1 Presentación de Casos Clínicos Interactivos Dra. Myriam Monczor Dra. Patricia Frieder XXV CURSO INTENSIVO-INTERACTIVO DE ACTUALIZACIÓN EN PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA 3 DE SEPTIEMBRE DE 2016, LA PLAZA

2 Caso clínico  M, 83 años.  Consulta por sentirse triste, con cansancio, dolores múltiples, ansiedad importante y falta de ganas de hacer cosas que habitualmente le interesaban. Prefiere permanecer en la cama.  Tiene pesadillas frecuentes relacionadas con sus situaciones traumáticas, trastornos del sueño, y dice que se olvida de cosas que siempre recordaba.  M. es sobreviviente de Auschwitchz.  Consultó por primera vez a sus 32 años, por síntomas similares a los actuales.  Hace 5 años enviudó; su esposa falleció repentinamente.  Su hija expresa verlo diferente, mal de ánimo, con tendencia al aislamiento y con déficits de la memoria.  Tiene dos hijas casadas y nietos.  Hizo psicoterapia durante muchos años y fue medicado en diferentes etapas de su vida por ansiedad y depresión.

3 ¿Cómo piensa el diagnóstico? 1.Depresión mayor unipolar 2.Depresión mayor recurrente 3.Estrés postraumático crónico 4.Trastorno por ansiedad generalizada 5.1 y 3 son correctas 6.2 y 3 son correctas

4 ¿Cómo piensa el diagnóstico? 1.Depresión mayor unipolar 2.Depresión mayor recurrente 3.Estrés postraumático 4.Trastorno por ansiedad generalizada 5.1 y 3 son correctas 6.2 y 3 son correctas

5  Diagnóstico: - Episodio depresivo mayor recurrente. - Estrés postraumático crónico de inicio demorado. Caso clínico

6 ¿Qué define el TEPT de inicio demorado para el DSM V? 1.Persistencia sintomática más de 6 meses 2.Comienzo luego de 6 meses posteriores al trauma 3.Comienzo luego de 2 años posteriores al trauma 4.Persistencia a lo largo de la vida 5.Ninguna es correcta

7 ¿Qué define el TEPT de inicio demorado para el DSM V? 1.Persistencia sintomática más de 6 meses 2.Comienzo luego de 6 meses posteriores al trauma 3.Comienzo luego de 2 años posteriores al trauma 4.Persistencia a lo largo de la vida 5.Ninguna es correcta

8 TEPT en el DSM V  El DSM-5 presta más atención a los síntomas conductuales que acompañan el TEPT y propone 4 clusters diagnósticos: re-expimentación, evitación, arousal, ánimo y cogniciones negativos.  Re-experimentación son los recuerdos espontáneos del evento traumático, sueños recurrentes relacionados, flashbacks u otro tipo de estrés prolongado.  Evitación se refiere a recuerdos, pensamientos, sentimientos o cuestiones externas asociadas al evento.  El arousal está asociado a conductas agresivas, agitación o conductas autoagresivas, trastornos del sueño e hipervigilancia.  El ánimo y las cogniciones negativas representan sentimientos como culpa persistente, extrañamiento, falta de interés en actividades, incapacidad de recordar cuestiones importantes asociadas al evento traumático.  El tiempo mínimo de evolución de los síntomas es de un mes. Las alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. El trastorno es agudo si los síntomas persisten menos de tres meses. Su prolongación a meses o años hará que se considere crónico. En los casos en los cuales los síntomas se inician después de seis meses de padecido el evento traumático, se considerará de inicio demorado.

