1 Preparado y traducido por Mª Victoria López Ruiz Adaptado por Luis Andrés Gimeno Feliu y Olga Leralta MÓDULO ADICIONAL 2. PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD Unidad 4. Salud sexual y reproductiva

2 Definición de Salud Sexual Características de la salud sexual y reproductiva de migrantes y minorías étnicas Salud Perinatal Mutilación Genital Femenina Población gitana Acceso a programas de cribado de cancer

3 “…a state of physical, emotional, mental and social well-being in relation to sexuality; it is not merely the absence of disease, dysfunction or infirmity. Sexual health requires a positive and respectful approach to sexuality and sexual relationships, as well as the possibility of having pleasurable and safe sexual experiences, free of coercion, discrimination and violence. For sexual health to be attained and maintained, the sexual rights of all persons must be respected, protected and fulfilled.” (WHO, 2006a)

4 La salud sexual y reproductiva se contextualiza étnica y culturalmente a través de normas de comportamiento que pueden entrar en conflicto con las prácticas mayoritarias de la sociedad de acogida. Las demandas más frecuentes de las mujeres migrantes tienen que ver con la reproducción y la maternidad Mayor riesgo de mortalidad materna Acceso limitado a los servicios de salud reproductiva Legislación sobre migrantes restrictiva, que a menudo excluye a las trabajadoras sexuales de los servicios sanitarios Las mujeres migrantes víctimas de trata o desplazadas son con frecuencia víctimas de violencia de género La violencia de género les hace más vulnerables a las ITS Gushulak B, Pace P, Weekers J (2010). Migration and health of migrants. In: Poverty and social exclusion in the WHO European Region: health systems respond. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.Pedersen, G.S., Grøntved, A., Mortensen, L.H., Andersen, A.-M.N., Rich-Edwards, J, (2013). Maternal Mortality Among Migrants in Western Europe: A Meta-Analysis. Matern Child Health J 1–11. Bollini, P., Pampallona, S., Wanner, P., Kupelnick, B., (2009). Pregnancy outcome of migrant women and integration policy: A systematic review of the international literature. Social Science & Medicine 68, 452–4 Reeske, A., Razum, O. (2011). Maternal and child health – from conception to first birthday. In Rechel et al. (2011), op. cit., 139-144 Gushulak B, Pace P, Weekers J (2010). In WHO (2010) op. cit.

5 Grandes tasas de embarazo no deseado Gran número de embarazos no controlados Alta mortalidad neonatal Dificultad en el acceso a programas de cribado de cancer de mama y cervix Keygnaert I et al. 2014; De Graaf JP, et al. 2013 Elevado número de ITS Embarazo temprano y múltiples embarazos en mujeres gitanas

6 Dificultades en nuestro medio: o Déficit de información sobre métodos anticonceptivos o Barreras de acceso a los servicios de Planificación Familiar.: culturales, lingüísticas, laborales. UNFPA-IOM Expert Group meeting New York, Mai 2006. Valores y experiencias previas a la Inmigración: o Nivel de escolarización. o Aceptación cultural y religiosa de la P.F. en sus lugares de origen. o Dificultades en el acceso a los métodos contraceptivos. Posibles factores que afectan la SSR en migrantes

7 País de origen y última estancia Países recorridos Tiempo de estancia en España Características de la vivienda y convivientes Enf. Transmisibles más frecuentes entre población inmigrante (TB, ITS, VHB y C, VIH) Factores estresantes Actividad y situación laboral Situación vacunal Historia Obstétrica exhaustiva Historia Ginecológica de ITS, EIP Planificación familiar Acceso a los programas de cribado de cáncer Importante: control de ciertos factores en la entrevista con mujeres que han vivido un proceso migratorio

8 Las personas migrantes no están necesariamente en desventaja en términos de factores de riesgo en salud sexual y reproductiva “PARADOJA EPIDEMIOLOGICAL". Según un estudio realizado en Bélgica, los RN de migrantes del Norte de África tiene mejores resultados en cuanto a su peso al nacer que los nativos de Bélgica Los migrantes procedentes de Asia, Norte de África y África Subsahariana tienen mayor riesgo de mortalidad fetal y perinatal que el resto de población. Migrantes de Ásia y África Subsahariana tienen mayor riesgo de parto pretérmino que las personas nativas de los países europeos. EAT/UNFPA. 2006., Vahratian et al., 2004

9 Luque-Fernandez MA, Lone NI, Gutierrez-Garitano I, Bueno-Cavanillas A. Stillbirth risk by maternal socio-economic status and country of origin: a population-based observational study in Spain, 2007-08. Eur J Public Health. 2012;22(4):524-9 Pattern of stillbirth risk (adjusted RRs) in Spain from 2007 to 2008 by maternal age, country of origin and education attainment (2464 stillbirths and 973 204 total births)

10 Mortalidad perinatal extendida. Comunidad Valencia 2005-6 10 Rio Sanchez I, Bosch Sanchez S, Castello Pastor A, Lopez-Maside A, Garcia Senchermes C, Zurriaga Llorens O, et al. Evaluacion de la mortalidad perinatal en mujeres autoctonas e inmigrantes: influencia de la exhaustividad y la calidad de los registros. Gac Sanit. 2009;23(5):403-9

