1 PREGUNTAS DE NEUMOLOGIAEPOC/ASMA NEUMONÍA TEP DISTRESS RESPIRATORIO CANCER DE PULMON????

2 EPOC/ASMA

3 OBSTRUCCIÓN INFLAMATORIAASMA CRÓNICA RECURRENE REVERSIBLE EPOC CRÓNICA PROGRESIVA SEMIRREVERSIBLE

4 LA TRAQUEA… MUSCULO LISO GLANDULAS MUCOSAS

5 HIPERREACTIVIDAD MUSCULO LISO HIPER CONSTRICCIÓN GLANDULAS MUCOSASSECRECION

6 ESOS RUIDOS RONQUERA ESTRIDOR RONCUS SIBILANCIAS NO CREPITANTES

7 MUSCULO LISO DILATACIÓN CONTRACCIÓN B.DILATACIÓN SIMPÁTICOA Beta 2 +++ NA Alfa 1 + CONTRACCIÓN B.CONSTRICCIÓN PARASIMPÁTICO ACh M ++ His H2 ++

8 SECRECIÓN: Gl. caliciformesINHIBICIÓN SIMPÁTICO A , NA ESTIMULACIÓN PARASIMPÁTICO Ach

9 SIMPÁTICO-MIMÉTICOS BETA AGONISTASACCIÓN RAPIDA DURACIÓN CORTA SALBUTAMOL TERBUTALINA A DEMANDA ACCIÓN LENTA DURACIÓN LARGA SALMETEROL FORMOTEROL … FIJOS

10 PARASIMPÁTICO-LÍTICOS ACh AntaGONISTASACCIÓN RAPIDA DURACIÓN CORTA IPRATROPIO A DEMANDA ACCIÓN LENTA DURACIÓN LARGA TIOTROPIO FIJOS

11 ASMA: HS tipo I INFLAMACIÓN/EDEMAINMEDIATO (VD , PERMEABILIZACIÓN) HISTAMINA TARDÍO (TRASUDACIÓN MUCOSA) LEUCOTRIENOS

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13 ASMA B.CONSTRICCIÓN HISTAMINA INFLAMACIÓN SECRECIÓN PG , LT…

14 ALVEOLOS LIBRES: NO CREPITACIÓNRONCUS SIBILANCIAS

15 VENTOLÍN PARA TODOS

16 ¿CUÁNDO HAY QUE CAMBIAR EL TRATAMIENTO?

17 MEJOR NO MENEALLO

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19 En el asma persistente leveEn el asma persistente leve. ¿Cúal de los siguientes esquemas terapéuticos puede considerarse de elección?: 1) Salmeterol a demanda 2) Salbutamol pautado más salbutamol a demanda. 3) Budesonida a demanda más salbutamol a demanda. 4) Budesonida pautada más sabutamol a 5) Budesonida pautada más salbutamol pautado.

20 En el asma persistente leveEn el asma persistente leve. ¿Cúal de los siguientes esquemas terapéuticos puede considerarse de elección?: 1) Salmeterol a demanda 2) Salbutamol pautado más salbutamol a demanda. 3) Budesonida a demanda más salbutamol a demanda. 4) Budesonida pautada más sabutamol a 5) Budesonida pautada más salbutamol pautado.

21 ¿Cuál de las siguientes afirmacioneses CIERTA con referencia al uso de agonistas beta-2 adrenérgicos en crisis de broncospasmo?: 1) Los beta-2 adrenérgicos carecen de efectos estimulantes cardíacos. 2) Son eficaces por vía oral. 3) Consiguen relajación de la musculatura lisa de vías aéreas de pequeño y gran calibre. 4) Tienen efectos anti-inflamatorios bronquiales. 5) Su potencia como broncodilatadores es similar a la de la aminofilina.

22 ¿Cuál de las siguientes afirmacioneses cierta con referencia al uso de agonistas beta-2 adrenérgicos en crisis de broncospasmo?: 1) Los beta-2 adrenérgicos carecen de efectos estimulantes cardíacos. 2) Son eficaces por vía oral. 3) Consiguen relajación de la musculatura lisa de vías aéreas de pequeño y gran calibre. 4) Tienen efectos anti-inflamatorios bronquiales. 5) Su potencia como broncodilatadores es similar a la de la aminofilina.