9 Situaciones traumáticas y vulnerabilidad  La prevalencia de Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) en sobrevivientes del Holocausto después de 45 años fue 50%. (1)  Los cambios parecen ser transgeneracionales, lo que se observó en hijos de sobrevivientes del Holocausto y de mujeres sobrevivientes al atentado a las Torres Gemelas. (2, 3)  Los hijos de sobrevivientes tienen excreción de cortisol en orina y saliva significativamente menor: cambios neuroendócrinos epigenéticos. (1 2,4)  Atravesar situaciones traumáticas puede generar síntomas que son crónicos y pueden durar toda la vida, y los nuevos eventos traumáticos resignifican traumas anteriores aún décadas después aumentando los síntomas. (5, 6) 1. Yehuda y col, J Trauma Stress, 1997, 2. Yehuda y col, Progress in Brain Research, 2007; 3. Tahiri, Epigenomics, 2016; 4. Golier y col, Am J Psychiatry, 2002 ; 5. Dursa y col, J Trauma Stress, 2014, 6. Byers y col, JAMA Psychiatry, 2014

10 TEPT Crónico en Adultos Mayores  La incidencia de Trastorno por Estrés Postraumático es 7.8% en población general y 3.7% de los adultos mayores.  1.8% tienen TEPT persistente a lo largo de la vida aún desde la infancia.  Hay dos tipos de TEPT en la vejez: de comienzo temprano y de comienzo tardío.  Varios estudios muestran que los traumas en la infancia están asociados con mayores déficits en la vejez comparado con traumas sufridos en etapas posteriores.  Los síntomas “típicos” de TEPT van disminuyendo a lo largo de la vida y se presentan síntomas somáticos, depresión o ansiedad, y enfermedades físicas.  Persisten los síntomas evitativos. Kessler y col,Arch Gen Psychiatry 2005 ; Böttche y col, Int J Geriatr Psychiatry 2011; Dursa y col, J Trauma Stress 2014, Byers y col, JAMA Psychiatry 2014; Glück y col, Eur J Psychotraumatology 2016

11 Pless Kaiser y col, J Rehabil Res Dev; 2016 Lectura de la evolución médica de la escala para trauma y TEPT Salud y tratamiento en adultos mayores con trauma y PTSD en atención primaria  N : 1.199;  Edad media : 73.5 a  PTSD (n: 81),  PTSD parcial (n:127),  trauma (n:323),  no trauma (n:668). No Trauma Trauma TEPT parcial TEPT D: Dolor SG: Salud general SM: Salud mental FF: Funcionamiento físico RE: Estado Emocional RF: Estado físico FS: Funcionamiento social V: Vitalidad D SG SM FF RE RF FS V

12 Efectos de la exposición acumulativa a situaciones traumáticas en adultos mayores Ogle y col, Aging Ment Health, 2014 N: 2.515, edad media 60 años Traumatic Life Events Questionnaire, PTSD Checklist, NEO Personality Inventory, Centrality of Event Scale, y evaluación del entorno social. La personalidad y el tipo de trauma central tienen impacto en la evolución: violencia en la infancia, agresión física, exposición en zona de guerra, abuso sexual y muerte y enfermedad. 32 30 28 26 24 22 20 18 1 2 3 4 5-6 7-9 10-13 14-56 Número total de potenciales eventos traumáticos PTSD síntomas en 70 scores

13 La depresión … 1.Se asocia al TEPT en 20% de los casos 2.Se asocia al TEPT en 50% de los casos 3.Se asocia al TEPT en 80% de los casos 4.No es una asociación frecuente

14 La depresión … 1.Se asocia al TEPT en 20% de los casos 2.Se asocia al TEPT en 50% de los casos 3.Se asocia al TEPT en 80% de los casos 4.No es una asociación frecuente

15  La incidencia de depresión en TEPT es 50%.  El TEPT y la depresión tienen superposición de varios síntomas: trastornos del sueño, anhedonia y disminución de la concentración. La Comorbilidad TEPT y Depresión: ¿es comorbilidad? Flory & Yehuda, Dialogues in Clin Neuroscience, 2015 Hay imprecisión en los criterios diagnósticos La comorbilidad podría ser un fenotipo o subtipo de TEPT

16 Personalidad: Dos dimensiones: 1. internalización y 2. externalización. 1.Sujetos con altos niveles de afectos negativos (neuroticismo) y bajos niveles de afectos positivos: más comorbilidad con depresión. Antecedente de abuso y maltrato infantil. 2.Sujetos con altos niveles de afectos negativos (neuroticismo) y alta impulsividad: más comorbilidad con trastornos de conducta, abuso de sustancias y personalidad antisocial. La Comorbilidad TEPT y Depresión: Factores asociados Flory&Yehuda, Dialogues in Clin Neuroscience, 2015; Spinhoven y col, Chil Abuse Negl, 2014 Antecedente: Abuso y maltrato infantil.

