1 Prácticas preventivas en ancianos

2 Prevención Prevención primaria Prevención secundariaNiveles de prevención Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria

3 Tipos de prácticas preventivasConsejo medico Medicamentos y vacunas Rastreo o “screening”

4 Recomendaciones Tipo Dirección Evidencia A Recomienda con fuerza BuenaB Recomienda hacerlo Al menos alguna C No recomienda nada Al menos alguna D Recomienda no hacer Al menos alguna I No puede recomendar Insuficiente

5 Dificultades en ancianosFalta de evidencia directa Heterogeneidad Aplicabilidad

6 Objetivos de la prevención- Evitar mortalidad prematura - Evitar o retrasar la morbilidad e incapacidad D i s c a p a c i d a d

7 Los ancianos son heterogéneosEdad: Viejos- jóvenes 75 Viejos- viejos Viejos frágiles > 85 Comorbidad. Charlson Funcionalidad: AVD AVDI

8 Definición de screening o rastreo

9 Rastreo en ancianos Especifico del anciano AudiciónVisión: agudeza presion ocular F de ojo campimetria ¿ Cognición, depresión? Producen mejoría de la calidad de vida inmediata General de los adultos: AAA, Carotidas,TA, colesterol,PAP, mamo, PSA, .

10 Rastreo Audición B Visión: Depresión C Cognición Caídas A AbusoAgudeza Presión ocular Fondo de ojo Depresión Cognición Caídas Abuso B C A

11 Rastreo de problemas comunesLa expectativa de vida del paciente debe ser suficiente para que obtenga beneficio del rastreo Concepto de mortalidad competitiva

12 Sangre oculta en materia fecal

13 Rastreo Beneficio Perjuicio Daño Costo Morbilidad? Mortalidad-Los viejos tienen mayor incidencia  Globalmente se podrían beneficiar más -Tienen menor expectativa de vida Se achica o anula el beneficio

14 Expectativa de vida Edad Comorbidad Capacidad funcionalSe debería interrumpir el screening tradicional en personas con menos de 5 años de expectativa de vida: Personas de 85 o más años Dudoso en personas entre 65 y 85 que tengan 2 puntos de Charlson y/o una disminución permanente de 1 o 2 puntos de AVD

15 Cáncer colorectal Frecuencia: 2da causa de muerte por cáncerLa biología del desarrollo de este tumor y las ventajas del tratamiento precoz lo hacen un excelente candidato a screening Evidencia G 1 de efectividad del screening con SOMF . Los otros métodos se respaldan en evidencia más débil o indirecta.

16 Cancer colo rectal. EvidenciaSOMF: Minesotta: Mortalidad control: 8.83/1000 en 13 años Mortalidad Intervención: 5.88/1000 RRR: 33% RRA: 3 ‰339 personas durante 13 años se hacen examen anual durante trece años, para evitar una muerte. 38% de ellas se someten a VCC. Inglés y Europeo: 15 a 18% de RRR con SOMF bienal RSC: Dos estudios caso-control muestran RRR entre 60 y 80%. Colonoscopía y colon por enema: no hay evidencia directa

17 Cáncer colo rectal ¿Que hacer?SOMF anual SOMF anual y RSC cada 5 años Colon por enema doble contraste cada años Video colonoscopía cada 10 años (riesgo promedio)

18 Cáncer de mama Evidencia: 9 RCT el screening con exámen clínico y mamografía anual o bienal entre los 50 y 69 años reduce la mortalidad por cáncer de mama entre 25 a 35% (A) Entre 70 y 74 años hay pocas mujeres estudiadas (2 RCT) para sacar conclusiones; ningún estudio incluyó mujeres mayores de 74

19 Screening cáncer de mama después de los 70Incidencia Performance: ¿Sirve la mamografía en ancianas?

20 Screning cancer de mama después de los 70Proponemos rastreo con mamografia bienal hasta que la expectativa de vida estimada sea igual o menor de cinco años Claramente no hay beneficio si la expectativa de vida es menor de 5 años

21 Cáncer de cuello uterinoEl screening con PAP disminuye la incidencia y mortalidad del CCU en 90% (2) La recomendación más difundida: PAP anual durante los tres primeros años PAP bienal o trienal subsiguiente, hasta los 65 años

22 Cuello, después de los 65 añosUSPTF: interrumpir el screening en mujeres que lo vinieron realizando regularmente Otros: continuar con examen trienal hasta que la expectativa de vida sea menor de 10 años Muchas ancianas, sobre todo de bajo nivel socioeconómico, nunca o casi nunca hicieron screening. 40% de las muertes por cáncer de cuello se registran en ellas El esfuerzo más importante debería orientarse a identificar esas mujeres y realizarles aunque más no sea un PAP