23 EPOC BONQUITIS CRÓNICA ENFISEMA

24 EN COMÚN: ADRENERGICOS TEOFILINAS CORTICOIDESASMA HIS LT IgE EPOC Anti-ACh

25 EPOC

26 1) Realizar una espirometría con pruebabroncodilatadora para demostrar la existencia de obstrucción crónica al flujo aéreo. 2) Iniciar inmediatamente tratamiento con altas dosis de broncodilatadores, corticoides inhalados y teofilina para mejorar su situación clínica. 3) Cuestionar el diagnóstico de EPOC y valorar otras patologías que cursen con insuficiencia cardiaca derecha. 4) Ampliar el estudio del paciente con radiografía de tórax y ecocardiograma. 5) Valorar la existencia de patología vascular pulmonar si se descarta alteración parenquimatosa pulmonar y enfermedad cardiológica. Usted ve en consulta por primera vez a un paciente de 45 años diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Desde los 25 años había fumado 5 cigarrillos al día (5 paquetes/año). El síntoma fundamental es una disnea de mínimos esfuerzos. La auscultación pulmonar es normal, aunque en la exploración física destaca la presencia de aumento de presión venosa y edemas en ambos miembros inferiores. ¿Cuál de las siguientes actuaciones considera errónea en este paciente?:

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29 1) Realizar una espirometría con pruebabroncodilatadora para demostrar la existencia de obstrucción crónica al flujo aéreo. 2) Iniciar inmediatamente tratamiento con altas dosis de broncodilatadores, corticoides inhalados y teofilina para mejorar su situación clínica. 3) Cuestionar el diagnóstico de EPOC y valorar otras patologías que cursen con insuficiencia cardiaca derecha. 4) Ampliar el estudio del paciente con radiografía de tórax y ecocardiograma. 5) Valorar la existencia de patología vascular pulmonar si se descarta alteración parenquimatosa pulmonar y enfermedad cardiológica. Usted ve en consulta por primera vez a un paciente de 45 años diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Desde los 25 años había fumado 5 cigarrillos al día (5 paquetes/año). El síntoma fundamental es una disnea de mínimos esfuerzos. La auscultación pulmonar es normal, aunque en la exploración física destaca la presencia de aumento de presión venosa y edemas en ambos miembros inferiores. ¿Cuál de las siguientes actuaciones considera errónea en este paciente?:

30 Un paciente fumador presentaen la espirometría forzada un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 31% del predicho, una capacidad vital forzada (FVC) del 80% del predicho y una relación FEV1/FVC del 40%. Según estos resultados, el paciente presenta: 1. Una obstrucción al flujo aéreo leve. 2. Una obstrucción al flujo aéreo moderada. 3. Una obstrucción al flujo aéreo grave. 4. Una obstrucción al flujo aéreo muy grave. 5. Una obstrucción al flujo aéreo grave asociada a restricción al menos moderada

31 GOLD

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33 Un paciente fumador presentaen la espirometría forzada un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 31% del predicho, una capacidad vital forzada (FVC) del 80% del predicho y una relación FEV1/FVC del 40%. Según estos resultados, el paciente presenta: 1. Una obstrucción al flujo aéreo leve. 2. Una obstrucción al flujo aéreo moderada. 3. Una obstrucción al flujo aéreo grave. 4. Una obstrucción al flujo aéreo muy grave. 5. Una obstrucción al flujo aéreo grave asociada a restricción al menos moderada

34 2) Glucocorticoides inhalados. Un paciente con EPOC acude a revisión. Realiza tratamiento habitual con agonistas b2-adrenérgicos y anticolinérgicos de acción prolongada. Ha presentado 3 exacerbaciones de su enfermedad en el último ano que han requerido tratamiento con antibióticos y glucocorticoides orales, con mejoría. Se realiza una espirometría en la que se aprecia un patrón obstructivo grave con respuesta broncodilatadora positiva. . Cuál de los siguientes fármacos considera que es más apropiado añadir en primer lugar a su tratamiento de base?: 1) Teofilina. 2) Glucocorticoides inhalados. 3) Antagonistas de los receptores de los leucotrienos. 4) N-acetilcisteina. 5) Cromoglicato.

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36 2) Glucocorticoides inhalados. Un paciente con EPOC acude a revisión. Realiza tratamiento habitual con agonistas b2-adrenérgicos y anticolinérgicos de acción prolongada. Ha presentado 3 exacerbaciones de su enfermedad en el último ano que han requerido tratamiento con antibióticos y glucocorticoides orales, con mejoría. Se realiza una espirometría en la que se aprecia un patrón obstructivo grave con respuesta broncodilatadora positiva. . Cuál de los siguientes fármacos considera que es más apropiado añadir en primer lugar a su tratamiento de base?: 1) Teofilina. 2) Glucocorticoides inhalados. 3) Antagonistas de los receptores de los leucotrienos. 4) N-acetilcisteina. 5) Cromoglicato.

