMA NERVIOSO CENTRALRETRASO EN EL DESPERTAR: sobredosis anestésica, hiperventilación excesiva (vasoconstricción cerebral), hipoglucemia, crisis addisoniana AGITACIÓN: dolor, hipoxemia, globo vesical u obstrucción de la sonda, hiponatremia, deprivación, delirio LESIONES CEREBRALES ORGÁNICAS ALTERACION TEMPERATURA: por pérdidas intraquirúrgicas o por alteración de la regulación Hipotermia + escalofríos: Hipertermia

40 Vigilancia: Aparato Digestivo.

41 NAUSEAS Y VÓMITOS DEPENDE DE:COMPLICACIONES NAUSEAS Y VÓMITOS DEPENDE DE: paciente intervención quirúrgica tipo de anestesia: Oxido Nitroso, anestésicos volátiles TRATAMIENTO: metoclopramida, dexametasona, ondansetrón, droperidol, ranitidina. SNG

42 Vigilancia: Pulmón. TEPA. Abscesos

43 Sed - Hipo

44 Tratamiento de estas manifestaciones y de las intercurrencias que representan

45 Tratamiento del Íleo

46 Causas y Tratamiento de la Retención Urinaria

47 Reducción brusca y transitoria del filtrado glomerularOtra causa de reducción del flujo urinario es la Reducción brusca y transitoria del filtrado glomerular Causas pre-renales: trastorno hemodinámico < flujo plasmático renal < filtración glomerular; De causa renal: Tóxicos, fallo hepático. Transf incompatibles, sepsis grave Insuficiencia Renal Aguda Resorción Na, Cl, urea, agua, Liberación renina, angiotensina, aldosterona, ADH. shock, hemorragia, deshidratación Al terminar la intervención quirurgica trasladamos al paciente a la sala de recuperacion postanestesica, o bien a una sala de cuidados criticos. En general en los textos se distingue fisicamente, pero en nuestro hospital no hay una division fisica estricta ya que son los anestesisitas los encargados de manejar estos pacientes. Al alta los pacientes se van a la planta o bien, en caso de cirugia ambulatoria a su domicilio. Cualquiera de estos caminos es bidireccional, con la posibilidad de que sea necesario reingresar en rea o bien ser reintervenido . oligoanuria e hiperazoemia baja concentración de urea urinaria De causas Post-renales obstrucción de las vías urinarias . Diagnóstico: oliguria (reducción del flujo a menos de 20 ml / hora, elevación de urea, creatinina, potasio, Orina de baja densidad o iso-osmótica/plasma Revertir el cuadro Mejorar flujo renal, diuréticos, Diuréticos osmóticos Reducir administr. sustancias de eliminación renal Diálisis

48 Alimentación

49 Cuando levantar al operado

50 Cuidados de las heridas y complicaciones posibles

51 Cuidados de las heridas CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICASLa zona quirúrgica puede estar limpia o contaminada cuando el cirujano hace la incisión inicial. Una zona limpia puede llegar a contaminarse en función del tipo de herida, las circunstancias o los hallazgos patológicos. Las heridas quirúrgicas se clasifican según el grado de contaminación micróbiana. El riesgo de infección aumenta en proporción a la contaminación de la incisión y de los tejidos circundantes.

52 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS1) Herida limpia (tasa esperada de infección: 1-5%): Operación con herida realizada en condiciones ideales de quirófano, cierre primario, herida sin drenaje. Ausencia de ruptura en la técnica estéril durante el procedimiento quirúrgico. Ausencia de inflamación. Tracto genitourinario, respiratorio y alimentario, o la cavidad orofaríngea, no penetrados. 2) Herida limpia contaminada (tasa de infección: 8-11 %): Cierre primario, herida con drenaje. Se produce una ruptura menor en la técnica estéril. Ausencia de inflamación o infección. Entrada en los tractos genitourinario y alimentarios, o en la cavidad orofaríngea, en situaciones controladas sin rebosamiento importante o contaminación inusual.

