1 Pracować w POZ i przetrwać - PediatriaAnna Machura Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka Klinika Pediatrii, Oddział Gastrologii Dziecięcej Szpitalny Oddział Ratunkowy

2 Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i leczeniu chorób Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i leczeniu chorób alergicznych u dzieci w świetle aktualnych wytycznych. Część 2 — alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, astma Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej II Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny, Dziecięcy Szpital Kliniczny Lublin (,,Compas” tj. ReCOMmendations for management of Preschool ASthma for General Practitioners – COMPAS GP ) Stany zagrożenia życia w ostrych zapaleniach krtani u dzieci – ocena epidemiologii i postępowania Nowa Pediatria 1/2014, s Krzysztof Ślączka, *Lidia Zawadzka-Głos

3 Najczęstszy objaw, z jakim zgłosi się rodzic z dzieckiem do lekarza?

4 Gorączka

5 Czyli... MIEJSCE POMIARU Noworodek - skóra : 36,5 – 37,2 pacha36,5 – 37,3 odbytnica j.ustna 36,5 – 37,5 ucho 36,5 – 38 Noworodek - skóra : 36,5 – 37,2 PREFEROWANE MIEJSCE POMIARU < 3 r.ż. Odbytnica 3 – 5 r.ż ucho > 5 r. ż. J. ustna

6 ...ale od kiedy leczyć? Nie jest celem ,,normotermia” Celem jest ,,poprawa komfortu dziecka”, jeśli ,,funkcjonuje źle” American Academy of Pediatrics: „The most common indications for initiating antipyretic therapy by pediatricians are temperature higher than 38.3°C” ALE nie temperatura, a forma ogólna dziecka jest ostatecznym wyznacznikiem!!! (discomfort as the primary indication for antipyretic use)

7

8 ,,Approximately one-half of parents consider a temperature of less than 38°C to be a feverand 25% of caregivers would give antipyretics for temperatures of less than 37.8°C ''

9 CO Z TEGO WYNIKA ? ...

10 … KONKRETYZOWAĆ !!!! ...pani doktor, bo on tak gorączkuje i ta gorączka w ogóle nie spada po lekach...

11 ...as many as one-half of parents administer incorrect doses of antipyretics; approximately 15% of parents give supratherapeutic doses of acetaminophen or ibuprofen

12 Brak zdecydowanych różnic między lekami (acetaminofen, ibuprofen)Ibuprofen NIE w ospie wietrznej, odwodnieniu Paracetamol: 10 – 15 po (pr do 20) mg/kg/dawkę co 4 godziny lub 20 mg/kg/dawkę co 6 godzin - co pozwala poruszać się w uznanych za bezpieczne granicach, bo: powyżej 90 mg/kg/dobę , kilka dni z rzędu, stwarza ryzyko hepatotoksyczności (15x6=90mg, 20 x4=80mg)

13 Ibuprofen (od 3 / 12): 5-10 mg/kg/d do 4x /dobę NIE w odwodnieniu, VZV... bo:

14 Ibuprofen (od 3 / 12): 5-10 mg/kg/d do 4x /dobę NIE w odwodnieniu, VZV... bo: ,,Stosowanie NLPZ, a zwłaszcza ibuprofenu, wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia gronkowcowych i paciorkowcowych zakażeń skóry, takich jak martwicze zapalenie powięzi ”

15 risk of ibuprofen-related renal toxicity are those with dehydration, cardiovascular disease, preexisting renal disease, or the concomitant use of other nephrotoxic agents Cefalosporyny, sulfonamidy, środki kontrastowe

16 Kto nie lubi ibuprofenu ?Nefrolodzy Hematolodzy Gastrolodzy

17 ...Natomiast... Oraz...

18

19 Naproxen 2,5 – 5 mg/kg (5 r.ż.) (po 3 rż w MIZS)Większość preparatów zarejestrowanych od 5 r.ż. do 10 mg/kg co 12 h

20 Podsumowując o ibuprofenie:NIE w odwodnieniu (nerki) , VZV A przy okazji Aphtin (tetraboran sodu): ,,Nie stosować u dzieci (szczególnie poniżej 4. rż.)” synergistycznie