17 La relación del TEPT con la Depresión Consecuencias:  La comorbilidad está asociada a mayor severidad sintomática, menores niveles de funcionalidad y más riesgo suicida.  Necesidad de dosis más altas de antidepresivos y tratamiento a más largo plazo.  El trauma infantil disminuye la respuesta a los tratamientos. Chiba y col Kurume Medical Journal 2015; Douglas y col Psychiatry Research 2012; Morris y col Clin Psychol Rev 2012; Nidjam y col European Journal of Psychotraumatology 2013; Flory&Yehuda Dialogues in Clin Neurosci 2015; Marmar y col JAMA Psychiatry 2016.

18  Se estudió salud física y psicopatología.  N: 136 adultos mayores que recibían atención domiciliaria.  Se evaluó estado mental y funcionalidad.  49% de los participantes refirió haber tenido exposición a trauma.  En el gráfico se ven los eventos reportados.  Sujetos con historia de trauma: eran más jóvenes, tenían al menos una enfermedad crónica, tomaban 2 o más medicamentos no psiquiátricos y reportaban no estar bien de salud.  Tenían más síntomas somáticos, depresión y ansiedad. Petkus y col, Am J Geriatr Psychiatry, 2009 Trauma y Depresión

19 Frecuencia de los eventos traumáticos reportados en personas con atención domiciliaria Petkus y col, Am J Geriatr Psychiatry, 2009

20 Trauma, depresión y demencia entre militares veteranos 1.75.5.25 0 55 65 75 85 Depresión (n=27.594) Distimia (n=2.172) No Distimia / Depresión (n=251.774) Incidencia de demencia Edad Byers & Yaffe, Alzheimer’s & Dementia, 2014

21 ¿Con qué medicaría a M. de primera elección? 1.Antidepresivo IRSS 2.Antidepresivo dual 3.Anticonvulsivante 4.Antipsicótico atípico 5.1 y 2 son correctas 6.1 y 4 son correctas

22 ¿Con qué medicaría a M. de primera elección? 1.Antidepresivo IRSS 2.Antidepresivo dual 3.Anticonvulsivante 4.Antipsicótico atípico 5.1 y 2 son correctas 6.1 y 4 son correctas

23  Indico sertralina hasta 100 mg/d.  Mejora el ánimo, pero M. continúa ansioso y se despierta varias veces durante la noche.  Se siente cansado y somnoliento durante el día.  Decido indicarle quetiapina 12,5 mg/d. Caso clínico

24 No hay guías de tratamiento para TEPT en adultos mayores

25 Guía Práctica Clínica para el Tratamiento del TEPT Jeffreys y col, Journal of Rehabilitation Research & Development, 2012 Evidencia Beneficio sustancial Algún beneficio Beneficio desconocido Sin beneficio o con riesgo A IRSS o IRNS -------- ---- B ---- Mirtazapina y ATC---- ---- IMAO, prazosin nefazodone C ---- ---- Prazosin ---- D ---- -------- Guanfacina, topiramato Valproato, tiagabina, benzodiazepinas (peligroso) risperidona (asociado) E ---- ---- Buspirona, Bupropion ---- No benzodiazepinas Hipnóticos, lamotrigina, gabapentin, clonidina, trazodone (asociado), Antipsicóticos atípicos (monoterapia) otros Antipsicóticos atípicos asociados, Antipsicóticos convencionales, ?? Propanolol

26 Pasos en la Farmacoterapia del TEPT (Adaptado de la Guía Práctica para el manejo del TEPT del Departamento de Defensa de EEUU) IRSS, ISNR Psicoterapia Cambio a alternativa en el paso 2 ATC o fenelzina Agregar psicoterapia Mirtazapina, nefazodone, ATC Agrega psicoterapia Cambio a IRSS o ISNR Agrega psicoterapia Inicial TX Paso 1 Paso 2 Paso 3 Jeffreys y col, Journal of Rehabilitation Research & Development, 2012

