1

2 Postępowanie dietetyczne w chorobach układu krążeniaAlicja Kucharska Zakład Żywienia Człowieka WUM

3 Choroby układu krążenia (ChUK) – społecznym i zdrowotnym problemem współczesnych cywilizacjiChUK – główna przyczyna chorobowości, inwalidztwa i przedwczesnej śmierci w krajach rozwiniętych Wg WHO w 2002 r. z powodu ChUK zmarło na świecie 16,7 mln osób (w Europie 4 mln) ChUK to: 55% wszystkich zgonów kobiet 43% wszystkich zgonów mężczyzn

4 Od początku lat 80-tych obserwuje się wyraźny spadek umieralności z powodu chorób sercowo-naczyniowych, który wynika: w ok. 44% z powodu postępu w skuteczności leczenia w ponad 47% z powodu korzystnej redukcji czynników ryzyka 24% związane z obniżeniem stężenia cholesterolu 20% związane z obniżeniem RR 12% związane ze zmniejszeniem liczby osób palących 5% związane z poprawą aktywności fizycznej Badanie w Stanach , dane dotyczą okresu Standaryzowany współczynnik umieralności z powodu ChNS zmniejszył się z: 542,9 do 266,8 zgonów na mężczyzn 263,3 do134,4 zgonów na kobiet

5 Czynniki ryzyka choróbrozwijających się na tle miażdżycy:

6 Najważniejsze czynniki ryzyka epizodu sercowo-naczyniowego (ESC, 2003)Markery stanu zapalnego Czynniki trombogenne Nadwaga/otyłość Czynniki genetyczne Istniejąca u pacjenta ChNS Wczesne występowanie w rodzinie ChNS Płeć Wiek: M  45 lat K  55 lat Cechy indywidualne (nie poddające się modyfikacji) Glikemia/cukrzyca Stężenie triglicerydów HDL cholesterol Aktywność fizyczna Stężenie cholesterolu całkowitego (LDL cholesterol) Palenie tytoniu Ciśnienie tętnicze krwi Dieta Cechy biochemiczne i fizjologiczne (poddające się modyfikacji) Styl życia

7 ryzyka wystąpienia ChNSMechanizmy, dzięki którym zdrowa dieta potencjalnie wpływa na ryzyko wystąpienia ChNS  Stężenie lipidów  Ciśnienie tętnicze krwi  Skłonność do zakrzepów Reguluje czynność serca Poprawia funkcję śródbłonka  Miejscową reakcję zapalną  Wrażliwość na insulinę  Stres oksydacyjny  Stężenie homocysteiny Spadek ryzyka wystąpienia ChNS Zdrowa dieta Dlaczego tak ważna jest porada dietetyczna !!!

8 Zalecenia odnośnie żywienia i stylu życia w profilaktyce i leczeniu chorób sercowo-naczyniowych podają: Europejskie wytyczne zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym w praktyce klinicznej. Aktualizacja 2007 European quidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice European Heart Journal 2007, 28:

9 Osoby ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym powinny otrzymać zalecenia dotyczące stylu życia:rezygnacja z palenia tytoniu  masy ciała (gdy BMI  25, a zwłaszcza gdy  30 lub obwód w talii  88 u K a  102 cm u M), nieprzybieranie na wadze, gdy obwód w talii u K a cm u M 30 minut umiarkowanie energicznych ćwiczeń fizycznych przez większość dni tygodnia; wysiłek fizyczny i  masy ciała mogą zapobiec cukrzycy

10 zdrowa dieta: urozmaiconaspożycie energii, takie, aby uniknąć otyłości zachęcenie do spożywania owoców, warzyw, pełnoziarnistych produktów zbożowych i pieczywa, ryb (zwłaszcza tłustych), chudego mięsa, ubogotłuszczowych produktów mlecznych zastąpienie tłuszczu nasyconego jednonienasyconymi i wielonienasyconymi tłuszczami (roślinnymi i ze zwierząt morskich) ograniczenie spożycia soli u osób z nadciśnieniem tętniczym

11 Leczenie dietetyczne hipercholesterolemiiStyl życia zalecany przy niskim stężeniu we krwi HDL-chol Leczenie dietetyczne hipertriglicerydemii Leczenie dietetyczne nadciśnienia tętniczego Leczenie dietetyczne niewydolności krążenia

12 Leczenie dietetyczne hipercholesterolemii

13 Zalecane terapeutyczne zmiany stylu życia w celu zmniejszenia cholesterolu LDL we krwiDieta lecznicza: Zmniejszenie spożycia składników  chol-LDL we krwi:  nasyconych kwasów tłuszczowych < 7%energii  cholesterolu pokarmowego < 200 mg/dzień jako opcja terapeutyczna zmniejszająca chol-LDL: stanole/sterole roślinne 2g/dzień  spożycia błonnika rozpuszczalnego do 10-25g/dzień Zmniejszenie masy ciała (przy nadwadze lub otyłości) Zwiększenie aktywności fizycznej