21 Pyralgina ,,Nie stosować u dzieci poniżej 1. rż.”,,...Dorośli i młodzież po 15. rż. (o mc. >53 kg): doraźnie 0,5–1 g, można powtarzać co 6–8 h; (max 5g/d) U dzieci po 1. rż. (i.m. lub i.v.) wyłącznie w ciężkiej, zagrażającej życiu gorączce kiedy inne leki przeciwgorączkowe są nieskuteczne lub przeciwwskazane; dawka w zależności od masy ciała: 9–15 kg mc. – 0,1–0,25 g, 16–23 kg mc. – 0,15–0,4 g, 24–30 kg mc. – 0,2–0,5 g, 31–45 kg mc. – 0,25–0,5 g, 46–53 kg mc. – 0,4–0,9 g; dawkę można powtarzać co 6–8 h.” (ok. 15 mg/kg) iniekcje

22 No dobrze, ale... SKĄD gorączka?- i jak się tego dowiedzieć ? ?

23 BADANIE FIZYKALNE

24 t Nie chce jeść Ślini się

25 t Nie chce jeść Ślini się ,,szczekający kaszel”

26 t Nie chce jeść ...niedrożny nos? Oksymetazolina Dorośli i dzieci po 6. rż: 2–3 krople lub jedno rozpylenie do każdego nozdrza roztw. 0,05% 2–3 ×/d. Niemowlęta: 1–2 krople roztw. 0,01% 1–3 ×/d. Dzieci 2.–6. rż. 1–2 krople lub jedno rozpylenie do każdego nozdrza roztw. 0,025% 2–3 ×/d. Nie podawać dłużej niż 3–5 dni.

27 t. 38.8 Nie chce jeść Ślini się...

28 A co, jeżeli ,,nie widać” przyczyny?

29 A co, jeżeli ,,nie widać” przyczyny?

31 ? Dziecko 6 lat, temp. do 39.1 st. 2 x wymiotowało treścią żółciową, 1 x luźny stolec Objawem dominującym jest ból brzucha

33 Angina – leczenie wspomagające (i leczenie w zapaleniach gardła)Benzydamina: Do 6 x dziennie !!! 1 doza/ 4 kg do 6 r.ż. 4 dozy do 6 x dziennie 6 – 12 r.ż do 6 x dziennie >12 r.ż.

34 Powikłania anginy Ropień okołomigdałkowy: ból do ucha, szczękościsk, mowa zamazana, chory nie je; może być duszność, asymetryczne ustawienie szyi Ropień pozagardłowy + pogrubiała mowa, trudności w połykaniu (pokarm wylewa się przez nos), ochrypły kaszel Inne zapalenia gardła: herpangina, mononukleoza zakaźna (EBV, typ gardłowy/brzuszny)

36

38

39

40 ,,Total adenovirus disease” ; )Tobrex / Tobradex / jodopowidon ? Vigamox (mofloksacyna), hylocare, dicloabak

41 ...A skoro już jesteśmy przy Total Adenovirus Disease to należy porozmawiać o... GEC (gastroenterocolitis) Odwodnienie – objawy - ręce Dieta Leczenie, zalecenia Badanie fizykalne: SKÓRA

42 Racekadotryl Hidrasec 10 mg Hidrasec 30 mg P.o., granulat można zmieszać z pokarmem lub wodą. Zwykle 1,5 mg/kg mc. 3 ×/d >27 kg mc. 60 mg 3 ×/d, 13–27 kg mc. 30 mg 3 ×/d, 9–13 kg mc. 20 mg 3 ×/d, <9 kg mc. 10 mg 3 ×/d. Preparat w dawce 30 mg jest przeznaczony dla dzieci ≥13 kg mc

43 GEC 3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku, ,,szary”

44 GEC 3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku, ,,szary” Wymioty żółciowe

45 GEC 3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku, ,,szary” Wymioty żółciowe WGŁOBIENIE !

46 GEC Proszę... informować rodziców o ograniczeniach badania ! ( i leczenia )

47 Stolec z krwią

48 Wielokrotne stolce biegunkowe o ,,łagodnej” etiologiiStolec z krwią Szczelina odbytu Alergia pokarmowa Campylobacter, E.coli Wielokrotne stolce biegunkowe o ,,łagodnej” etiologii Wgłobienie, uchyłek Meckela, polip j. grubego

50 ,,WYMIOTY TO NIE SRACZUNIA”Uraz Udar cieplny / słoneczny Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (i inne ,,neurologiczne” jak ...krwawienie! Migrena) ZUM Ucho Małe niemowlę 2-6 tyg ż.? Ból brzucha wtórny do wymiotów..

51 GEC ? Temp. 37,3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust

52 GEC ? Temp. 37,3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust Nie wymiotuje, dużo (ciągle) pije

53 GEC ? Temp. 37,3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust Nie wymiotuje, dużo (ciągle) pije ,,poliuria”

54 ? Jak sobie z tym poradzić?DOKŁADNY wywiad DOKŁADNE badanie fizykalne Objawy, informacje, które NIE PASUJĄ do siebie.