11 Gagnon A J et al. 2009

12 Sanz-barbero, B et al. 2011; Lasch, V et al. (EWHNET). 2010. “The attendance of Dutch women at breast cancer screening in 2007–2008 was high (83%). The attendance rates of migrant women originating from Africa, Asia or Latin America (63%), such as Turkish women (62%) and especially Moroccan women (54%), were significantly lower” (Vermeer and col. 2009) Menor número de screening de cancer de mama y cervical en mujeres migrantes extra–UE

13 The attendance of Dutch women at the breast cancer screening in 2007–2008 was high (83%). The attendance rates of migrant women originating from Africa, Asia or Latin America (63%), such as Turkish women (62%) and especially Moroccan women (54%), were significantly lower (Vermeer and col. 2009) 1.Problemas de lenguaje o comunicación 2.Falta de información 3.Problemas laborales o de horarios 4.Diferencias culturales en la manera de entender la enfermedad 5.Creencias religiosas Menor número de screening de cancer de mama y cervical en mujeres migrantes extra–UE Sanz-barbero, B et al. 2011; Lasch, V et al. (EWHNET). 2010; Saadj A. et al. 2014.

14 Todos los procedimientos que implican la extirpación parcial o total de los genitales femeninos externos y otras lesiones en los órganos genitales femeninos por razones no terapéuticas, culturales, etc… Práctica ritual pre-islámico dentro del proceso de socialización infantil, forma parte de un entramado de simbolismos sociales y religiosos que otorgan estatus, identidad étnica y de género, reconocimiento social y pertenencia al grupo. De 100 a 140 millones de mujeres en el mundo han sufrido una MGF. Es practicada en 28 países de África y algunos de Asia y Medio Oriente. No todos los grupos étnicos de un mismo país la llevan a cabo (ej. Senegal) World Health Organization, 2008, Kaplan A, 2003, Kaplan et al 2006 Mutilación Genital Femenina

15 Riesgos inmediatos: dolor severo, hemorragia, tétanos y otras infecciones, septicemia o muerte. A largo plazo: o ITUs recurrentes e infecciones pélvicas o Dificultad durante la micción o la mestruación o Dificultades en el parto o Fistulas o Sensibilidad sexual reducida o Dolor en las relaciones sexuales o Trastornos del comportamiento o Sentimientos de no plenitud, ansiedad y depresión, irritabilidad crónica, frigidez, los conflictos matrimoniales, o incluso psicosis Guidance from the British Medical Association. 2011. Riesgos para la salud de la MGF

16 La MGF en España Kaplan A et al, 2013, Kaplan A et al, 2006 Tipificado como delito de lesiones según el Código Penal, con penas de 6-12 años de prisión para sus progenitores y la retirada de la patria potestad. No se gradúa la pena en función del tipo de mutilación Profesionales de salud : el conocimiento y la no evitación puede acarrear pena de prisión. Desde 2015: protocolo de intervención para las CCAA Necesidad de un abordaje transcultural que respete valores y culturas ( campaña “iniciación sin mutilación ”). Intervención preventiva desde AP que evite consecuencias físicas y psíquicas sobre las niñas y desestructuración de las familias.

18 García C,2006 Menopausia : persiste el desconocimiento y mala interpretación de cambios en el organismo que agudizan trastornos psicológicos (depresión y ansiedad) Planificación familiar: condicionada por factores culturales (el deseo de formar familia numerosa para la supervivencia de la etnia, prestigio y valoración social, expectativas de su comunidad sobre su función como madre). Se percibe un cambio generacional Revisiones ginecológicas : generan sentimientos de angustia y miedo por desconocimiento. Importancia de: - Ginecóloga que realice la revisión. - Cuidado de aspectos de la relación profesional-paciente. - Clima de confianza y comprensión. - Respeto a aspectos culturales relacionados con el sexo y la reproducción.

19 Las intervenciones de salud sexual y reproductiva deben provenir de un enfoque global y positivo, y también abordar la promoción de la salud sexual en adolescentes, mujeres sin hijos, mujeres, ancianos/as y LGBTI. http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_ RHR_HRP_10.22_eng.pdf?ua=1

20 Se divide la clase en cuatro grupos. Cada uno de los grupos se ocupará de cada una de las unidades de las que se compone el módulo (enfermedades crónicas, enfermedades transmisibles, salud mental y salud sexual y reproductiva) Actividad (1)

21 En cada uno de los grupos se ponen en común experiencias en la práctica clínica sobre el tema que les haya tocado. Se trata de compartir experiencias en la práctica intercultural que nos hayan resultados interesante o difíciles, incidentes críticos, vivencias, etc… Cada grupo elije una de las experiencias planteadas por los miembros de éste Actividad (2)

22 Ésta se presentará al resto de la clase, contestando a las siguientes preguntas: ¿Por qué esta experiencia te ha resultado interesante? ¿Qué cambiarías en tu modo de actuar o en el de tus compañeros/as?¿Crees que hay cosas que mejorar? ¿Qué cosas crees que han sido bien hechas? Actividad (3)

23 Gracias y preguntas Pictures: Andalusian Childhood Observatory (OIA, Observatorio de la Infancia de Andalucía) 2014; Josefa Marín Vega 2014; RedIsir 2014; Morguefile 2014.

