1 Postępowanie z chorym przewlekle gorączkującymEugeniusz J. Kucharz Postępowanie z chorym przewlekle gorączkującym Katowice 2009

2 Ogólna charakterystyka gorączkiPrzyczyny gorączki Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawów Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych

3 Gorączka Regulacja temperatury wewnętrznej to jeden z najważniejszych mechanizmów homeostatycznych. Gorączka to zaburzenie regulacji temperatury wewnętrznej (inne ustawienie „regulatora” – „set point”). Gorączka to nie to samo co hypertermia.

4 Gorączka Chory z hipertermią po ochłodzeniu nie ma gorączki. U chorego z gorączką po ochłodzeniu podnosi się temperatura.

5 Gorączka Pomiar temperatury ciałaNajmniej dokładny pod pachą, zależy od ukrwienia powłok i temperatury otoczenia. Inne miejsca pomiaru: kanał odbytnicy, jama ustna, błona bębenkowa, pęcherz moczowy „Złoty standard” (ale rzadko oznaczany) -temperatura krwi w prawym przedsionku serca.

6 Gorączka Prawidłowa mierzona w jamie ustnej36,8 ± 0,4 °C, u dorosłych do 40 roku życia. Gorączka - powyżej 37,5 °C. albo w godz. rannych powyżej 37,2 °C, wieczorem powyżej 37,8 °C.

7 Przyczyny gorączek Gorączki wywołane przez czynniki zakaźneBakteryjne (przykłady: błonica, kiła, gruźlica, róża, tężec, zgorzel gazowa, ropnie lub ropowice) Wirusowe (przykłady: grypa, mononukleoza, cytomegalia, wirusowe zapalenie wątroby)

8 Przyczyny gorączek Grzybicze (przykłady: histoplazmoza, uogólniona kandydoza) Pasożytnicze (przykłady: amebioza, toksoplazmoza, zimnica, glistnica, lamblioza)

9 Zimnica – malaria Choroba Chagasa

10 Przyczyny gorączek B. Gorączki wywołane przez proces nowotworowyChoroby rozrostowe krwi i układu chłonnego (przykłady: ziarnica złośliwa, białaczki, szpiczak mnogi) Guzy lite (przykłady: rak jasnokomórkowy nerki, śluzak serca)

11 Przyczyny gorączek C. Gorączki wywołane przez zaburzenia immunologiczne - Układowe zapalne choroby tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty, choroba Stilla z początkiem objawów w wieku dorosłym, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenia naczyń)

12 Przyczyny gorączek Choroby ziarniniakowe (sarkoidoza, choroba Leśniowskiego i Crohna, ziarniniakowe zapalenie wątroby) Choroby alergiczne (gorączka sienna) Choroby autoimmunologiczne o lokalizacji narządowej (zapalenie tarczycy typu Hashimoto)

13 Przyczyny gorączek Zespoły nieinfekcyjne o prawdopodobnym mechanizmie immunologicznym (niedokwistość hemolityczna, zespoły zmiażdżeniowe, niedokrwistość sierpowatokomórkowa) Zespoły niedoborów immunologicznych (prawdopodobnie mieszany mechanizm gorączki, gdyż zespoły predysponują do zakażeń nietypowych) (zakażenie HIV i AIDS, zaburzenia funkcji fagocytów, niedobory immunoglobulin)

14 Przyczyny gorączek - Genetycznie uwarunkowane zespoły zapalne autoimmunologiczne (przykłady: rodzinna gorączka śródziemnomorska, kryopirynopatie, TRAPS)

15 Przyczyny gorączek D. Gorączki o przyczynach endokrynologicznych, metabolicznych i polekowych Gorączka związana z nadmiarem hormonów tarczycy (przełom hypertyreometaboliczny) Gorączka związana z hormonami sterydowymi (przykłady: gorączka etiocholangionowa, nadwrażliwość na progesteron)