37 1) Muy leve. 2) Leve. 3) Moderada. 4) Grave. 5) Muy graveUn paciente fumador de 79 años consulta por disnea para moderados esfuerzos y tos poco productiva. Se realiza una gasometría arterial en la que se observa: pH 7,45, PaO2 54 mmHg yPaCO2 42 mmHg. La radiografía de torax muestra signos de hiperinsuflacción pulmonar. En la espirometría se observa un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 48%, una capacidad vital forzada (FVC) del85% y una relacion FEV1/FVC del 56%. A la vista de estos resultados el paciente es diagnosticadode EPOC. .Cual es la gravedad de su enfermedad segun la clasificación GOLD?: . 1) Muy leve. 2) Leve. 3) Moderada. 4) Grave. 5) Muy grave

38 ESCALA GOLD FEV1: 48% +INS. RESPIRATORIA (PaO2:54)

39 1) Muy leve. 2) Leve. 3) Moderada. 4) Grave. 5) Muy graveUn paciente fumador de 79 años consulta por disnea para moderados esfuerzos y tos poco productiva. Se realiza una gasometría arterial en la que se observa: pH 7,45, PaO2 54 mmHg yPaCO2 42 mmHg. La radiografía de torax muestra signos de hiperinsuflacción pulmonar. En la espirometría se observa un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 48%, una capacidad vital forzada (FVC) del85% y una relacion FEV1/FVC del 56%. A la vista de estos resultados el paciente es diagnosticadode EPOC. .Cual es la gravedad de su enfermedad segun la clasificación GOLD?: . 1) Muy leve. 2) Leve. 3) Moderada. 4) Grave. 5) Muy grave

40 NEUMONIA

41 FLORA VIA ORL-RESPIRATORIACASERA NEUMOCOCO HAEMOPHILUS MORAXELLA + ATÍPICOS MYCOPLASMA LEGIONELLA CHLAMIDIA COXIELLA HOSPITAL NEUMOCOCO ENTEROBACTERIAS PSEUDOMONAS

42 ASPIRACIONES FLORA BUCAL GRAM+ ANAEROBIOS

43 1) Eritromicina IV más Cefuroxima IV, hospitalizado. 2) Amoxicilina-clavulánico IV más Gentmicina IV, hospitalizado. 3) Ceftriaxona IV más Claritromicina VO, 4) Telitromicina IV, hospitalizado. 5) Levofloxacino durante 7 días, ambulante. Un paciente de 80 años con antecedentes de insuficiencia renal crónica y diabetes tipo 2, presenta desde hace 3 días tos con expectoración purulenta, fiebre alta, dificultad respiratoria y dolor costal derecho. En la exploración presenta una presión arterial de 120/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 80 LPM, y respiratoria de 20 RPM. La temperatura es de 38ºC; se encuentra algo confuso y parcialmente desorientado. Presenta crepitantes localizados en la base pulmonar derecha y la Rx de tórax muestra un infiltrado de pequeño tamaño en esa localización. ¿Cuál de las siguientes es la opción de tratamiento antibiótico más adecuado?:

44 ¿ ES DE INGRESO? CURB 65

45 80 AÑOS DM2 IR CURB65 = 3 PACIENTE ANTECEDENTES SITUACIÓN ACTUALNO SRIS NO DERRAME NO COMPLICACIÓN PURULENTA

46 1) Eritromicina IV más Cefuroxima IV, hospitalizado. 2) Amoxicilina-clavulánico IV más Gentmicina IV, hospitalizado. 3) Ceftriaxona IV más Claritromicina VO, 4) Telitromicina IV, hospitalizado. 5) Levofloxacino durante 7 días, ambulante. Un paciente de 80 años con antecedentes de insuficiencia renal crónica y diabetes tipo 2, presenta desde hace 3 días tos con expectoración purulenta, fiebre alta, dificultad respiratoria y dolor costal derecho. En la exploración presenta una presión arterial de 120/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 80 LPM, y respiratoria de 20 RPM. La temperatura es de 38ºC; se encuentra algo confuso y parcialmente desorientado. Presenta crepitantes localizados en la base pulmonar derecha y la Rx de tórax muestra un infiltrado de pequeño tamaño en esa localización. ¿Cuál de las siguientes es la opción de tratamiento antibiótico más adecuado?:

47 ANTIBIÓTICOS EN LA COMUNIDAD NOSOCOMIAL

48 LA COMUNIDAD FLORA ORL ATÍPICAS AMOXICILINA CEFALOS 3ª MACRÓLIDONEUMOCOCO HAEMOPHILUS MORAXELLA AMOXICILINA CEFALOS 3ª QUINOLONA ATÍPICAS MYCOPLASMA LEGIONELLA CHLAMIDIA COXIELLA MACRÓLIDO

49 NOCOCOMIAL CEFALOS 3ª + QUINOLONA FLORA HOSPITAL COLI KLEBSIELLAPSEUDOMONA CEFALOS 3ª + QUINOLONA

50 PSEUDOMONA Beta-LACTÁMICO* Y PIPERACILINA ó CEFALOS 4ª CARBAPENEMESQUINOLONA* CIPROFLOXACINO ó LEVOFLOXACINO

51 ASPIRATIVA Beta-LAC CLINDAMICINA*** METRONIDAZOL ADEMÁSFLORA BOCA STREPTOCOCOS ANAEROBIOS ADEMÁS SIMEPRE anti-ANAEROBIOS Beta-LAC Amoxicilina*** Carbapenémicos CLINDAMICINA*** METRONIDAZOL