14 Dieta lecznicza dla osób z hipercholesterolemią,Nasycone kwasy tłuszczowe (NKT) : < 7% energii Izomery trans: ograniczyć do możliwie najmniejszej ilości Wielonienasycone kwasy tłuszczowe: do 10% energii Jednonienasycone kwasy tłuszczowe: do 20% energii Tłuszcz ogółem: 25-35% energii Cholesterol pokarmowy < 200 mg/dzień Węglowodany: 50-60% energii* Błonnik pokarmowy: g/dzień Białko: około 15% energii Jako opcja terapeutyczna, stanole/sterole : 2g/dzień  spożycia błonnika rozpuszczalnego do g/dzień Wartość energetyczna diety: zbilansować spożycie i wydatkowanie energii, aby uzyskać pożądaną masę ciała/zapobiegać  masy ciała * Węglowodany głównie z żywności bogatej w węglowodany złożone i błonnik

15 Dodatkowe zalecenie – włączenie do diety białka sojowegoZastąpienie w diecie białka zwierzęcego białkiem sojowym zmniejsza stężenie we krwi T-chol, LDL-chol i TG. Nie zmniejsza HDL-chol.

16 osób z hipercholesterolemiąDieta lecznicza dla osób z hipercholesterolemią w praktyce

17 Produkty będące istotnym źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych w diecieTłuste mięso i tłuste wędliny Drób ze skórą Mleko i fermentowane napoje mleczne o zawartości tłuszczu powyżej 1% Sery żółte, topione, pleśniowe Tłuste i półtłuste sery białe, twarożki Tłuste i półtłuste desery mleczne Podroby

18 Jaja całe (żółtka jaj) Tłuszcze zwierzęce (słonina, smalec, masło), masmiksy i margaryny twarde Ciasta i ciastka Przekąski typu chipsy i krakersy Wyroby czekoladowe Posiłki spożywane w barach szybkiej obsługi oraz typu „fast foods” (zawierające znaczne ilości tłuszczu)

19 Różnice w zawartości NKT w diecie kcal, w zależności od wyboru produktów (wybór prod. o małej zaw. NKT vs. wybór prod. o dużej zaw. NKT) Produkt NKT, g Mleko 0,5%, 500 ml 1,6 Mleko 2%, 500 ml 6 Ser biały półtł., 80 g 2,2 Ser biały tł., 80 g 5 Margaryna miękka, 15 g 1,8 Masło, 15 g 7,5 Olej rzepakowy, 15 ml 1,1 Smalec, 15 g 6,5 Chuda wołowina, 100 g 3,5 Schab karkowy, 100 g 8 Chuda szynka, 50 g 1,5 Baleron, 50 g W sumie 11,7 36,5

20 Izomery trans wielonienasyconychkwasów tłuszczowychograniczyć do możliwie najmniejszej ilości

21 Dlaczego zaleca się ograniczenie spożycia izomerów trans? izomery trans powodują jeszcze większy wzrost stężenia LDL-chol, niż nasycone kwasy tłuszczowe izomery trans powodują zmniejszenie stężenia HDL-chol

22 Źródła izomerów trans:w postaci naturalnej: w tłuszczu mlecznym, najwięcej w maśle częściowo utwardzone tłuszcze roślinne: głównie margaryny twarde, tłuszcze cukiernicze i smażalnicze oraz wyroby wyprodukowane z ich udziałem: ciasta i ciastka przemysłowo produkowane czekolada, batoniki czekoladowe, pieczywo cukiernicze chipsy, chrupki (snacki), krakersy fast foody, np. frytki zupy i sosy w proszku

23 Błonnik rozpuszczalny

24 Jako opcję terapeutyczną, zmniejszającą stężenie chol-LDL zaleca się:spożycia błonnika rozpuszczalnego do 10-25 g/dzień.

25 błonnika rozpuszczalnego:Korzystne działanie błonnika rozpuszczalnego: zmniejszenie stężenia LDL-chol zmniejszenie glikemii poposiłkowej zmniejszenie insulinemii poposiłkowej

26 Produkty bogate w błonnik rozpuszczalny:owies - płatki owsiane, otręby owsiane jęczmień - płatki jęczmienne, kasze niektóre owoce - głównie jabłka i cytrusy warzywa nasiona roślin strączkowych

27 Jako opcję terapeutyczną, zmniejszającą stężenie chol-LDL zaleca się:włączenie do codziennej diety stanoli i/lub steroli roślinnych w ilości 2g/dzień. Taka ilość zawarta jest np. w 25 g (5 łyżeczek margaryny ze stanolami lub sterolami)

28 Bogate źródła stanoli i steroli roślinnych to margaryny i jogurty z ich dodatkiem.Dieta naturalna, bez dodatku produktów wzbogaconych w sterole i stanole, zawiera ich za mało, aby mogły one wpłynąć na zmniejszenie stężenia LDL-chol.