24 Keygnaert I, Guieu A, Ooms G, Vettenburg N, Temmerman M, Roelens K. Sexual and reproductive health of migrants: does the EU care? Health Policy [Internet]. Elsevier Ireland Ltd; 2014;114(2-3):215–25. De Graaf JP, Steegers E a P, Bonsel GJ. Inequalities in perinatal and maternal health. Curr Opin Obstet Gynecol [Internet]. 2013 Apr;25(2):98–108 Carballo, M. Female migrants, Reproductive Health, HIV/AIDS & The Rights of Women. UNFPA-IOM Expert Group meeting New York, Mai 2006. Mora, L. Gender, reproductive rights and international migration. -EAT/UNFPA. 2006. Gagnon a J, Zimbeck M, Zeitlin J, Alexander S, Blondel B, Buitendijk S, et al. Migration to western industrialised countries and perinatal health: a systematic review. Soc Sci Med [Internet]. 2009 Sep;69(6):934–46. Sanz-barbero, B; Regidor, E; Galindo, S. Impact of geographic origin on gynecological cancer screening in Spain. Rev. Saúde Pública [online]. 2011, 45(6):1019-26. Vissandjée B, Denetto S, Migliardi P, Proctor J. Female Genital Cutting (FGC) and the ethics of care: community engagement and cultural sensitivity at the interface of migration experiences. BMC Int Health Hum Rights [Internet]. 2014 Jan;14:13. Lasch, V; Maschewsky- Schneider, U.; Sonntag, U. Equity in Access to Health Promotion, Treatment and Care for All European Women. The European Women´s health Network (EWHNET). 2010. Saadi A, Bond B, Percac-Lima S. Perspectives on preventive health care and barriers to breast cancer screening among Iraqi women refugees. J Immigr Minor Health [Internet]. 2012 Aug [cited 2014 Dec 6];14(4):633–9 Gushulak B, Pace P, Weekers J. Migration and health of migrants. In: Poverty and social exclusion in the WHO European Region: health systems respond. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. 2010 Pedersen, G.S., Grøntved, A., Mortensen, L.H., Andersen, A.-M.N., Rich-Edwards, J, (Maternal Mortality Among Migrants in Western Europe: A Meta- Analysis. Matern Child Health J 1–11. 2013 Bollini, P., Pampallona, S., Wanner, P., Kupelnick, B., Pregnancy outcome of migrant women and integration policy: A systematic review of the international literature. Social Science & Medicine 68, 452–4. 2009. Reeske, A., Razum, O. Maternal and child health – from conception to first birthday. In Rechel et al.., 139-144. 2011 Referencias

25 World Health Organization. Eliminating Female genital mutilation: An interagency statement OHCHR, UNAIDS, UNDP, UNECA, UNESCO, UNFPA, UNHCR, UNICEF, UNIFEM, WHO. Geneva: World Health Organization, 2008. Available from: http://www.un.org/womenwatch/daw/csw/csw52/statements_missions/Interagency_Statement_on_Eliminating_FGM.pdf http://www.un.org/womenwatch/daw/csw/csw52/statements_missions/Interagency_Statement_on_Eliminating_FGM.pdf Female Genital Mutilation: Caring for patients and safeguarding children. Guidance from the British Medical Association. 2011. Available from: http://www.bma.org.uk/images/FGMJuly06_tcm41146715.pdf#sthash.QIF4PqaH.dpuf http://www.bma.org.uk/images/FGMJuly06_tcm41146715.pdf#sthash.QIF4PqaH.dpuf Hajio S, Mckee M. The health of the Roma people: a review of the published literature. J Epidemiol Community Heal. 2000;54:864–9. Kaplan A. (2003) "Aproximación antropológica a las mutilaciones genitales femeninas" en Cuadernos de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, nº 4, pp.23-30, Madrid Kaplan A y LÓPEZ A, Mapa de la Mutilación Genital Femenina en España 2012 Antropología Aplicada 2. Servei de Publicacions Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra, en prensa. 2013 Kaplan Marcusan A et al.Las mutilaciones genitales femeninas: reflexiones para una intervención desde la atención primaria. Aten Primaria. 2006;38(2):122-6 Mock-Muñoz de Luna C, Ingleby D, Graval E, Krasnik A. Synthesis Report. MEM-TP, Training packages for health professionals to improve access and quality of health services for migrants and ethnic minorities, including the Roma. Granada, Copenhagen: Andalusian School of Public Health, University of Copenhagen, 2015. García C, Guía para la actuación con la Comunidad Gitana en los Servicios Sanitarios. Fundación secretariado Gitano, 2006 Arza J (coord.) La situación de la comunidad gitana en España en relación con la salud y el acceso a los servicios sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo y Fundación Secretariado Gitano, 2008 Referencias

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