1 PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICODra. María Elisa Uribe Echevarría Instituto de Fisiopatología Torácica Hospital Italiano de Córdoba

2 tos seca, de 2 meses de evolución.Mujer . 48 años Casada con 4 hijos Empleada administrativa Vive en Córdoba capital Nivel socioeconómico medio Fumadora por 10 años de 5 cg./día Motivo de consulta: tos seca, de 2 meses de evolución.

3 Preguntas: ¿Cómo define tos de 8 semanas de duración? ¿Qué enfermedades pueden estar asociadas? ¿Qué estudios solicita?

4 Causas de tos crónica , excluído el hábito tabáquicoGoteo nasal posterior (8-87%) Asma (20-33%) Reflujo gastroesofágico (10-21%) Bronquitis eosinofílica (13%) Bronquitis crónica y EPOC (5%) Bronquiectasias (4%) Carcinoma broncogénico (2%) Fármacos: IECA y otros Enfermedades intersticiales difusas pulmonares Postinfecciosa Tos psicógena

5 Causas poco comunes de tos crónicasíndrome seco Insuficiencia cardíaca izquierda Masa o cuerpo extraño inhalado “Bronquitis” por exposición tóxica laboral Infección pulmonar oculta Poliposis nasal. Rinolitos Otras alteraciones del conducto auditivo externo, la faringe, Enfermedades inmunológicas: arteritis de la temporal, la laringe, el diafragma, la pleura, el pericardio, el esófago o el estómago Neuralgia occipital Traqueobroncomalacia Enfermedades mediastínicas: linfoma de Hodgkin Obstrucción de la vía aérea superior: tumores traqueales, laríngeos, tiroideos, malformaciones vasculares Enfermedades del sistema nervioso central Miopatías Síndrome de Gilles de la Tourette Causas poco comunes de tos crónica

6 SEPAR. 2002

7 39 º C. Refiere fiebre de 5 días de duración. Goteo nasal purulento Se presenta en la guardia con: 39 º C. Refiere fiebre de 5 días de duración. Goteo nasal purulento Hipoxemia Disnea y Taquinea Antecedentes : Sinusitis previas. Tratamientos con ATB y Descongestivos, sin mejoria.

8 Rx de senos para nasales: Ocupación de senos paranas.Rx de Torax : infiltrados bilaterales agrandamiento hiliar bilateral Laboratorio: blancos con neutrofilia -Eritrosedimentación:82mm 1 h -PO2 56mmHg /FiO2 0.21

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11 Ingresa al hospital con Dx de NAC severa Se inicia ATB . EVAMPI-SULBACTAM y Clartromicina Luego de 72 hs no mejora.

12 PREGUNTAS ¿Cuáles son las posibilidades diagnósticas ? Qué gestos diagnósticos hubiera realizado?

13 Infecciones:No bacterianas, micosisNeoplasias: linfoma Vasculitis Enfermedades granulomatosas

14 Se solicitó: TAC. AR y de SENOS PARANASALES Anticuerpos antinucleares, antiDNA, FR, ANCAP, ANCA C. Funcion Hepatica y Renal Ionograma Completo BIOPSIA SENOS PARANASALES

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19 Resultados: Anemia leve y persistencia de Leucocitosis con NeutrofiliaTransaminasas elevadas FAL elevada Hipercalcemia Urea y creatinina elevadas Sedimento urinario :hematuria , cilindros hialinogranulosos

20 En el examen fisico aparecen en 24 hs:eritema maculopapular difuso conjuntivitis bilateral artralgias Se decide iniciar Pulso de Metilprednisona EV

21 Cuál es su diagnóstico?

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26 Bx de SenosParanasales:Vasculitis necrotizante compatible con Granulomatosis de Wegener ANCA C +

27 Se decide tratamiento :PULSO ev de CICLOFOSFAMIDA Prednisona 1mg/kg Profilaxis con Bactrim Forte y Nicotibina

28 CLASIFICACION DE VASCULITISMONOGRAPH 2005, ERS

29 Granulomatosis de Wegener: Enfermedad sistémica, rara Vasculitis de pequeños vasos –granulomatosa- necrotizante Pauciinmune-ANCAc+ Fatal. sin TTO CRITERIOS DX: Inflamación nasal –oral, ulceras Rx Torax : Infiltrados no migratorios ni fugaces, nódulos, cavitaciones Sedimento urinario patologico: microhematuria, cilindruria Biopsia con inflamación granulomatosa