1 Prevención de la Emergencia de Bacterias Multirresistentesesistencia Zero Prevención de la Emergencia de Bacterias Multirresistentes en el Paciente Crítico

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3 ENFERMERAS Y MÉDICOS EN LAS UCIESQUEMA ORGANIZATIVO AC-MSPSI GTEI SEMICYUC SEEIUC RZ CONSELL ASESOR LÍDERES EN LAS UCI CS-CCAA ENFERMERAS Y MÉDICOS EN LAS UCI

4 R esistencia Zero INTRODUCCIÓN

5 Multi – Resistencia: DefinicionesZero Multi – Resistencia: Definiciones Presencia de varios mecanismos de resistencia o de uno solo con importante significación clínica. Resistencia a tres o más familias de antibióticos a las que habitualmente era sensible. Resistencia Cruzada: Mecanismo que determina resistencia frente a varios o a todos los antimicrobianos de una misma clase, o frente a antimicrobianos de distintas clases. Co – Resistencia: Presencia de genes que codifican distintos mecanismos de resistencia y que suelen transmitirse juntos.

6 Resistencia: Aparición / ExtensiónZero Resistencia: Aparición / Extensión Mutación / Transferencia 20 % Reservorios con alta concentración de microorganismos Selección 20 % % Presión Antibiótica Introducción Pacientes nuevos Personal de otras Unidades Productos contaminados Diseminación 30 % % Errores en: Aislamiento Higiene de manos Esterilización de Materiales Limpieza / Desinfección del Entorno Weinstein RA. 4th Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare – Associated Infections. Atlanta. Marzo

7 R Introducción 8 años de media 0 5 10 15 20 25 30 Cloramfenicolesistencia Zero Introducción Años desde introducción del Antibiótico hasta resistencia clínica. 8 años de media Cloramfenicol Amfenicoles Vancomicina Tetraciclina Tetraciclinas Estreptomicina Kanamicina Aminoglucosidos Eritromicina Macrólidos Glicopéptidos Ácido Nalidixico Norfloxacino Quinolonas Quinupristina+Dalfopristina Estreptograminas Linezolid Oxazolidinonas Daptomicina Lipopéptidos -Lactámicos Meticilina Ampicilina Amoxicilina-Claculánico Penicilina Familia Antibiótico

8 Dramatic Decrease in Antibiotic Drug Approvalsesistencia Zero Introducción Dramatic Decrease in Antibiotic Drug Approvals Spellberg. CID 2004 Years New Antibiotic Drug Approvals

9 Multi – Resistencia: RepercusiónZero Multi – Resistencia: Repercusión Genera un importante problema de salud: Infecciones graves. Dificultad de tratamiento Empírico y Dirigido. Facilidad de diseminación.

10 R esistencia Zero Introducción

11 R Hallazgos relevantesesistencia Zero Hallazgos relevantes 2009 La resistencia entre Gram+ y Gram – es elevada (≥ 25 % en la mayoría de miembros de la UE). Unas personas de la UE / año mueren a causa de una infección por bacterias MR (BMR). Estas infecciones generan unos costes (hospitalarios y pérdida de productividad) de 1’5 billones € / año. Solo 15 antimicrobianos de administración parenteral, con nueva diana o mecanismo de acción y con potencial frente a BMR están en desarrollo (fases precoces). La escasez es mayor en el campo de los Gram-. Es urgente una estrategia Europea y Mundial frente al problema.

12 Resistencias Bacterianas en la U.E.Zero Resistencias Bacterianas en la U.E. SARM P. aeruginosa Imipenem - R E. coli BLEE Hemocultivos y LCR año 2010

13 Resistencias Bacterianas y UCIZero Resistencias Bacterianas y UCI Archibald L. et al. Clin Infect Dis ; 24 :

14 Resist. Bacterianas en España: ENVIN - UCIesistencia Zero Resist. Bacterianas en España: ENVIN - UCI Etiología Infección Intra - UCI (excluida Bacteriemia 2ª) ENVIN - UCI

15 R esistencia Zero Multirresistencia Propuesta de distintas estrategias internacionales para combatir la emergencia y diseminación de la resistencia antimicrobiana.