29 Wzorcową dietą przeciwmiażdżycową jest dieta śródziemnomorska.W hipercholesterolemii obowiązują wszystkie pozostałe zasady zdrowego żywienia. Wzorcową dietą przeciwmiażdżycową jest dieta śródziemnomorska.

30 Styl życia zalecany przy niskim stężeniu we krwi HDL-chol

31 Zalecenia dot. stylu życia,przy niskim HDL-chol: Redukcja masy ciała (gdy nadwaga lub otyłość) Rezygnacja z palenia Zwiększenie aktywności fizycznej, u osób mało aktywnych Kontrola glikemii, gdy cukrzyca

32 Zalecenia dietetyczne przy niskim HDL-chol:Zastąpienie cukrów prostych ( HDL) węglowodanami złożonymi JKT pomagają  HDL,  ich spożycia polecać w zespole metabolicznym Umiarkowane spożywanie alkoholu może  HDL, nie należy alkoholu zalecać, ale nie jest przeciwwskazany przy  HDL

33 hipertriglicerydemiiLeczenie dietetyczne hipertriglicerydemii

34 Główne przyczyny hTG: Nadwaga i otyłość Mała aktywność fizycznaNadużywanie alkoholu Dieta z bardzo dużą zawartością węglowodanów (>60% en., czyli np. 300 g węglowodanów w diecie 2000 kcal), w tym dużo węglowodanów prostych i dwucukrów Niektóre schorzenia, np. cukrzyca typu 2 Przyjmowanie niektórych leków Czynniki genetyczne

35 Zalecane terapeutyczne zmiany stylu życia dla osób z hipertriglicerydemią:obniżenie masy ciała – główny cel stosowanie odpowiedniej diety (m.in.  spożycia węglowodanów prostych i dwucukrów) regularna aktywność fizyczna rezygnacja z picia alkoholu rezygnacja z palenia tytoniu

36 Zalecane terapeutyczne zmiany stylu życia dla osób z hipertriglicerydemią: spożycia węglowodanów prostych i dwucukrów  spożycia węglowodanów ogółem < 60% energii stosowanie diety sprzyjającej stężenia TG we krwi stosowanie diety zalecanej w profilaktyce lub leczeniu hipercholesterolemii

37 Dieta lecznicza zalecana przy hipertriglicerydemii: spożycia NKT do < 7% en. dla całej populacji osób dorosłych, jako element tzw. „zdrowej diety”  spożycia cholesterolu do < 300 mg/dzień, a przy zwiększonym stężeniu chol. LDL we krwi, do < 200 mg/dzień

38 Dieta zalecana przy hipertriglicerydemii: udziału w diecie cukrów prostych i dwucukrów, czyli zachęcenie pacjenta do rezygnacji ze spożywania cukru, miodu, dżemów, wszelkich słodyczy, słodkich napojów oraz produktów słodzonych fruktozą. Fruktoza zwiększa stężenie TG we krwi. ograniczenie spożycia owoców do 300 g dziennie, bo owoce zawierają fruktozę. Uwaga!!! na gruszki, śliwki, winogrona, owoce suszone.

39 Dieta zalecana przy hipertriglicerydemii:zachęcenie pacjenta do rezygnacji ze spożywania alkoholu – zarówno wódki, koniaku, jak i piwa, szampana a także czerwonego i białego wina. Alkohol zwiększa stężenie TG we krwi.

40 Dieta zalecana przy hipertriglicerydemii:zachęcenie pacjenta do spożywania przynajmniej 2 razy w tygodniu tłustych ryb morskich, gdyż zawarte w nich kwasy tłuszczowe omega-3 zmniejszają stężenie TG we krwi.

41 Dieta zalecana przy hipertriglicerydemii:w zmniejszeniu stężenia TG u pacjentów z cukrzycą pomaga podjęcie starań w kierunku jak najlepszego wyrównania poziomów glukozy we krwi.

42 Dieta zalecana przy hipertriglicerydemii:u pacjentów z hipertriglicerydemią, która nie ustępuje po redukcji masy ciała, spożycie tłuszczu można zwiększyć nawet do 35% ogółu energii, zwiększając spożycie JKT (bogate w nie są olej rzepakowy i oliwa z oliwek), zmniejszając jednocześnie spożycie węglowodanów. JKT w przeciwieństwie do węglowodanów nie zwiększają stężenia TG we krwi.