27 Utilización de las diferentes clases de psicofármacos entre 2002-2012 y la inconsistencia con las guías 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Frecuencia de uso % Año Antiepilépticos Antidepresivos Ansiolíticos Hipnóticos y sedantes Antipsicóticos X X XX X XX X X X XX Letica-Crepulja y col, J Clin Psychiatry, 2015

28  Se produce mejoría del insomnio y la depresión, aunque persisten síntomas residuales depresivos.  M. continúa con trastornos de la memoria. Caso clínico

29 El TEPT produce 1.Déficits de la memoria 2.Déficits de la atención 3.Disfunción ejecutiva 4.Evolución a demencia 5.1 y 4 son correctas 6.Todas son correctas

30 El TEPT produce 1.Déficits de la memoria 2.Déficits de la atención 3.Disfunción ejecutiva 4.Evolución a demencia 5.1 y 4 son correctas 6.Todas son correctas

31 TEPT y trastornos cognitivos en la vejez  El efecto de los traumas con el paso del tiempo generan aumento del riesgo de padecer trastornos de la memoria y enfermedad física. (Golier y col 2006; Lapp y col 2011)  La disminución de la atención que traen los años puede llegar a exacerbar la memoria intrusiva de hechos relacionados con los sucesos traumáticos. A su vez, la exacerbación de la memoria traumática deteriora la cognición generándose un ciclo TEPT- deterioro cognitivo - TEPT. (Floyd y col 2002; Mittal y col 2001, Pitman y col, 2010)  El trastorno cognitivo es un factor de riesgo y una consecuencia de TEPT. (Vasterling & Brailey, 2005)  El 10% de los veteranos en EEUU presentan exacerbación de los síntomas 30 años posteriores al trauma. El trastorno cognitivo juega un rol importante en éste proceso. (Mota y col, J Clin Psychiatry 2016)

32 Situaciones traumáticas y Memoria: Recuerdo diferido en sobrevivientes del Holocausto con y sin Trastorno por Estrés Postraumático. Golier y col, Am J Psychiatry, 2002  N: 31 personas sobrevivientes del Holocausto con TEPT y 16 sin TEPT y 35 controles  Se testeó memoria explícita: los sujetos debían memorizar 6 pares de palabras 36% deterioro significativo La edad aumentó el deterioro

33 Empeora el TEPT la cognición más allá del efecto de trauma? Qureshi y col, Neurosciences, 2011  Review sistemático compara: cogniciòn en sujetos expuestos a trauma con o sin TEPT  21 artículos desde 1968 a 2009 Conclusión: individuos con TEPT, particularmente veteranos, tienen deterioro cognitivo significativo comparado con personas expuestas a trauma.

34 Meta-análisis Cuantitativo de las Funciones Cognitivas en el TEPT: Efecto directo? Vulnerabilidad previa? Ambos? Cobb Scott, Psychological Bulletin, 2015  60 estudios  N: 4.108  N: 1.779 con TEPT  N: 1.446 expuesto a trauma  N:895 controles -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 Aprendizaje verbal Velocidad de procesamiento Atención/memoria de trabajo Memoria verbal Funciones ejecutivas Lenguaje Habilidad visuoespacial Aprendizaje visual Memoria visual Dominio neurocognitivo Efecto de dominio 95 % Intervalo de confidencialidad total Int. de confidencialidad x d LB UB

35 Meta-análisis del funcionamiento cognitivo de sobrevivientes del Holocausto o combatientes de Vietnam de edad avanzada  los combatientes tuvieron más deterioro cognitivo que los sobrevivientes del Holocausto.  en los estudios no se tuvo suficientemente en cuenta: memoria vs. atención, nivel de funcionamiento premórbido, trastornos del sueño, dolor, ejercicio, tabaquismo, tipo de testeo. Schuitevoerder y col, J Anxiety Disord, 2013  11 artículos, N: 654, > 65 años

36 Las consecuencias en la memoria, después de los 65 años, de las situaciones traumáticas a lo largo de la vida. Hipótesis Las personas que han sufrido situaciones traumáticas presentan más frecuentemente trastornos de la memoria que lo normal para la edad.