55 A co, jeżeli ,,nie widać” przyczyny?

56 Zakażenia układu moczowegoNajczęstsze infekcje po infekcjach dróg oddechowych U dziecka do 3 mc. ż. obowiązuje aktywne szukanie ZUM Objawy: biegunka, wymioty, niepokój, bóle brzucha (,,kolki”), niechęć do jedzenia, zahamowanie wzrostu (przyrostu mc Dopiero > 3r.ż do grupy częstych objawów dołącza się gorączka ! Oglądanie okolicy ujścia cewki moczowej (sklejony napletek, zrośnięcie warg sromowych mniejszych, zaczerwienienie ujścia cewki moczowej, wyciek ropny) Leukocyturia >10 wpw u dziewczynek, 5 wpw u chłopców

57 Leczenie < 6 m.ż antybiotykoterapia parenteralnie > 6 m.ż (przy dobrym stanie ogólnym) może być p.o., 10 dni 1 (?) -10 r.ż. Dolny odcinek / zakażenie bezobjawowe (ale NIE bezobjawowy bakteriomocz) : nitrufurantoina (furazydyna – pochodna) / kotrimoksazol 7 dni > 10 r.ż 3 dni Górny odcinek (gorączka! - ale jak zróżnicować grn odcinek u małego dziecka? - Stan ogólny? ) amoksy+kwas klaw mg /kg/dobę :2 amoksy : 2 lub 3 ,,aksetyl cefuroksymu” (zinnat) 20 mg/kg/dobę :2

58 Co możemy zrobić? Jeżeli mamy wątpliwości, nie chcemy włączać leczenia, ale np. jeszcze skierować dziecko do kontroli badania moczu – proszę pamiętać o ,,leczeniu wspomagającym”/profilaktyce ZUM , tj. np. witamina C, u starszych żurawina - zwłaszcza jeżeli pacjent ma zasadowy mocz (ale nie jeżeli decydujemy się na stosowanie furaginy); dopajanie, sikanie ,,na godziny”, ,,na dwa razy” (metoda podwójnej mikcji) Proszę pamiętać, że nic nie zastąpi dokładnego badania dziecka, oceny koloru skóry (różowa/bladoszara/marmurkowa/ żółtaczka?), oceny ,,stanu ogólnego”, poziomu aktywności, chęci do ssania

59 Dzieci 2.–14. rż.: 5 – 7 mg/kg mc./d w 2–3 daw. podz LEKI Furaginum > 2 rż. ; ,,w trakcie posiłków zawierających produkty bogate w białko; tabl. można rozkruszyć i wymieszać z mlekiem” Dzieci 2.–14. rż.: 5 – 7 mg/kg mc./d w 2–3 daw. podz dorośli (= dzieci > 14 r.ż ?) 1. doba 4x 100, potem 3x 100mg Bactrim (trimetoprim + sulfametoksazol 200 mg+ 40 mg/ 5 ml) Dzieci do 12. rż. 30 mg/kg mc./d sulfametoksazolu + 6 mg/kg mc./d trimetoprimu w 2 daw. podz ,,Nie stosować do 6 tyg ż” ,,Przyjmować z płynami/posiłkami”

60 Paciorkowcowe zap gardła 90mg/kg/dobęLeki c.d. Amoksycylina (Amotaks 500mg /5ml, Hiconcil 250mg/5 ml, Ospamox 125/250/500 mg/5 ml ) w ZUM Dzieci <40 kg mc. 40–90 mg/kg/dobę :2 lub 3 , maks. 3 g/d. Paciorkowcowe zap gardła mg/kg/dobę ,,niezależnie od posiłków; zaleca się popicie zawiesiny szklanką wody, w przypadku dzieci – dużą ilością mleka lub herbaty”

61 Amoksycyklina + kwas klawulanowy 400+57 mg/5 ml op. po 35, 70, 140 ml Leki c.d. Amoksycyklina + kwas klawulanowy mg/5 ml op. po 35, 70, 140 ml forma o obniżonej zawartości kwasu klawulanowego: ES ,9 mg/ 5 ml ,,dawka u dzieci w leczeniu zakażeń lekkich i umiarkowanych wynosi 25 mg/kg mc./d w 3 daw. podz., w leczeniu ciężkich zakażeń – 50 mg/kg mc./d w 3 daw. podz. Lek w postaci proszku do przygotowywania zawiesiny p.o. zawierający dawkę 457 mg/5 ml stosuje się 2 ×/d, dawka wynosi 28,6 mg/kg mc./d w 2 daw. podz.; w ciężkich zakażeniach 51,4 mg/kg mc./d. Lek w postaci proszku do przygotowywania zawiesiny p.o. zawierający dawkę 642,9 mg/5 ml stosuje się 2 ×/d, dawka wynosi 96,4 mg/kg mc./d w 2 daw. podz. Nie zaleca się podawania tabletek dzieciom do 12. rż