43 nadciśnienia tętniczegoLeczenie dietetyczne nadciśnienia tętniczego

44 Zalecenia dotyczące zmiany stylu życia dla osób z nadciśnieniemRezygnacja z palenia tytoniu Umiar w spożyciu alkoholu Ograniczenie spożycia soli Inne zmiany dietetyczne Redukcja masy ciała Ćwiczenia fizyczne

45 Umiar w spożyciu alkoholuOstatnio wykazano liniową zależność między spożyciem alkoholu a ciśnieniem krwi i występowaniem nadciśnienia w populacjach. Duże spożycie alkoholu jest związane z dużym ryzykiem udaru. Alkohol osłabia działanie leków przeciwnadciśnieniowych, ale zmniejszenie spożycia alkoholu już po 1-2 tygodniach, przynajmniej częściowo, znosi ten efekt.

46 Umiar w spożyciu alkoholuBadania wykazały, że zmniejszenie spożycia alkoholu znacznie zmniejsza ciśnienie krwi. Osobom z nadciśnieniem, które piją alkohol należy zalecać zmniejszenie tego spożycia do nie więcej, niż g etanolu dla mężczyzn i nie więcej, niż g dla kobiet. Osoby pijące należy ostrzec, że upijanie się zwiększa ryzyko udaru mózgu.

47 Ograniczenie spożycia soliBadania epidemiologiczne wskazują, że spożycie soli ma wpływ na wzrost ciśnienia krwi i występowanie nadciśnienia. Ograniczenie spożycia soli: może mieć silniejsze działanie hipotensyjne, jeśli jest połączone z innymi jeszcze zaleceniami dietetycznymi może wpłynąć na zmniejszenie dawek i liczby przyjmowanych leków przeciwnadciśnieniowych

48 W celu realizacji diety z ograniczeniem soli, należy zalecać pacjentom unikanie dosalania potraw i unikanie produktów o dużej zawartości soli (głównie żywności przetworzonej), natomiast spożywanie głównie posiłków przygotowanych z naturalnych składników bogatych w potas. Nadmierne spożycie soli może być przyczyną ciśnienia opornego na leczenie.

49 Zalecane dzienne spożycie sodu (AI) zostało ostatnio zmniejszone ze 100 mmol/dzień do 65 mmol/dzień, co odpowiada 3,8 g NaCl/dzień i może być trudne do osiągnięcia. Realnym zaleceniem jest 5 g NaCl/dzień (85 mmol/dzień).

50 Inne zmiany dietetyczneOstatnia dekada wykazała, że zwiększenie spożycia potasu i stosowanie diety bazującej na diecie DASH (bogatej w owoce i warzywa, niskotłuszczowe produkty mleczarskie, ze zmniejszoną zawartością cholesterolu, NKT i tłuszczu ogółem) również wpływa na zmniejszenie ciśnienia krwi. Suplementy kwasów tłuszczowych omega-3 (tłuszcze rybie) obniżają ciśnienie u osób z nadciśnieniem, ale na ogół tylko wtedy, gdy zastosowana jest stosunkowo duża dawka (>=3g/dzień).

51 Inne zmiany dietetyczneSuplementy wapnia i magnezu są proponowane w celu obniżenia ciśnienia krwi, ale dostępne dane na ten temat nie są całkowicie zgodne.

52 Osobom z nadciśnieniem należy zalecać:zwiększenie spożycia owoców zwiększenie spożycia warzyw (4-5 porcji lub 300 g/dzień/ zwiększenie spożycia ryb zmniejszenie spożycia NKT i tłuszczu ogółem Przydatna może być porada udzielona przez wykwalifikowanego dietetyka.

53 Zmniejszenie masy ciała u osób z nadwagą lub otyłychZmniejszenie spożycia NaCl do <3,8 g/d (spożycie sodu < 1,5 g/d, czyli 65 mmol/d) Spożywanie większej ilości owoców i warzyw (4-5 porcji warzyw dziennie, tzn. 300 g) oraz zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych i cholesterolu Ograniczenie spożycia alkoholu do ≤10-30 g etanolu dziennie u mężczyzn (1-3 standardowych kieliszków wódki, lampek wina lub butelek piwa) i ≤10-20 g etanolu dziennie u kobiet (1-2 drinków jw.) Regularna aktywność fizyczna u osób prowadzących siedzący tryb życia

54 Skład 100 g soli niskosodowej:Sód – 26 g Potas – 12,5 g Magnez – 360 mg Jod – 2300 mcg Skład 100 g soli kuchennej jodowanej: Sód – 38,85 g Potas – 0 Magnez – 290 mg Jod – 2293 mcg w 3,8 g NaCl – 87 mcg jodu w 5 g NaCl – 115 mcg jodu

55 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