16 Control de la MultirresistenciaZero Control de la Multirresistencia Aparición Diseminación Sistema de Vigilancia Política Antibiótica Medidas de Higiene / Prevención

17 Resistencias: Estrategias de PrevenciónZero Resistencias: Estrategias de Prevención Control BMR Bacteria Multi-Resistente (BMR) Patógeno Infección Vigilancia Prevención de la transmisión Prevención de la infección Uso de antimicrobianos Resistencia a los antimicrobianos Diagnóstico y tratamiento eficaces Uso acertado Tiempo limitado 2005

18 Resistencias: Estrategias de PrevenciónZero Resistencias: Estrategias de Prevención esistencia Zero

19 Resistencias en UCI: Estrategias de ControlZero Resistencias en UCI: Estrategias de Control

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21 R esistencia Zero OBJETIVO PRIMARIO

22 Resistencias en UCI: Estrategias de ControlZero

23 Objetivos secundariosesistencia Zero Objetivos secundarios

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25 PRIMERA RECOMENDACIONesistencia Zero PRIMERA RECOMENDACION

26 PRIMERA RECOMENDACIONesistencia Zero PRIMERA RECOMENDACION

27 PRIMERA RECOMENDACIONesistencia Zero PRIMERA RECOMENDACION

28 SEGUNDA RECOMENDACIONesistencia Zero SEGUNDA RECOMENDACION

29 TERCERA RECOMENDACIONesistencia Zero TERCERA RECOMENDACION

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34 R esistencia Zero CUARTA RECOMENDACION

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36 R esistencia Zero QUINTA RECOMENDACION

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40 R esistencia Zero SEXTA RECOMENDACIÓN Controlar el cumplimiento de los diferentes tipos de precauciones que deban de aplicarse: Estándar y/o por Mecanismos de Transmisión.

41 R esistencia Zero SEXTA RECOMENDACION Son normas de obligado cumplimiento para todo el personal sanitario y para los familiares de los enfermos. Se reconoce al personal de enfermería la autoridad para controlar el respeto de las mismas. La existencia a la entrada de cada habitación de todo el material necesario para el aislamiento facilitará su cumplimiento.

42 SEPTIMA RECOMENDACIONesistencia Zero SEPTIMA RECOMENDACION Disponer de un protocolo actualizado de limpieza diaria y terminal de las habitaciones ocupadas por pacientes con BMR. Consensuar con los Equipos de Limpieza y de Control de Infecciones la forma de limpieza( método, frecuencia, productos desinfectantes) teniendo en cuenta el tipo de superficie y las camas. Ha de constar quien es el responsable. Controles a realizar que aseguren la eliminación de las BMR.

43 SEPTIMA RECOMENDACIONesistencia Zero SEPTIMA RECOMENDACION

44 R esistencia Zero OCTAVA RECOMENDACIÓN

45 R esistencia Zero OCTAVA RECOMENDACIÓN

46 R NOVENA RECOMENDACIONesistencia Zero NOVENA RECOMENDACION Incluir en la higiene diaria de los pacientes colonizados o infectados por BMR productos que contengan clorhexidina al 4%. No excluye la utilización de esponjas con el fin de eliminar residuos orgánicos.

47 R DECIMA RECOMENDACIÓNesistencia Zero DECIMA RECOMENDACIÓN Si hay sospecha de brote epidémico se recomienda tipificar a nivel molecular el microorganismo causante. Conocer el clon/es responsable/s del brote y su trazabilidad. Es preciso centralizar a nivel nacional la información que permita conocer la evolución global de determinadas BMR. Tfno:

48 PLAN DE SEGURIDAD INTEGRAL (PSI)esistencia Zero PLAN DE SEGURIDAD INTEGRAL (PSI) Plan de Seguridad Integral

49 PSI: Ciclo de la Seguridad de Pacientesesistencia Zero PSI: Ciclo de la Seguridad de Pacientes Liderazgo Formación Identifi-cación de riesgos Análisis Acciones de mejora Comuni-cación Cultura de seguridad

50 R PSI: Formación Formación básica. Formación intermedia.esistencia Zero PSI: Formación Formación básica. Personal de nueva incorporación. Profesionales en su primer contacto con la seguridad de pacientes. Itinerantes - Pool. Formación intermedia. Profesionales con experiencia en seguridad de pacientes. Higiene de manos. Todos los profesionales.