52 ASPIRACIONES no olvidar ANAEROBIOSAMOXI/CLAV CLINDAMICINA + CEFALOS 3ª

53 ¿ES DE INGRESO? CURB65/ FINEA CASA TRATAMIENTO ORAL 5-7 DÍAS EN HOSPITAL TRATAMIENTO IV 7-14 DÍAS

54 OJICO COLORAO SON ORALES!! (CASI SIEMPRE) MACRÓLIDOS EN LAS NEUMONÍASERITROMICINA CLARITROMICINA* AZITROMICINA* TELITROMICINA SON ORALES!! (CASI SIEMPRE)

55 PRESIONES PULMONARES ¿!OJICO , EH?!

56 PRESIONES PULMONARES

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58 ¿DONDE ESTAN LAS ARTERIOLAS?

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60 Redistribucion de flujo PARADOJICACIRCULACION MAYOR CO2 VASO DILATACIÓN CIRCULACION MENOR CO2 VASO CONSTRICCIÓN

61 AUMENTO DE RESISTENCIAS:CIRCULACIÓN MENOR HT PULMONAR CIRCULACIÓN MAYOR HT ARTERIAL

62 AL FINAL EL QUE SUFRE ES EL CORAZÓN…“COR PULMONALE” CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

63 PAP=PVD PRESION ARTERIAL LIBRE PCP=PAI PRESIÓN ENCLAVADA

64 VALE SHULO , Y ESTO PA KÉ?

65 UN VERSUS DRA EAP

66 DRA EAP EFECTO SHUNT LIQUIDO ALVEOLOS EXUDADO RESPUESTA INFLAMATORIATRASUDADO PRESION HIDROSTÁTICA

67 EDEMA INFLAMATORIO EDEMA HIDROSTÁTICO

68 JUEGO DE PRESIONES DRA PAP (P.LIBRE EAP PCP (P.ENCLAVADA)

69 DRA EAP PAP=PVD PRESION ARTERIAL LIBRE PCP=PAI PRESIÓN ENCLAVADA

70 JUEGO DE PRESIONES DRA PAP (P.LIBRE EAP PCP (P.ENCLAVADA)

71 DISTRESS RESPIRATORIO445. Un paciente ingresado después de un politraumatismo grave inicia a las 24 horas disnea progresiva. Una primera radiografía de tórax muestra infiltrados alveolares bilaterales que, pasadas unas horas, evolucionan a una imagen de “pulmón blanco”. ¿Cúal es su diagnóstico?: 1) Tromboembolismo pulmonar secundario a la inmovilización. 2) Contusión pulmonar. 3) Síndrome de distres respiratorio del adulto. 4) Hemorragia alveolar. 5) Derrame pleural bilateral masivo por hemotórax.

72 DISTRESS RESPIRATORIO445. Un paciente ingresado después de un politraumatismo grave inicia a las 24 horas disnea progresiva. Una primera radiografía de tórax muestra infiltrados alveolares bilaterales que, pasadas unas horas, evolucionan a una imagen de “pulmón blanco”. ¿Cúal es su diagnóstico?: 1) Tromboembolismo pulmonar secundario a la inmovilización. 2) Contusión pulmonar. 3) Síndrome de distres respiratorio del adulto. 4) Hemorragia alveolar. 5) Derrame pleural bilateral masivo por hemotórax.

73 395 Se considera como uno de Los criterios diagnósticos de Síndrome deDistress Respiratorio del Adulto, uno de los siguientes datos: 1) Presencia de insuficiencia cardíaca. 2) Acidemia refractaria. 3) Estertores bilaterales intensos. 4) Cociente PaO2/FiO2 igual o inferior a 200. 5) Presión de enclavamiento pulmonar superior a 200 mm Hg.

74 395 Se considera como uno de Los criterios diagnósticos de Síndrome deDistress Respiratorio del Adulto, uno de los siguientes datos: 1) Presencia de insuficiencia cardíaca. 2) Acidemia refractaria. 3) Estertores bilaterales intensos. 4) Cociente PaO2/FiO2 igual o inferior a 200. 5) Presión de enclavamiento pulmonar superior a 200 mm Hg.