37 Análisis de los datos sobre situaciones traumáticas: conformación de la muestra definitiva 53% 47%

38 Situación traumática Número de personas que la padecieron Muerte inesperada17 Abuso sexual1 Asalto14 Aborto2 Detención violenta1 Accidente automovilístico 3 Amenaza con arma blanca o de fuego 2 Las situaciones traumáticas padecidas habían sido:

39 Análisis de los datos Con Trastornos de la Memoria Situaciones traumáticas SI16 (61, 54%) NO10 (39,46%) TOTAL26

40 Trauma y Memoria: Demencia  Estudio retrospectivo y comparativo basado en la información que se obtuvo a través de los cuidadores informales de 565 pacientes con demencia.  Primera parte: cuestionarios que llenaron los cuidadores acerca de eventos en la vida que pudieran tener relación con el desarrollo de la demencia.  Segunda parte: los eventos reportados se clasificaron en 4 categorías diferentes: pérdidas, estrés prolongado repetido, traumas psicológicos y depresión inducida por los eventos.  El 79% de los cuidadores relacionó la demencia del paciente con uno o más eventos. Charles y col, Encephale, 2006

41  soledad (2.65%),  mudanza (1.76%),  caídas (1%),  consumo de alcohol (0.8%),  traumatismo (0.53%),  cuidado del cónyuge (0.35%),  institucionalización y cambio de cuidador (0.17%). Charles y col, Encephale, 2006 Reagrupando los datos: 82.71% de las respuestas estuvieron asociadas a estrés prolongado, 62.85% a pérdida real o simbólica, 39% a evento traumático.  muerte del cónyuge (15.39%),  muerte de los padres (15%),  conflictos familiares (10.08%),  cirugías (8.49%),  muerte de hijos (4.42%),  enfermedades médicas (4%),  depresión (3.89%),  jubilación (3.89%),  problemas financieros (2.65%), Trauma, Duelo y Memoria: Demencia

42 TEPT y Demencia - Veteranos mayores de 55 años - N: 181.093 - N: 53.155 con TEPT -A 7 años:  17% de demencia: Enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, demencia de Cuerpos de Lewy o no especificada. - Veteranos mayores de 65 años - TEPT o trauma de combate - Entre 1997-1999 - 11 años después:  Personas con TEPT 6.2% de demencia  Pareciera que las personas con TEPT podrían tener más demencia vascular. Qureshi y col, J Am Geriatr Psychiatr, 2010Yaffe y col, Arch Gen Psychiatr, 2010

43 1.Disfunción de eje HHA 2.Disminución de neuroplasticidad 3.Disminución de glutamato 4.Disminución de sustancias inflamatorias 5.1 y 2 son correctas 6.Todas son correctas ¿Cuáles son los mecanismos por los que el TEPT produce deterioro cognitivo?

44 1.Disfunción de eje HHA 2.Disminución de neuroplasticidad 3.Disminución de glutamato 4.Disminución de sustancias inflamatorias 5.1 y 2 son correctas 6.Todas son correctas ¿Cuáles son los mecanismos por los que el TEPT produce deterioro cognitivo?

45 Mecanismos del estrés agudo y crónico en el cerebro Línea de tiempo Minutos a horasDías a meses Meses a años Aumentando cantidades y frecuencia Funciones sinápticas: mejora de Transmisión sináptica Potenciación a largo plazo Aprendizaje Los GC y el glutamato regulan la U invertida Funciones sinápticas: supresión de Transmisión sináptica Potenciación a largo plazo Menor aprendizaje Plasticidad adaptativa: Supresión de la neurogénesis Remodelación dendrítica Pérdida de resiliencia: Distorsión neuroquímica Pobre recuperación al estrés Envejecimiento del cerebro: glutamato extrasináptico radicales libres e inflamación Agudo-moderado-mejoría Agudo-intenso-duración Trauma – daño, pérdida neuronal Crónico-plasticidad adaptativa Pérdida de resiliencia Intervención requerida Disminución de resiliencia con la edad Aumento de la vulnerabilidad por daño permanente Intervención necesaria Mc Ewen y col, Nat Neurosci, 2015