16 Przyczyny gorączek Miopatie mitochondrialneGorączki polekowe (przykłady: złośliwy zespół poneuroleptyczny)

17 Przyczyny gorączek E. Inne rodzaje gorączekHipermetabolizm poanalgetyczny Hipertermia wegetatywna Gorączka symulowana Gorączka o nieznanej przyczynie

18 Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawówRodzinna gorączka śródziemnomorska Wyodrębniona jako jednostka chorobowa w II poł. XX wieku Ujawnia się u 2/3 chorych przed 5 rokiem życia. Objawy: gorączka, zapalenie błon surowiczych, zapalenie dużych stawów, wysypka różyczkopodobna, najczęsciej na kończynach dolnych.

19 Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawówRodzinna gorączka śródziemnomorska Najczęściej gorączka i podrażnienie otrzewnej Napady trwają 3-5 dni, ustępują samoistnie Częstość napadów zmienna i różna u poszczególnych chorych Nieznane czynniki wywołujące, m.in. zakażenia wirusowe, stres.

20 Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawówRodzinna gorączka śródziemnomorska Między napadami bez objawów, po dłuższym czasie zmiany pozapalne stawów, nie leczona choroba prowadzi do skrobiawicy nerek

21 Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawówRodzinna gorączka śródziemnomorska Występuje w basenie Moarza Śródziemnego, w Polsce rzadko, być może nie rozpoznawana Mutacja genu MEFV (MEditeranean FeVer), kodującego białko marenotrynę/pirynę. Defekt tego białka prowadzi do nadmiernego uwalniania IL-1beta.

22 Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawówRodzinna gorączka śródziemnomorska Rozpoznanie: Kryteria duże: typowe napady choroby zapalenie otrzewnej Jednostronne zapalenie opłucnej lub zapalenie osierdzia Zapalenie pojedynczego stawu

23 Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawówRodzinna gorączka śródziemnomorska Kryteria małe: - niepełny napad ból nóg dobra reakcja na podanie kolchicyny

24 Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawówRodzinna gorączka śródziemnomorska Kryteria pomocnicze Wywiad rodzinny Pochodzenie etniczne Początek jawnej choroby przed 20 rokiem życia Silne napady choroby Bezobjawowe okresy międzynapadowe

25 Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawówRodzinna gorączka śródziemnomorska Kryterium duże lub dwa lub więcej kryteria małe, lub 1 małe i 5 pomocniczych

26 Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawówRodzinna gorączka śródziemnomorska Leczenie Kolchicyna podawana codziennie 1mg/24h Zapobiega napadom i zapobiega rozwojowi skrobiawicy nerek Próby stosowania anakinry

27 Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawówKryopirynopatie Mutacje genu CIAS1 kodującego białko kryopirynę. Kryopiryna bierze udział w uwalnianiu interleukiny-1

28 Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawówKryopirynopatie Rodzinna pokrzywka wywołana zimnem zwana zespołem nadwrażliwości na zimno Zespół Muckle’a i Wellsa Przewlekły neurologiczno-skórno-stawowy zespól występujący u niemowląt

29 Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawówRodzinna pokrzywka wywołana zimnem Dziedziczy się autosomalnie dominująco. Samoograniczające się krótkie okresy gorączki o małym nasileniu, z bólem stawów i wysypką występujące po narażeniu na zimno. Mogą występować bóle głowy, bóle mięsni, nudności. W okresie gorączki zwiększone wskaźniki fazy ostrej i leukocytoza.

30 Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawówZespół Muckle’a i Wellsa Okresowa gorączka z pokryzwką, rozwijajace się uszkodzenie słuchu, skrobiawica nerek. Nie znany czynnik wywołujący gorączkę.