62 Leki c.d. - amoksycyklina + klawulanian,,w zapaleniu ucha środkowego, zapaleniu zatok i zakażeniach dolnych dróg oddechowych można rozważyć zastosowanie dawek do 70 mg + 10 mg/kg mc./d w 2 daw. podz” ,,Brak danych dotyczących stosowania dawek >40 mg + 10 mg/kg mc./d (preparaty zawierające amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 4:1) lub >45 mg + 6,4 mg/kg mc. (preparaty zawierające amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 7:1) u dzieci do 2. rż” ,,Brak danych dotyczących stosowania preparatów zawierających amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 7:1 u dzieci do 2. mż” Przyjmować na początku posiłku

63 Zinnat: dawkowanie może się różnić w zależności od chorobyJaka dawka / kg?

64 Zinnat: dawkowanie może się różnić w zależności od choroby Leki c.d. Zinnat: dawkowanie może się różnić w zależności od choroby Jakie/ kg? mg/kg/dobę :2 u dzieci < 40 kg max. 250 mg x 2 w : ZUM, OZUŚ max 125 x w : ostre zap. Gardła, migdałków, zatok W ZUM, OZUŚ, innych nawrotowych, ciężkich zakażeniach dopuszczalne – także u dzieci < 1 r .ż (stosować > 3 mc.ż) 30 mg/kg/dobę :2 Podawanie: zawiesina po posiłku, tabletki z posiłkiem dostępne: 125mg/5 ml (50 lub 100 ml ) 250 mg/5 ml ml

65

66 Infekcje dróg oddechowych c.d. ZAPALENIE PŁUCLeki – Narodowy Program Ochrony Antybiotyków Zapalenie płuc: Wskazaniem do hospitalizacji pneumonia < 6 mc.ż 4 mc – 4 r.ż przy dobry stanie dziecka można leczyć bez antybiotyku ,,jeżeli stan zdrowia pacjenta nie ulega pogorszeniu – nie powinno się zmieniać antybiotyku przed upływem 72 godzin” Niepowikłane zapalenia nawet 5-7 dni ! Atypowe zapalenie płuc dni.

67 ,,Leczenie wspomagające”Dekstrometorfan (> 2 r.ż ) Lei antyhistaminowe I generacji Bromek ipratropium (??) - > 3 r.ż. , CHŁODNE, WILGOTNE POWIETRZE Nebulizacje z soli fizjologicznej (częste !!!) lub 3% NaCl Mukolityki

68 ANTYHISTAMINIKI Dimetinden Fenistil krople OTC 1 mc ż 3x/d Idesloratadyna Aerius, Hitaxa, Dehistar, Jovesto Rp 1 r.ż 1x/d II klemastyna Clemastinum WZF hasco aflofarm 13 mcy r.ż 2 rż 6 rż 2x/d loratadyna Claritine (allergy) Flonidan (OTC) cetyryzyna Zyrtec Allertec Amertil 2 rź 2x /d lewocetyryzyna Xyzal Contrahist 2 x/d

69 Ostre zapalenie oskrzeliINHALACJE ! ,,mokro” - mukolityki w tym w nebulizacji np. Mucosolvan inhalacje 2 x dziennie 2 lub (po 6 rż) do 3 ml 1:1 z solą fizjologiczną Jeżeli OBTURACJA to NIE WOLNO dać mukolityków przed rozkurczeniem oskrzeli (albo wcale!) Obturacja, duszność Berodual (fenoterol+ipratropium) (w 0.9% NaCl. 3x dziennie) do 6r ż max 3x 10 kropli POTEM steroidy wziewne (Nebbud, Pulmicort) – lepiej nierozcieńczone, min 2 ml V) x

70 Ostre obturacyjne zapalenie oskrzeli

71 Ostre obturacyjne zapalenie oskrzeli - dusznośćSalbutamol (Steri-neb salamol / Ventolin w dawce 1 lub 2 mg/ml po 2,5 ml) > 2 r.ż., 0,1 mg/kg / przy okazji - Dexaven wtedy kiedy wskazany- najczęstsza dawka również 0,1mg/kg /

72 ...

