1 Prevención primaria en EVC: ¿En donde estamos?Dr. Miguel A. Barboza Elizondo Neurología Vascular Hospital R.A. Calderón Guardia, San José, CR Universidad de Costa Rica

2 Conflicto de interés No tengo conflictos de interés que declarar.

3 Contenido Epidemiología mundial de EVCSituación en América Latina Factores de riesgo para la región Intervenciones en prevención primaria Estrategias y prioridades para la región en prevención primaria de EVC

4 Epidemiología del EVC Incidencia global de 1er EVC era de 9 millones, y 30.7 millones eran sobrevivientes de un evento para el 2004 (OMS).1 Economías de alto ingreso han experimentado una reducción combinada de un 42% en la incidencia de EVC, en comparación con países con economías de ingreso medio a bajo, en donde aumentó más de un 100% ( ).2 1WHO 2014.(http://www.who.int) 2Norving B. Neurology 2013;80:S5-S12.

5 Un vistazo a América LatinaProyecto WHO-MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) Para el 2000 en 25 países de la región el EVC era la 1º o 2º causa de muerte; con una mediana de 5-14 AVP ajustados/1000 hab.1 Para el 2002 había cerca de muertes por EVC en 27 países de América Latina.2 Condiciones socio-económicas, étnicas e infecciosas a tomar en cuenta en la región. 1WHO. The Atlas of Heart Disease and Stroke. 2004:48-51 2PAHO, 3Lavados PM et al. Lancet Neurology 2007;6:362-72

6 Lavados PM et al. Lancet Neurology 2007;6:362-72

7 Jhonston et al. Lancet Neurology 2009;8:345-54Norving B et al. Neurology 2013;80:S5-S12.

8 Mortalidad al 2008 WHO 2014.(http://www.who.int)

9 Avezum A et al. Global Heart. 2015, article in press.

10 Factores de riesgo en América LatinaRegistro hospitalario Argentino (84 centros)1 1253 pacientes 78,5% HAS, 34% cardiopatía isquémica, 32% fumado, 31% dislipidemia, 17% DM y 15% FA. CARMELA (Cardiovascular risk factor multiple evaluation in Latin America)2 11550 adultos (25-64 años) Mayor prevalencia de fumado e HAS fue en Barquisimeto, Buenos Aires y Santiago. DM 7% en México D.F., Bogotá, Quito y Santiago Sd. Metabólico de 12.3% (Buenos Aires) a 28% (México) 1Sposato LA. Stroke 2008;39: 2Pramparo P et al. CVD Prev Control 2008;3:181-9

11 Avezum A et al. Global Heart. 2015, article in press.

12 ¿Por qué hacer prevención primaria en EVC?Más del 76% de los EVC son primeros eventos.1 Estudio INTERSTROKE (N=6000, c/c) 10 factores de riesgo modificables explicaba el 90% del riesgo de un EVC.2 A pesar de la evidencia creciente en intervenciones tempranas en EVC, la prevención primaria sigue teniendo el mayor impacto.3 1Go AS et al. Circulation. 2014;129:e28-e292 2O’Donell MJ. Lancet. 2010;376: 3Meschia J et al. Stroke 2014;45:

13 Intervenciones en prevención primaria

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15 Factores genéticos AHF (+) para EVC aumenta el riesgo cerca de un 30% (OR 1.3, IC95% , P< ).1 La razón para un EVC en gemelos monocigóticos es de 1.65 veces mayor que en dicigóticos.1 Estudios de GWAS han identificado en cohortes prospectivas, genes candidatos, (necesidad de replicación). International Stroke Genetics Consortium Condiciones monogénicas (Ehrler Dahnlos, Fabry, CADASIL).2 1Flossman E et al. Stroke 2004;35: 2Meschia J et al. Stroke 2014;45:

16 Metastroke collaboration. Lancet Neurol 2012;11:951-62

17 METASTROKE Verificación de asociación de EVC cardioembólico (PITX2 y ZFHX3), y para EVC de gran vaso (locus 9p21 y HDAC9). Señales en cada región pueden atribuirse a haplotipo de riesgo. 12 nuevos loci potenciales. Metastroke collaboration. Lancet Neurol 2012;11:951-62

18 Metastroke collaboration. Lancet Neurol 2012;11:951-62

19 Recomendaciones factores genéticosLa historia familiar puede ayudar a identificar individuos de alto riesgo (IIa, nivel A). Referencia a evaluación genética se puede considerar en individuos con causas poco frecuentes de EVC (IIb, nivel C). El tamizaje genético para la población general, en términos de prevención para un primer EVC no se recomienda (III, nivel C). Meschia J et al. Stroke 2014;45:

20 Dislipidemia Múltiples estudios han demostrado un riesgo aumentado de EVC en pacientes con altos niveles de colesterol (MRFIT, ATBC, APCSC, WHS). Meta-análisis de >90000 pacientes encontró que el uso de estatinas disminuyó el riesgo de todos los tipos de EVC en 21% (IC 95% ), por cada 10% de reducción en el LDL.1 Meta-análisis de 23 estudios aleatorizados demostró que el uso de estatinas no aumentó el riesgo de HIC (RR 1.1, IC 95% )2 1Amarenco P et al. Stroke 2004;35: 2Hackam DG et al. Circulation 2011;45:

21 Hipolipemiantes en prevención primariaEstudio de cohorte prospectivo ( ), en adultos >65 años en 3 ciudades francesas N=7484 (63% mujeres), edad media 73.9, sin FR vascular al inicio. Seguimiento a 9.1 años Comparación entre pacientes expuestos a hipolipemiantes vs. no expuestos para EVC y enfermedad arterial coronaria. Hipolipemiantes (+) HR 0.66 para EVC, similar para estatinas y fibratos (30% de disminución en la incidencia). Alperovitch A et al. BMJ 2015;350:h2335

22 Alperovitch A et al. BMJ 2015;350:h2335

23 Dislipidemia recomendacionesModificación de estilos de vida + estatinas se recomienda para la prevención primaria de EVC, en pacientes con un riesgo de eventos cardiovasculares alto a 10 años (I, nivel A). El uso de terapias que aumenten el HDL no ha sido establecida en su efectividad para prevención de EVC (IIb, nivel B). Meschia J et al. Stroke 2014;45:

24 Inactividad física Guías del 2008 de actividad física, concluyen una reducción del 25-30% en el riesgo de EVC para adultos físicamente activos.1 Se recomienda realizar actividad física por su asociación con disminución de riesgo de EVC (I, nivel B). Actividad física moderada a intensa de actividad aeróbica, 40 min/d 3-4 v/semana (I, nivel B). 1US Dept of Health and Human Services. 2008 2Meschia J et al. Stroke 2014;45:

25 Estilos dietéticos Consumo de frutas en meta-análisis:Riesgo de EVC menor en quienes consumen 3-5 porciones de fruta (RR 0.88, IC 95% ) y mayor disminución en >5 porciones (RR 0.72, IC 95% ).1 Dietas con bajo consumo de sal y ricas en frutas y vegetales (Mediterránea o DASH), disminuyen el riesgo de EVC. De los principales factores modificados por la dieta, la presión arterial tiene el mayor impacto en disminución de riesgo de EVC. 1He FJ et al. Lancet 2006;367:320-6

26 Estilos de vida y dietéticosEstudio de cohorte prospectivo con hombres (Health Professionals Study) y mujeres (Nurses’ Health Study). Estilo de vida de bajo riesgo: no fumar, IMC <25, actividad física >30 min/d, modesto consumo de alcohol (hombres 5-30 g/d; mujeres 5-15 g/d) y puntaje de 40% en score dietético. 1559 EVC mujeres (853 isquémicos, 278 hemorrágicos) vs 994 EVC hombres (600 isquémicos, 161 hemorrágicos) Falta de apego a estilo de vida de bajo riesgo en 47% de todos los EVC en mujeres, y 35% en hombres. 1Chiuve SE et al. Circulation 2008;118:947-54

27 1Chiuve SE et al. Circulation 2008;118:947-54

28 Estilos de vida y dietéticosCohorte sueca (hombres nacidos entre ) Cuestionario de 350 ítem con una tasa de respuesta 49% N= hombres, libres de EVC basal (1998). Seguimiento de 9.8 años Factores de estilo de vida saludable: Dieta de bajo riesgo (>5 porciones frutas y vegetales/d y <30g carne procesada) No fumado >150 min/semana actividad física IMC entre kg/m2 Bajo a moderado consumo de alcohol (0-30g/d) 1062 casos de EVC; reducción sustancial con mayor número de factores de estilo de vida saludable Larsson SC et al. Neurology 2015;84:2224-8

29 Larsson SC et al. Neurology 2015;84:2224-8

30 Recomendaciones de estilos dietéticosBajo consumo de sodio y aumento en consumo de potasio se sugieren para disminuir la PA (I, nivel A). La dieta DASH (énfasis en frutas, vegetales, lácteos bajos en grasa y con reducción en grasas saturadas), se sugiere para disminuir la PA (I, nivel A). La dieta mediterránea suplementada con nueces, puede disminuir el riesgo de EVC (II, nivel B). Meschia J et al. Stroke 2014;45:

31 Hipertensión arterialHAS se considera aún el factor de mayor riesgo modificable para EVC, y su manejo es la estrategia más efectiva en prevención de EVC hemorrágico e isquémico. La disminución de la PA es más importante que el agente específico utilizado. Prehipertensión (?) Meta-analisis con prehipertensos con tx farmacológico demostró una reducción del 22% de riesgo de EVC vs placebo (P< ).1 1Sipahi I et a. Stroke 2012;43:432-40 Meschia J et al. Stroke 2014;45:

32 Recomendaciones HAS Tamizaje regular de la PA y tratamiento apropiado (incluidos estilos de vida). Tamizaje anual en prehipertensos y modificación de estilos de vida Meta de PA en HAS: <140/90 mmHg Tratamiento individualizado, y es más importante la reducción de la PA que el agente (I, nivel A) Meschia J et al. Stroke 2014;45:

33 Diabetes Mellitus DM dobla el riesgo de EVC, y cerca de 20% de los diabéticos pueden morir por un EVC.1 De estudios como ACCORD, ADVANCE y el VADT, se documenta que no hay evidencia que niveles bajos de glicemia, disminuya a corto plazo el riesgo de evento macrovasculares en DM-2 Grupos especiales: adición de HAS y dislipidemia 1Kissela BM et al. Diabetes Care 2005;28:355-9

34 Recomendaciones DM Control de la PA a una meta < 140/90 mmHg se recomienda en pacientes DM-1 o DM-2 (I, nivel A). El uso de estatinas en DM, sobre todo con algún factor de riesgo adicional (I, nivel A) Uso de AAS en prevención primaria de pacientes con DM y bajo riesgo a 10 años de evento cardiovascular, es incierto (IIb, nivel B). Fibrato + estatina en DM en disminución de EVC es inicierta (III, nivel B). Meschia J et al. Stroke 2014;45:

35 Tabaquismo…

36 Fibrilación atrial Cerca de 2.3 millones de estadounidenses tienen FA sostenida o paroxística. La prevención primaria en FA sugiere estratificar al paciente de manera inicial (CHA2DS2VASc o ATRIA) para definir grupos de riesgo. Se ha considerado factible (costo-beneficio), la realización de monitoreos prolongados del ritmo cardiaco con dispositivos implantables (CRYSTAL AF) para el aumento en la detección de episodios paroxísticos. Meschia J et al. Stroke 2014;45:

37 Recomendaciones FA FA de alto riesgo (CHA2DS2VASc ≥ 2), y bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas, se sugiere ACO con warfarina (INR 2-3) (I, nivel A). FA no valvular (misma condición), se considera que la warfarina (nivel A), dabigatran, apixaban o rivaroxaban (nivel B), son opciones terapéuticas válidas. FA no valvular y CHA2DS2VASc = 0 se puede omitir terapia antitrombótica (IIa, nivel B). FA no valvular y CHA2DS2VASc = 1 se puede considerar no terapia antitrombótica o aspirina (IIb, nivel C). Meschia J et al. Stroke 2014;45:

38 “Stroke riskometer” Valery Feigin MDApple Store: https://itunes.apple.com/nz/app/stroke-riskometer/id ?mt=8 Google play: https://play.google.com/store/search?q=stroke%20riskometer&hl=en

39 Parmar P et al. Inter J of Stroke. 2015;10:231-44

40

41 Contra el infarto cerebral

42 ¿Cuál es la estrategia para una campaña en América Latina?Aproximación poblacional Intervenciones enfocadas a la población general, sin selección individual El objetivo es reducir el nivel de riesgo (factores de riesgo) y llevar el mismo al nivel mínimo Aproximación de alto riesgo Individuos que se consideran de alto riesgo se deben identificar. “Normalizar” el nivel de riesgo de estos individuos Toumilehto. EMSM, Krems Austria. 2015

43 Prioridades para la regiónReducción del fumado, su publicidad y mercadeo. Disminución del consumo de sal, mediante campañas de educación para proveedores de alimentos e individuos. Mejoría del acceso financiero y físico a dietas más saludables para la población (frutas frescas, vegetales, grasas saludables y granos enteros). Regulación de las comidas con altas cargas de azúcares, carbohidratos procesados y grasas saturadas. Implementar atención primaria universal, accesible y de alta calidad para la detección temprana y tratamiento de factores de riesgo. Avezum A et al. Global Heart. 2015, article in press.

44 Gracias. Los médicos superiores previenen la enfermedad,Los médicos mediocres tratan la enfermedad antes que sea evidente, Los médicos inferiores tratan la enfermedad cuando se manifiesta…. Hang Lee Nai-Ching (2600 A.C.) Gracias.