31 Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z zapaleniem stawówZespoły autoimmunologiczne związane z receptorem dla TNF (TRAPS) Okresowa gorączka trwająca 1-3 tygodni, mogą pojawiać się bóle brzucha, silne bóle mięśni, wysypka. Leczenie – podawanie etanerceptu

32 Gorączka nieznanego pochodzeniaGorączka nieznanego pochodzenia (fever of unknown origin – FUO) – gorączka powyżej 38°C, trwająca ponad 3 tygodnie, u chorego u którego mimo pogłębionej diagnostyki nie udało się ustalić przyczyny gorączki.

33 Gorączka nieznanego pochodzeniaRóżne zestawienia pokazują, że u 25-30% chorych z FUO nie udaje się ustalić przyczyny gorączki.

34 Saturday night fever

35 Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowychZe względu na wielorakość przyczyn nie ma „sztywnego” algorytmu postępowania Należy pamiętać o różnych możliwych przyczynach gorączki i nie zawężać „myślenia diagnostycznego”; mogą być dwie przyczyny gorączki u tego samego chorego (np. tzw. „choroba podstawowa” i zakażenie lub nowotwór).

36 Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowychOcenić gorączkę w aspekcie stanu ogólnego chorego - niedożywienie, wyniszczenia, stosowanie immunosupresji, stan po przeszczepach itp.

37 Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowychUstalić czy chory rzeczywiście gorączkuje i próbować określić charakter gorączki Gorączka ciągła Gorączka zwalniająca Gorączka przerywana Gorączka trawiąca Gorączka nawracająca

38 Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowychPrzeanalizować możliwe najczęstsze przyczyny gorączki (wywiad i badanie fizykalne) Zakażenia dróg oddechowych, moczowych, skóry, zapalenia płuc, gruźlica o różnym umiejscowieniu Zmiany skórne, śluzówkowe, węzły chłonne.

39 Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych- Zabezpieczenie materiału do poszerzonych badań mikrobiologicznych, serologicznych, mykologicznych, parazytologicznych

40 Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowych„Popatrzeć” całościowo na chorego Zmiany skórne Zmiany oczne Ciała obce (w tym endoprotezy) Biegunki, wymioty Limfoadenopatia Objawy neurologiczne (dyskretne) Zażywane leki

41 Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowychZwrócić uwagę na: - „ukryte” ogniska zakażenia (ropnie wokół korzeni zębów, zakażenia dróg moczowych, ropnie skórne itp.).

42 Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowychWłaściwie ocenić wskaźniki fazy ostrej Co może przyspieszać OB? Białko C-reaktywne Rola dysfunkcji wątroby „Ręczny” rozmaz krwi obwodowej Trombocytoza

43 Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowychRola oznaczania prokalcytoniny Rola oznaczania stężenia D-dimerów Proteinogram

44 Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowychWłaściwa interpretacja oznaczania przeciwciał przeciwko bakteriom (borelioza) i wirusom (cytomegalia) oraz autoprzeciwciał

45 Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowychPamiętać o chorobach tropikalnych (zimnica, choroby pasożytnicze – bąblowiec, przywry) Pamiętać o możliwości zakażenia HIV

46 Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowychBadania obrazowe – wynikające z uzasadnionego postępowania diagnostycznego Scyntygrafia ze znakowanymi leukocytami Diagnostyka onkologiczne – ukierunkowana (wiek, płeć, czynniki ryzyka np. palenia tytoniu, zawodowe, rodzinne)

47 Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowychRozważać ostrożnie tzw. gorączkę (hipertemię) wegetatywną Myśleć o rzadkich przyczynach gorączek Przeanalizować piśmiennictwo Skorzystać z konsultacji

48 Praktyczne aspekty diagnostyki stanów gorączkowychNiestety nie zawsze się udaje ustalić przyczynę gorączki Powtarzać rozsądnie badania Wnikliwie obserwować Uwzględnić czynnik czasu i wpływ gorączki na stan chorego

49 Wykład dedykuję pamięci prof. Władysława Antoniego Gluzińskiego

50 W 150 rocznicę urodzin w imieniu Towarzystwa Internistów Polskich złożyliśmy kwiaty na Jego grobie