46 Depresión y demencia entre veteranos: mecanismos y targets terapéuticos Depresión TEPT Traumatismo de cráneo Incremento en los niveles de glucocorticoides Enfermedad vascular Atrofia del hipocampo Anormalías frontoestriatales Incremento en los niveles de placas amiloides Cambios proinflamatorios Alteraciones en los factores de crecimiento nervioso Enfermedad de Alzheimer Demencia Deterioro cognitivo Byers, Yaffe, Alzheimer´s & Dementias, 2014

47 TEPT, un desorden con componente inmunológico Wang&Young, Frontiers in Inmunology, 2016 Parámetro inmune Mediadores Pro inflamatorios Mediadores Anti inflamatorios Desequilibrio en la sangre de citoquinas proinflamatorias Sesgo de las células sanguíneas periféricas. Aumento del mediador inflamatorio en la saliva. Efecto del tratamiento en el desequilibrio inmune. Aumento de citoquinas proinflamatorias. IL-1, IL-6 y TNFa Aumento pro inflamatorio TH1 y TH17 ? Aumento del MCP-1. ? Reducción de IL-1 y TNFa ? Reducción de citoquinas anti inflamatorios IL-4 TGFβ ? Disminución en reguladores anti inflamatorios Treg y CD4- +PD-L1+células ? Restauración de los niveles de Treg Fuerte apoyo experimental ? Alguna evidencia pero se necesitan más estudios

48 ¿Qué indicaría para el trastorno de la memoria? 1.Memantina 2.Inhibidores de la colinesterasa 3.Talleres de estimulación de la memoria 4.Indicaría todas las opciones 5.No indicaría nada

49  Indiqué memantina hasta 20 mg/día  Taller de estimulación de la memoria Caso clínico

50 Estudio Abierto con Memantina para el Deterioro Cognitivo del TEPT  26 veteranos, seguimiento a 16 semanas  Wechsler Memory Scale III,, Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS), PTSD Scale (CAPS), Hamilton Depression Scale (HAM-D), Hamilton Anxiety Scale (HAM- A), Quality of Life, Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q), and Sheehan Disability Scale Ramaswamy y col, J Aging Research, 2015 Mejoría de los síntomas cognitivos de PTSD y del ánimo

51  M. era una persona habitualmente activa, interesada por diferentes temas, hasta hace 4 años trabajaba en su negocio.  Los últimos años se queda en su casa la mayor parte del día, y permanece en la cama varias horas.  Dejó de ver a sus amigos. Algunos de sus amigos fallecieron.  Si bien se encuentra eventualmente con su familia está bastante tiempo sólo. Caso clínico

52 El aislamiento … 1.Empeora los síntomas anímicos 2.Empeora los síntomas cognitivos 3.Predispone a enfermedades físicas 4.1 y 2 son correctas 5.Todas son correctas 6.Ninguna es correcta

53 El aislamiento … 1.Empeora los síntomas anímicos 2.Empeora los síntomas cognitivos 3.Predispone a enfermedades físicas 4.1 y 2 son correctas 5.Todas son correctas 6.Ninguna es correcta

54 El aislamiento social aumenta un 60% el riesgo de demencia. Generar red social. Fratiglioni y col, Lancet, 2000

55 Aislamiento y cognición  N: 800 sujetos que vivían aislados tuvieron dos veces más de Enfermedad de Alzheimer luego de 4 años de seguimiento. (En Chicago) Wilson y col, Arch Gen Psychiatry, 2007  N: 189 hombres. Se tomaron la Escala de depresión geriátrica y la Escala de aislamiento.  La disminución de la atención, de la orientación, de la abstracción y de la fluencia cognitiva estuvo más asociada a la soledad.  El déficit de orientación a la depresión.  Ambas modificaron la cognición global. (En Taiwan) Tzang y col, Med Sci Monit, 2015  N: 466 adultos mayores de la comunidad  La soledad estuvo asociada significativamente a déficit cognitivo global.  La disminución de la velocidad de procesamiento y disminución de la memoria visual estuvieron más asociadas al aislamiento.  El aislamiento fue evaluado con la Escala de Aislamiento. (En Dublin) O’Luanaigh y col, Aging Ment Health, 2012