73 Hospitalizacja: ,, 2-3% wymaga hospitalizacji”...Bronchiolitis Istnieje ;) Do 2 r.ż 3 % NaCl Hospitalizacja: ,, 2-3% wymaga hospitalizacji”... Tachypnoe > 60/min Pobudzenie Epizody bezdechu < 3 mc życia – bezwzględnie; < 12 c – często SpO2 <= 92% Zaciąganie PODżebrzy

74 Kaszel suchy

75 Ostre zapalenie krtani

76 Zapalenie krtani Rozlane Podgłośniowe (wirusowe / mieszane) (4mce – 5 lat) Nagłośni (H. Influezae, głos barani, ślinotok) (3 – 7 lat) Dexametazon w ostrym zap krtani 0,6 mg/kg (do 8 mg ) (0,15-0,6) HCT w ciężkim, 5-10 mg /kg iv NAWODNIENIE

77 Mucosolvan, steroidy ,,budesonid 2 mg 2x /dobę” – jest to dawka ZAMIENNA za inekcje ze steroidemczęste inhalacje z zimnej soli fizjologicznej chłodne , wilgotne powietrze w domu st. C ,,namiot krupowy”

78 Adrenalina w nebulizacji (?)1: ,5 ml/kg do 5 ml Ew. powtórzyć dawkę po min Po nebulizacji z adrenaliny pacjenta ambulatoryjnego 4 h obserwacji Wskazaniem do hospitalizacji i dalszej obserwacji w warunkach szpitalnych jest podanie 2 dawek adrenaliny

79 Budesonid Nebbud ,,dawka 0,25 mg/ml oraz 0,5 mg/ml: leczenie pseudokrupu czyli ostrego zapalenia krtani (laryngitis acuta) u niemowląt i dzieci.” ,, Pseudokrup: Zwykle stosowana dawka u niemowląt i dzieci z pseudokrupem to 2 mg budezonidu podane w postaci nebulizacji. Można podać tę dawkę w całości lub podać dwie dawki po 1 mg w odstępie 30 min. Ten sposób dawkowania może być powtarzany co 12 h, maksymalnie do 36 h lub do uzyskania poprawy stanu klinicznego”

81 OZUŚ Min 5 dni > 2 r.ż 10 dni < 2 r.ż. Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu ucha środkowego jest zalecane: • u dzieci poniżej 6 miesiąca życia • u dzieci z wysoką gorączką (>39,0 st) znacznie nasilonymi dolegliwościami bólowymi i wymiotami • u dzieci poniżej 2 roku życia z obustronnym zapaleniem ucha środkowego • u chorych z wyciekiem z ucha • u dzieci z wadami twarzoczaszki, zespołem Downa, zaburzeniami odporności i nawracającymi zapaleniami ucha

82 U dzieci <2 roku życia z jednostronnym zapaleniem ucha z umiarkowanie nasilonymi objawami należy wspólnie z rodzicami podjąć decyzję o wstrzymaniu się z interwencją lub natychmiastowym wdrożeniu antybiotykoterapii W pozostałych przypadkach niepowikłanego ostrego zapalenia ucha środkowego zalecane jest wstrzymanie się z podaniem antybiotyku przez godzin i jednoczesne zastosowanie leczenia przeciwzapalnego i przeciwbólowego i ewentualne jego zlecenie w razie braku poprawy

83 Pokrzywka, dieta hypolergiczna

84 ? ? ?

85 gorączka trwająca co najmniej 5 dniChoroba Kawasakiego gorączka trwająca co najmniej 5 dni + występowanie 4 z 5 : - zmiany w obrębie kończyn - wielopostaciowa osutka - przekrwienie spojówek obu oczu - zmiany w obrębie warg lub jamy ustnej - powiększenie węzłów chłonnych szyi

86 BADANIE FIZYKALNE

87 Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i leczeniu chorób Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i leczeniu chorób alergicznych u dzieci w świetle aktualnych wytycznych. Część 2 — alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, astma Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej II Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny, Dziecięcy Szpital Kliniczny Lublin (,,Compas” tj. ReCOMmendations for management of Preschool ASthma for General Practitioners – COMPAS GP ) Stany zagrożenia życia w ostrych zapaleniach krtani u dzieci – ocena epidemiologii i postępowania Nowa Pediatria 1/2014, s Krzysztof Ślączka, *Lidia Zawadzka-Głos MP VZV