75 Pa Fi CAZAVAMPIROS Pa O2 Fi O2 A La baja - 200

76 !!LÍQUIDO EN LOS ALVEOLOS!! CREPITACIÓN EFECTO SHUNT MASIVOCO2

77 OXÍGENO A PRESIÓN PEEP: Positive End Expiratory Pressure),

78 El síndrome de “distress” respiratorio del adulto se caracteriza por los siguientes hallazgos: 1) Hiperpermeabilidad alveolo-capilar, infiltrados pulmonares difusos e insuficiencia respiratoria aguda. 2) Insuficiencia respiratoria crónica agudizada,aumento de la distensibilidad pulmonar y edema agudo de pulmón hemodinámico 3) Hipercapnia, infiltrados pulmonares difusos e insuficiencia cardíaca izquierda. 4) Hipopermeabilidad alveolo-capilar, edema agudo de pulmón cardiogénico y aumento de la presión de enclavamiento capilar pulmonar. 5) Aumento de la presión de enclavamiento capilar pulmonar, anuria y aumento de la distensibilidad pulmonar

79 El síndrome de “distress” respiratorio del adulto se caracteriza por los siguientes hallazgos: 1) Hiperpermeabilidad alveolo-capilar, infiltrados pulmonares difusos e insuficiencia respiratoria aguda. 2) Insuficiencia respiratoria crónica agudizada,aumento de la distensibilidad pulmonar y edema agudo de pulmón hemodinámico 3) Hipercapnia, infiltrados pulmonares difusos e insuficiencia cardíaca izquierda. 4) Hipopermeabilidad alveolo-capilar, edema agudo de pulmón cardiogénico y aumento de la presión de enclavamiento capilar pulmonar. 5) Aumento de la presión de enclavamiento capilar pulmonar, anuria y aumento de la distensibilidad pulmonar

80 TEP

81 Mujer de 70 años que acude a urgencias por cuadro sincopalMujer de 70 años que acude a urgencias por cuadro sincopal. Intervenida de neoplasia de colon hace 2 semanas.En la exploración: presión venosa a 4cm sobre horizontal, 102 latidos por minuto, 35 respiraciones por minuto.Tª: 37,8 ºC, dolorimiento abdominal difuso .Resto de exploración sin datos patológicos; pulsioximetría: saturación de oxígeno basal: 86%. ECG:ritmo sinusal a 100 lpm, inversión de ondas T de V1 a V4. Radiografía de tórax: elevación de hemidiafragma izquierdo con pinzamiento seno costofrénico. ¿Cúal es eldiagnóstico más probable?: 1) Infección respiratoria. 2) Infarto de miocardio con Síndrome de Dressler. 3) Taponamiento cardiaco. 4) Tromboembolismo pulmonar masivo. 5) Dehiscencia de sutura con distress respiratorio.

82 LO TÍPICO LO FRECUENTE ECG: SI QIII TIII SOBRE VD RX:TRIANGULO DE WESTERMARK TVP ASINTOMÁTICA 65% FALLO CARDÍACO I/D HEMOPTISIS ECG: TAQUICARDIA CAMBIOS ST RX: NADA TVP VISIBLE 35% DISNEA SÚBITA FEBRÍCULA

83 A VER… EL AIRE “V” LA SANGRE “Q”

84 WELLS:Sospecha clínica

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92 FIBRINOLISIS Rt-PA KINASAS TRATAMIENTO ANTI- COAGULACION n HEPARINASSOSPECHA ANTI- COAGULACION n HEPARINAS FALLO CARDÍACO FIBRINOLISIS Rt-PA KINASAS

93 FIBRINOLISIS: FALLO DERECHO O IZQUIERDO

94 Mujer de 70 años que acude a urgencias por cuadro sincopalMujer de 70 años que acude a urgencias por cuadro sincopal. Intervenida de neoplasia de colon hace 2 semanas.En la exploración: presión venosa a 4cm sobre horizontal, 102 latidos por minuto, 35 respiraciones por minuto.Tª: 37,8 ºC, dolorimiento abdominal difuso .Resto de exploración sin datos patológicos; pulsioximetría: saturación de oxígeno basal: 86%. ECG:ritmo sinusal a 100 lpm, inversión de ondas T de V1 a V4. Radiografía de tórax: elevación de hemidiafragma izquierdo con pinzamiento seno costofrénico. ¿Cúal es eldiagnóstico más probable?: 1) Infección respiratoria. 2) Infarto de miocardio con Síndrome de Dressler. 3) Taponamiento cardiaco. 4) Tromboembolismo pulmonar masivo. 5) Dehiscencia de sutura con distress respiratorio.

95 de cáncer de mama, en tratamiento quimioterápico, con insuficiencia 1) No es necesario realizar más pruebas y debe iniciarse anticoagulación, ya que tiene un D-Dímero elevado. 2) La neumonía justifica todos los hallazgos, por lo que la opción terapéutica es el levofloxacino. 3) La probabilidad de embolia de pulmón es baja, aunque estaría indicada la heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas. 4) No se puede descartar que tenga una embolia de pulmón, por lo que habría que realizar una gammagrafía de perfusión. 5) Debería realizarse una TAC helicoidal tras iniciar heparina Sc. Mujer de 40 años, diagnosticada de cáncer de mama, en tratamiento quimioterápico, con insuficiencia respiratoria aguda por una neumonía. Valores de D-Dímero elevados y empeoramiento súbito de su disnea junto a hemoptisis. En lo referente a la conducta a seguir en este caso, indique la respuesta correcta entre las siguientes:

96 DÍMERO D NUNCA ES DIAGNÓSTICO ECO TAC

97 de cáncer de mama, en tratamiento quimioterápico, con insuficiencia 1) No es necesario realizar más pruebas y debe iniciarse anticoagulación, ya que tiene un D-Dímero elevado. 2) La neumonía justifica todos los hallazgos, por lo que la opción terapéutica es el levofloxacino. 3) La probabilidad de embolia de pulmón es baja, aunque estaría indicada la heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas. 4) No se puede descartar que tenga una embolia de pulmón, por lo que habría que realizar una gammagrafía de perfusión. 5) Debería realizarse una TAC helicoidal tras iniciar heparina Sc. Mujer de 40 años, diagnosticada de cáncer de mama, en tratamiento quimioterápico, con insuficiencia respiratoria aguda por una neumonía. Valores de D-Dímero elevados y empeoramiento súbito de su disnea junto a hemoptisis. En lo referente a la conducta a seguir en este caso, indique la respuesta correcta entre las siguientes:

98 WELLS (and Fargo) 1874

99 OTRAS:GINEBRA

100 Un hombre de 78 años de edades remitido al hospital por presentar unas horas antes en su domicilio disnea de comienzo brusco. Había sido intervenido quirúrgicamente para implantación de prótesis total de cadera tres semanas antes. El paciente estuvo tratado con heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas hasta el alta hospitalaria. No presentaba fiebre, expectoración ni ningun otro síntoma acompañante. En la exploracióon física existía TA 150/90, taquicardia a 110 lat por mn y taquipnea siendo el resto normal. Como único antecedente patológico cinco años antes tuvo un episodio de trombosis venosa profunda de miembro inferior derecho. .Cuál es la actitud inicial correcta?:

101 WELLS: 7.5

102 1) Se debe realizar un estudio complejopara llegar a un diagnóstico inicial, pudiendo descartarse de entrada la existencia de embolia de pulmón dado que se realizo tratamiento profiláctico con heparina tras la cirugía. 2) Aunque la probabilidad clínica de embolia de pulmón es baja debe realizarse una TAC de arterias pulmonares para descartarla, antes de iniciarse ningún tratamiento. 3) Debe realizarse la determinación dimero D y si es positiva iniciarse tratamiento con heparina. 4) La probabilidad clínica de embolia de pulmón es alta debiendo iniciarse tratamiento con heparina y después realizar con una TAC de arterias pulmonares para confirmar el diagnóstico. 5) El paciente probablemente padece una embolia de pulmón y debe iniciar tratamiento fibrinolítico.

103 1) Se debe realizar un estudio complejopara llegar a un diagnóstico inicial, pudiendo descartarse de entrada la existencia de embolia de pulmón dado que se realizo tratamiento profiláctico con heparina tras la cirugía. 2) Aunque la probabilidad clínica de embolia de pulmón es baja debe realizarse una TAC de arterias pulmonares para descartarla, antes de iniciarse ningún tratamiento. 3) Debe realizarse la determinación dimero D y si es positiva iniciarse tratamiento con heparina. 4) La probabilidad clínica de embolia de pulmón es alta debiendo iniciarse tratamiento con heparina y después realizar con una TAC de arterias pulmonares para confirmar el diagnóstico. 5) El paciente probablemente padece una embolia de pulmón y debe iniciar tratamiento fibrinolítico.

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105 CANCER DE PULMÓN: LAS TRES CAÍDAS¿ESO ES UN CÁNCER? ¿ES RESECABLE? ¿ES OPERABLE?

106 ¿ES UN TUMOR? LAS TRES PREGUNTAS Te hablan de una MASA en el pulmónLo primero… ¿ES UN TUMOR?

107 LA RESPUESTA: UNA BIOPSIAVÍAS: LA MÁS FÁCIL PAAF BRONCOSCOPIA PULMON ABIERTO

108 371. Hombre de 60 años, fumador, asintomático, sin antecedentes clínicos. En la radiografía simple de tórax realizada en el preoperatorio de hernia inguinal, se visualiza un nódulo pulmonar de 3 cm. de diámetro. El TAC torácico no aporta más datos. No tiene radiografía de tórax previa. ¿Cuál de Las siguientes conductas es la correcta?: 1) Realizar tomografía de emisión de positrones como prueba de alta sensibilidad para neoplasia. 2) Nueva radiografía simple de tórax en tres o cuatro meses. 3) Broncoscopia o punción percutánea, según localización del nódulo. 4) Realizar una T.C. de control en seis meses. 5) realizar una R.M. torácica