56 TEPT Crónico y Discapacidad en Adultos Mayores La discapacidad en adultos mayores que han padecido TEPT persistente es 3 veces mayor. Hay que hacer seguimiento y tratar el TEPT en el largo plazo. Byers y col, JAMA Psychiatry, 2014 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Prevalencia % Inactividad Autocuidado Movilidad Cognición Act. Social No TEPT Persistente Antes de la vejez N: 3.287, mayores de 55 años Escala de Discapacidad de la OMS

57 El aislamiento se asocia a:  Depresión (J. T. Cacioppo et al., 2006; J. T. Cacioppo, Hawkley, & Thisted, 2010; VanderWeele, Hawkley, Thisted, & Cacioppo, 2011)  Alcoholismo (Akerlind & Hornquist, 1992)  Pensamientos suicidas (Rudatsikira, Muula, Siziya, & Twa-Twa, 2007)  Conductas agresivas y ansiedad social (Cacioppo, Capitanio, & Cacioppo, 2014; Ernst & Cacioppo, 1999; Kearns 2014)  Deterioro del sueño (Cacioppo, Hawkley, Berntson 2002; Pressman 2005)  Hiperactividad del eje HHA (Adam, Hawkley, Kudielka, & Cacioppo 2006; Steptoe, Owen, Kunz-Ebrecht, & Brydon, 2004)  Disminución de la respuesta inmune (Kiecolt-Glaser 1984; Pressman 2005)  ACV recurrente (Capitanio, & Cacioppo, 2014)  Obesidad (Lauder, Mummery, Jones, & Caperchione, 2006)  Aumento de resistencia vascular (Cacioppo, Hawkley, Crawford 2002)  Aumento de la presión arterial (Cacioppo, Hawkley, Crawford 2002; Hawkley 2006)  Downregulation de expresión de genes anti-inflammatorios y upregulation de genes proinflamatorios (Cole 2007, 2011)  Mortalidad prematura (Luo 2012)  Alteración del hemograma (Cole 2008)

58 El Campo Emergente del Genoma Humano Social Slavich & Cole, Clin Psychol Sci, 2013

59 Soledad y aislamiento social como factores de riesgo para enfermedad coronaria y ACV: review sistemático y metaanálisis Las pobres relaciones sociales están asociadas a 29% de aumento de riesgo de ECV y 32% de aumento de riesgo de ACV Valtorta y col, Heart, 2016 Estudios: 23 11 ECV (N: 4628) 8 ACV (N: 3002) hasta mayo de 2015

60 ¿Cuáles son los mecanismos por los que el aislamiento deteriora la salud? Los mecanismos no son del todo claros, pero…  Sentirse sólo aumenta el tono simpático, disminuye el control de la inflamación y deteriora el sueño. (1)  Aumenta la depresión y el estrés.  Pobre autocuidado.  Pobre adherencia a la medicación.  Hay correlación entre depresión, enfermedad cardiovascular y soledad. (2)  ¿La soledad conduce a enfermar por los efectos en el ánimo y el estrés? (3) 1. Cacioppo y col Ann N Y Acad Sci 2011; 2. Hawkley y col Psychol Aging 2010; 3. Mezuk y col, PLOS ONE, 2016

61 Indiqué a M. que concurra a dispositivos resocializantes y de estimulación. Actualmente concurre a talleres de tango y de computación. Caso clínico

62 Funes el memorioso, José Luis Borges 1944 "Pensar es olvidar diferencias, es generalizar, abstraer. En el abarrotado mundo de Funes no había sino detalles, casi inmediatos".

63