51 R esistencia Zero PSI: Formación

52 R PSI: Liderazgo Rondas de seguridad.esistencia Zero PSI: Liderazgo Rondas de seguridad. Análisis Aleatorio de Seguridad en Tiempo Real (AASTRE)

53 PSI: Acciones de Mejoraesistencia Zero PSI: Acciones de Mejora Píldoras formativas  12 meses – 12 causas: Espacios cortos de formación  3-5 minutos. Relacionados con aspectos concretos del proyecto y de SP. Varios formatos. Amplia difusión. Foro. Acreditados. Tema de conversación del mes.

54 R esistencia Zero PSI: Comunicación Transferencia de información en los cambios de turno: Grupo de trabajo. Revisión de protocolos. Revisión de bibliografía. Recomendaciones.

55 PSI: Gestión de Riesgosesistencia Zero PSI: Gestión de Riesgos Vídeo de referencia en gestión de riesgos: Suceso centinela. Ciclo de gestión de riesgos.

56 Evaluación del ImpactoR esistencia Zero Evaluación del Impacto Indicadores Prevención Adherencia

57 Evaluación Impacto en Prevenciónesistencia Zero Evaluación Impacto en Prevención Tasa de Pacientes con una o más BMR adquirida en UCI: Nº pacientes con BMR identificada > 48 h post-ingreso (o ≤ 48 h post-alta UCI) / días de estancia en UCI. Las BMR se valorarán en muestras clínicas (infecciones o colonizaciones) y en muestras de vigilancia pero no en muestras ambientales. Clasificación de la BMR como colonización o infección. Precisa de la Recogida diaria de Nº Pacientes con Antibióticos (≥ 1), BMR (≥ 1) y con Precauciones de Contacto (preventivo o dirigido).

58 Evaluación Impacto en Prevenciónesistencia Zero Evaluación Impacto en Prevención Tasa de Pacientes con BMR identificadas en NAV y en BP-BCVC: Nº pacientes con BMR identificada en NAV y BP-BCVC / días de estancia en UCI.

59 Evaluación Impacto en Prevenciónesistencia Zero Evaluación Impacto en Prevención Tasa de Pacientes con una determinada BMR adquirida en UCI: Nº pacientes con determinada BMR (> 48 h. post-ingreso o ≤ 48 h. post-alta) / días de estancia en UCI. Las BMR se valorarán en muestras clínicas (infecciones o colonizaciones) y en muestras de vigilancia pero no en muestras ambientales. Clasificación de la BMR como colonización o infección (identificar la infección en la que se encontró).

60 Evaluación Impacto en Prevenciónesistencia Zero Evaluación Impacto en Prevención Tasa de Días Libres de Uso de Antimicrobianos: Nº días-paciente sin recibir antimicrobianos sistémicos / días de estancia en UCI. Se incluyen todos los antibióticos sistémicos utilizados, independientemente de la indicación. Necesario para valorar el impacto sobre el uso de antimicrobianos en UCI.

61 Evaluación Impacto en Prevenciónesistencia Zero Evaluación Impacto en Prevención Tasa de uso de antimicrobianos en infecciones adquiridas en UCI: Nº días de antibióticos utilizados para el tratamiento de infecciones adquiridas en UCI / días de estancia en UCI. Se incluyen infecciones adquiridas en la UCI tanto filiadas como no filiadas microbiológicamente y tratadas con antimicrobianos.

62 Evaluación Impacto en Prevenciónesistencia Zero Evaluación Impacto en Prevención Tasa de uso determinados antibióticos o familia de antibióticos: Nº días de utilización de un determinado antibiótico o familia de antibióticos / días de estancia en UCI Antibióticos: Daptomicina, Linezolid, Colistina y Tigeciclina. Familias de antibióticos: Carbapenémicos, Quinolonas, Cefalosporinas de 3ª y 4ª generación y Glucopéptidos.