109 371. Hombre de 60 años, fumador, asintomático, sin antecedentes clínicos. En la radiografía simple de tórax realizada en el preoperatorio de hernia inguinal, se visualiza un nódulo pulmonar de 3 cm. de diámetro. El TAC torácico no aporta más datos. No tiene radiografía de tórax previa. ¿Cuál de Las siguientes conductas es la correcta?: 1) Realizar tomografía de emisión de positrones como prueba de alta sensibilidad para neoplasia. 2) Nueva radiografía simple de tórax en tres o cuatro meses. 3) Broncoscopia o punción percutánea, según localización del nódulo. 4) Realizar una T.C. de control en seis meses. 5) realizar una R.M. torácica

110 ¿ES RESECABLE? BIOPSIA HECHA… El tumor , ojoESTO HAY QUE TOCARLO O NO… ¿ES RESECABLE? El tumor , ojo

111 OJO!!!!! RESECABLE EL TUMOR OPERABLE EL PACIENTE

112 HACER ESTADIAJE T TAC N BCP MCP M PET

113 SIEMPRE , SIEMPRE ANALIZAR LOS GANGLIOS (N) BCP MCP

114 Hombre de 55 años afecto decarcinoma broncogénico, presenta en la TAC torácica masa pulmonar de 4 cm de diámetro y adenopatías paratraqueales de diámetro > 1 cm. ¿Cuál de estas propuestas sería la acertada para el planteamiento terapéutico?: 1) Indicación de tratamiento quirúrgico sin más estudios previos. 2) Administración directa de un tratamiento oncológico neoadyuvante. 3) Desestimación definitiva de la indicación quirúrgica. 4) Realización de un TAC-PET y/o vídeo mediastimoscopia previas. 5) Consideración exclusiva de un tratamiento radioquimioterápico.

115 Hombre de 55 años afecto decarcinoma broncogénico, presenta en la TAC torácica masa pulmonar de 4 cm de diámetro y adenopatías paratraqueales de diámetro > 1 cm. ¿Cuál de estas propuestas sería la acertada para el planteamiento terapéutico?: 1) Indicación de tratamiento quirúrgico sin más estudios previos. 2) Administración directa de un tratamiento oncológico neoadyuvante. 3) Desestimación definitiva de la indicación quirúrgica. 4) Realización de un TAC-PET y/o vídeo mediastimoscopia previas. 5) Consideración exclusiva de un tratamiento radioquimioterápico.

116 Estadificación carcinoma broncogénico.T1b T2a T2b T3 T4 Estadío Ia Estadío Ib Estadío IIa Estadío IIb N0 N1 Estadío IIIa N2 Estadío IIIb N3

117 Estadificación carcinoma broncogénico.Supervivencia 5 años Estadio I : % Estadio II: % Estadio IIIa : % Estadio IIIb: < 5 %

118 ¿ES OPERABLE? 3.CANCER TNM CURABLE … SUPERVIVENCIA VIABLEEl paciente , ojo

119 A/ CRITERIOS GENERALESINDICE KARNOFSKI

120 B/CRITERIOS PULMONARES- Operabilidad. 1. VEMS 40% u 800 ml. 2. Límite: Broncodilatadores y rehabilitación 4 semanas. 3. Límite: Gammagrafía V/Q cuantificada (posibilidad de bullas). 4. Límite: Prueba de esfuerzo cardiopulmonar. VO2 max > 15: operar. VO : valorar. VO2 < 10: no operar.

121 461. Un paciente de 60 años es diagnosticadode carcinoma epidermoide del lóbulo inferior del pulmón derecho (T2 N1 M0). Tiene un FEV1 de 80% (superior a 2,5 L). ¿Cuál sería la mejor opción terapéutica?: 1) Quimioterapia neoadyuvante y cirugía posterior. 2) Radioterapia con intención curativa. 3) Cirugía y radioterapia posterior. 4) Cirugía sólo. 5) Quimioterapia sólo.

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123 ATELECTASIA OBSTRUCTIVAS NO OBSTRUTIVAS

124 APUD CROMAFINES O ARGENTÓFILAS ACTH ADH STT CCK …

125 CARBONARCOSIS: ENCEFALOPATÍA HIPERCÁPNICACENTROS RESPIRATORIOS CO2/H HIPOTÁLAMO O AORTA/CARÓTIDA pH TRONCO (Área Postrema)

126 RETENEDORES CRÓNICOS DE CO2DESENBILIZACIÓN AL CO2/Ph ÁCIDO O2

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128 ESA GASOMETRÍA… O CO2* pH*

129 Paciente de 50 años, exfumadordesde hace dos, que consulta por tos no productiva de 3 meses de evolución. En la radiografía simple de tórax se objetiva atelectasia del lóbulo Superior izquierdo y en la analítica rutinaria,un sodio sérico de 125 mEq/L. ¿Cuál de entre los siguientes es el diagnóstico más probable?: Carcinoma epidermoide con metástasis suprarrenales. 2) Adenocarcinoma metastásico. 3) Carcinoma de células gigantes. 4) Carcinoma microcítico con Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). 5) Tumor carcinoide con metástasis hepáticas.