23 Próstata Los métodos propuestos para screening son el tacto rectal, el PSA y la TRUS No hay evidencia directa que el screening rinda beneficios en morbi-mortalidad Las principales dudas son: La performance de los métodos propuestos La falta de evidencia directa sobre la efectividad del tratamiento del cáncer localizado

24 Próstata Performance del PSA y tacto:Especificidad de PSA entre 4 y 10: 60-70% Valor predictivo positivo de PSA entre 4 y 10: 24% Valor predictivo positivo de PSA entre 4 y 10 + tacto patológico: 48%

25 Historia natural Los tumores de histología favorable, que son la mayoría, tienen sin tratamiento precoz sobrevida específica a 15 años entre 77 y 94% .

26 Tratamiento del cáncer localizado de próstataLos tumores localizados bien o moderadamente diferenciados tienen buen pronóstico a 10 y 15 años y probablemente no necesiten terapéutica alguna, sobre todo en ancianos Los tumores Gleason 7a 10 tienen 55% de mortalidad a 10 años. En ellos necesitamos una terapéutica, sobre todo en adultos jóvenes, pero no sabemos si las que hay son costo/efectivas

27 Próstata conclusionesHay perjuicios ciertos y beneficios inciertos en el screening de cáncer de próstata La mayoría de los organismos recomiendan no practicarlo Claramente este no es beneficioso en personas con expectativa de vida menor a años Puede considerarse en personas entre 50 a 70 años que lo soliciten

28 Ovario Propuesto: Ca 125 – Ecografía transvaginal Resultados:Aumenta la detección de tumores en estadio 1 ¿Mejora la mortalidad? Problemas: Sensibilidad 100%- Especificidad 97% Incidencia: 40/100000 Cápita 2500 mujeres: 25 a 75 laparoscopías/ Detectar 1 tumor. Mejora media sobrevida (suponiendo 50% reducción mortalidad)

29 Ovario P de S: 18000 mujeres 180 - 540 laparoscopías 6-7 tumoresMejorar 2-3 sobrevidas A la fecha ninguna sociedad médica recomienda el rastreo de cáncer de ovario Estrategia: Mujeres con riesgo aumentado (la incidencia se triplica si hay familiares con ca de ovario9

30 Cáncer de Pulmón La primer causa de muerte por cáncer, en hombres y mujeres Propuestos para rastreo: Citología de esputo Rx de tórax TC de tórax de bajo voltaje

31 Cáncer de Pulmón Citología y Rx no recomendadas, a partir de estudios realizados en los `70 Tc de tórax actualmente en evaluación, detecta hasta 75% de E1 Problema: falsos positivos Trials pendientes

32 Rastreo de Demencia 1) Enfermedad prevalente y que genere morbimortalidad 2) Período asintomático largo 3) Existencia de test sensible y específico, a la vez que barato y aceptable para el paciente 4) Tratamiento en fase asintomática debe implicar mejor pronóstico

33 Rastreo de demencia No recomendadoSí recomendado evaluación de cualquier queja de memoria

34 Prevención de demenciaPropuestos Actividad intelectual AINES Estrógenos Hipolipemiantes Control de la HTA Antioxidantes Inhibidores de la colinesterasa

35

36 Actividades recreativas

37 Actividades recreativasMecanismos propuestos Confundidor Reserva neuronal y capacidad de adaptación Neuroplasticidad

38 AINES Estudio de cohortes (NEJM, nov 2001)RR 0.20 de desarrollo de demencia en tomadores regulares de AINES por dos o mas años. Efecto preventivo Intervalo de dos años predemencia No efecto sobre enfermedad instalada Corregido para confundidores

39 Dietas y suplementación con Vitaminas E y C:Eficacia no comprobada Estrógenos: Ineficaces

40 Hipolipemiantes Estatinas Todos RR 0,62% (IC NS)

41 Precaución 1- Estudios observacionales2- No corregidos para uso de aspirina u otros AINE 2- Sesgo de publicación 3- HPS y PROSPER negativos

42 Mecanismos propuestosEstatinas Protección vascular Efecto antinflamatorio Efecto antioxidante Influencia en la producción de ß amiloide

43 Hipertensión arterialSyst-Eur (nitrendipina) RR 0,5 (IC 95% 0-76) SHEP: Resultados negativos para demencia Hipótesis: Efecto antihipertensivo Efecto del bloqueante cálcico

44 Inhibidores de la colinesterasa

45 Indicaciones Alzheimer leve a moderado Alzheimer severo ?En evaluación en deterioro cognitivo mínimo

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47 Sitios de interés USPSTF: www.preventiveservices.ahrq.govCTF:www.hc-sc.gc.ca/hppb/healthcare