63 Evaluación Impacto en Prevenciónesistencia Zero Evaluación Impacto en Prevención Dosis Diaria Definida (DDD) global de antimicrobianos: Incluye todos los antimicrobianos sistémicos administrados en UCI (cualquier motivo). La información será anual y calculada por los Servicios de Farmacia de los hospitales. Se desglosará la DDD de Carbapenémicos, Linezolid, Colistina, Glucopéptidos, Daptomicina y Tigeciclina correspondiente a pacientes ingresados en UCI .

64 Evaluación Adherencia al Proyectoesistencia Zero Evaluación Adherencia al Proyecto Se mantienen Indicadores de Proyectos previos: Proyecto BZ: Inserción de CVC. Bandeja de inserción de CVC. Uso de Clorhexidina 2% alcohólica. Proyecto NZ: Uso de Clorhexidina bucal. Presión del Neumotaponamiento. Seguridad: Rondas con asistencia de algún directivo. Nº hojas de objetivos diarios cumplimentadas / mes. Nº sesiones con ejercicios para aprender de los errores.

65 Evaluación Adherencia al Proyectoesistencia Zero Evaluación Adherencia al Proyecto Tasa de Ajuste del Tratamiento Antimicrobiano: Nº antimicrobianos empíricos cambiados o retirados tras conocer etiología y antibiograma / antimicrobianos empíricos Se incluyen tanto Infecciones Comunitarias como Nosocomiales, independientemente del lugar donde se hayan adquirido (UCI o extra-UCI)

66 Evaluación Adherencia al Proyectoesistencia Zero Evaluación Adherencia al Proyecto Tasa de Pacientes-día en los que se aplican Precauciones de Contacto de forma Preventiva: Nº paciente-día en los que se aplican estas precauciones / pacientes-día ingresados. Tasa mensual. Obtenida a partir del registro diario de factores de riesgo.

67 Evaluación Adherencia al Proyectoesistencia Zero Evaluación Adherencia al Proyecto Número de Observaciones de Higiene de Manos realizadas por mes. Evalúa la calidad de la higiene de manos. Registro único para todas las UCIs. Número de Litros de Preparado de Base Alcohólica por días de estancia en UCI. Número de Camas de UCI con Preparados de Base Alcohólica en el punto de atención al paciente.

68 R Otros Indicadores Evaluación de la Estructura Hospitalaria.esistencia Zero Otros Indicadores Evaluación de la Estructura Hospitalaria. Encuesta basal y al final del proyecto. Evaluación de la Formación. Registro del Nº de Sanitarios que realizaron el curso. Conocer la tasa de formación. Evaluación del Clima de Seguridad en las UCI. Cuestionario “Hospital Survey on Patient Safety Culture - Agency for Healthcare Research and Quality, (AHRQ)” al inicio y al final.

69 R esistencia Zero Otras Experiencias ¿Qué han conseguido?

70 Control de Resistencias: Proyecto InglésZero Control de Resistencias: Proyecto Inglés Con el proyecto previo consiguieron reducir un 85 % la tasa de SARM entre 2003 y 2011. Actualmente SARM es responsable de < 2 % de las bacteriemias en Inglaterra. A día de hoy  Preocupación por el incremento de BGN-MR. Kessel et al. BMJ 2013; 346: f1601.

71 Bacteriemia Zero (BZ): Evolución de Tasasesistencia Zero Bacteriemia Zero (BZ): Evolución de Tasas Densidad de Incidencia Palomar M et al.

72 Neumonía Zero (NZ): Evolución de Tasasesistencia Zero Neumonía Zero (NZ): Evolución de Tasas Densidad de Incidencia BZ NZ Alvarez Lerma F. et al.

73 Optimización del Uso de Antimicrobianosesistencia Zero Optimización del Uso de Antimicrobianos Global impact of an educational antimicrobial stewardship programme on prescribing practice in a tertiary hospital centre. 1.206 intervenciones de consejo en el año. 53 % de tratamientos inapropiados al inicio del programa. 98 % de satisfacción (352 encuestas). Cisneros et al. Clin Microbiol Infect 2013; /

74 Optimización del Uso de Antimicrobianosesistencia Zero Optimización del Uso de Antimicrobianos Ahorro: € Cisneros et al. Clin Microbiol Infect 2013; /

75 ¡ El esfuerzo merecerá la pena !¡ gracias por vuestra atención !