130 Paciente de 62 años, fumador importante, que presenta masa en lóbulo inferior derecho con diagnóstico de carcinoma no microcítico de pulmón que infiltra la grasa mediastínicay rodea al esófago, desplazándolo. No hay evidencia de adenopatías mediastínicasafectadas por tumor. El paciente es operable. ¿Cúal de éstas actitudes le parece más adecuada llegado el momento?: 1) El paciente presenta un carcinoma broncogénico no microcítico estadio IV (T4N0M0), por lo que no es resecable. Se debe tratar con QT y RT. 2) El paciente presenta un carcinoma clínico IIIB(T4N0M0). La realización de una ecoendoscopia esofágica que determine el grado de afectación de la pared del esófago sería útil para plantear una posible extirpación, aunque se debe empezar con quimioterapia y radioterapia. 3) El paciente presenta un carcinoma clínico IIIB(T4NOMO). Se debe operar, extirpando todo el pulmón y la totalidad del esófago. 4) El paciente presenta un carcinoma clínico IV (T4NOMO). La realización se debe empezar con quimioterapia yradioterapia. 5) El paciente presenta un carcinoma clínico IIIB (T4NOMO), por lo que en ningún caso es resecable. Se debe administrar tratamiento paliativo con quimioterapia.

131 1) El paciente presenta un carcinomabroncogénico no microcítico estadio IV (T4N0M0), por lo que no es resecable. Se debe tratar con QT y RT. 2) El paciente presenta un carcinoma clínico IIIB(T4N0M0). La realización de una ecoendoscopia esofágica que determine el grado de afectación de la pared del esófago sería útil para plantear una posible extirpación, aunque se debe empezar con QT y RT.

132 3) El paciente presenta un carcinomabroncogénico no microcítico estadio clínico IIIB(T4NOMO). Se debe operar, extirpando todo el pulmón y la totalidad del esófago. 4) El paciente presenta un carcinoma clínico IV (T4NOMO). La realización de una ecoendoscopia esofágica que determine el grado de afectación de la pared del esófago sería útil para plantear una posible extirpación, aunque se debe empezar con quimioterapia yradioterapia. 5) El paciente presenta un carcinoma clínico IIIB (T4NOMO), por lo que en ningún caso es resecable. Se debe administrar tratamiento paliativo con quimioterapia.

133 Un paciente de 65 años diagnosticadode EPOC, es trasladado al hospital por disnea progresiva y expectoración purulenta. Durante el traslado em la ambulancia se le administra oxígeno y fluidoterapia. A su llegada el paciente está ob-nubilado y tembloroso. Se auscultan crepitantes en la base derecha. La gasometría arterial muestra un pH: 7,08, pO2: 90, pCO2: 106. El tratamiento inicial más adecuado sería: Retirar oxígeno y administrar bicarbonato sódico. 2) Reducir flujo de oxígeno a 1 L/min y administrar bicarbonato sódico. 3) Mantener flujo de oxígeno y administrar acetazolamida. 4) Intubación y ventilación mecánica. 5) Administrar epinefrina iv. y bicarbonato sódico.

134 Un paciente de 65 años diagnosticadode EPOC, es trasladado al hospital por disnea progresiva y expectoración purulenta. Durante el traslado em la ambulancia se le administra oxígeno y fluidoterapia. A su llegada el paciente está ob-nubilado y tembloroso. Se auscultan crepitantes en la base derecha. La gasometría arterial muestra un pH: 7,08, pO2: 90, pCO2: 106. El tratamiento inicial más adecuado sería: Retirar oxígeno y administrar bicarbonato sódico. 2) Reducir flujo de oxígeno a 1 L/min y administrar bicarbonato sódico. 3) Mantener flujo de oxígeno y administrar acetazolamida. 4) Intubación y ventilación mecánica. 5) Administrar epinefrina iv. y bicarbonato sódico.

135 En un paciente con EPOC en elque se detectan acropaquias de aparición reciente, .cual es el diagnóstico mas probable?: 1) Cáncer de pulmón. 2) Fibrosis pulmonar. 3) Bronquiectasias. 4) Absceso pulmonar. 5) Empiema.

136 2) Tuberculosis pulmonar. 3) Proteinosis alveolar pulmonar. Un paciente fumador de 35 años consulta por fiebre, disnea, tos, dolor torácico y pérdida de peso. La radiografía de tórax muestra infiltraciones intersticiales con pequeños quistes aéreos que afectan a los campos pulmonares superiores y medios, con conservación del volumen pulmonar. En las pruebas de función respiratoria se aprecia un patrón restrictivo con disminución de la capacidad de difusión para el monóxido de carbono. .Cuál considera que es, entre los siguientes, el diagnóstico mas probable?: 1) Linfoma pulmonar. 2) Tuberculosis pulmonar. 3) Proteinosis alveolar pulmonar. 4) Histiocitosis X. 5) Fibrosis pulmonar idiopatica