53 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS3) Herida contaminada (tasa de infección: 15-20%): Herida traumática abierta recientemente, con menos de 4 horas. Se produjo un incumplimiento importante en la técnica estéril. Existe inflamación aguda no purulenta. Rebasamiento, contaminación importante desde el tracto gastrointestinal. Entrada en los tractos biliares, genitourinario con presencia de bilis u orina infectada. 4) Herida infectada (tasa de infección: 17-40%): Heridas traumáticas no recientes, con más de 4 horas de duración desde el contacto con la fuente contaminada o con presencia de tejidos necróticos, cuerpo extraño o contaminación fecal. -Microrganismos presentes en el campo quirúrgico antes de la operación. -Existencia de infección clínica: presencia de inflamación bacteriana aguda, con o sin pus; incisión para drenar un absceso. -Perforación de una víscera.

54 Complicaciones de la Herida

55 Otros Items a cuidar en el postoperatorioCuidados de las ostomías Cuidados de los catéteres venosos centrales Embolias – Laceraciones – Hematomas – hemotórax - Neumotórax – Infección MANEJO HEMOTERÁPICO DEL PERIOPERATORIO Cuando y en que condiciones transfundir

56 ALTA CRITERIOS: Respiración espontánea suficienteVALORACIÓN POSTOPERATORIA ALTA CRITERIOS: Respiración espontánea suficiente Intercambio gaseoso estable Cardiocirculatorio estable Buen nivel de conciencia Recuperación de reflejos Normotermia Desaparición de bloqueo nervioso Ausencia de hemorragia significativa Ausencia de complicaciones quirúrgicas

57 Escala de Glasgow (nivel de conciencia)

58 ESCALA DE EVOLUCIÓN DE ALDRETE:VALORACIÓN POSTOPERATORIA ESCALA DE EVOLUCIÓN DE ALDRETE:

59 APACHE score

60 Apache Score

61 BIBLIOGRAFÍA Bender A.L. Clases Dictadas en Cat. Cir. I. UHC nº 4 Hospital San Roque U.N.C. Córdoba. Argentina Bender A.L. Temas de Cirugía Bielochercovzky R.; García Castellanos J. A. Pre y Postoperatorio En Cirugía Abdominal. Extracto de temas del Relato oficial del 23º Congreso de Cirugía de Córdoba Boretti J.  Lovesio C.  Cirugía.  Bases Fisiopatológicas para su Práctica. Editorial  El Ateneo. Buenos Aires. Argentina Castelo Corral L.M. ESCALA DE COMA DE GLASGOW Medicina Interna. CHU Juan Canalejo. A Coruña Cuenca Perez M. Clases dictadas en Cat. Cir. I. UHC nº 4 Hospital San Roque U.N.C. Córdoba. Argentina García, Belén. Valoración Post-operatoria - Modelo que fue modificado y se le agregaron aportes. Es la base de la presentación, si la autora permite su publicación en la página Katz E. y cols. Pre y post-operatorio normal y patológico. Editorial Universitaria de Buenos Aires. Bs. As. Argentina ª Edición 1976 Miller K. J., Schawab K. A., Warden D.L.. Predictive value of an early Glasgow Outcome Scale score: 15 month score changes. J. Neurosurg. 103: Schwartz  S.I.  Shires G.T.  Spencer F.C.  Principios de Cirugía  5ª Edición.   Interamericana . Mc Graw – Hill Traducida de la 5ª edición en inglés 1989 Impreso 1991 en México D.F. Sabiston D.C., Kim Lyerly H. Tratado de Patología Quirúrgica. XV Edición Mc Graw Hill interamericana Editores México 1999

62 Estimado Dr Bender, soy la Dra García IglesiasEstimado Dr Bender, soy la Dra García Iglesias. Le escribo en relación con la utilización de mi presentación sobre el curso del postoperatorio. Para mi resulta un honor que la utilice y que sea de su utilidad para intentar exponer conceptos. en todo caso y si necesita más información: diapositivas, bibliografiá e incluso fotografias; que sepa que estamos a su total disposición, tanto yo personalmente, como el servicio de Anestesiologia y ´Reanimación del Hospital de A Coruña. Atentamente: Dra Garcia. Servicio Anestesiología, reanimación y tratamiento del Dolor. A Coruña