1 Primera Crisis Convulsiva en UrgenciasDr. Luis Oscar Macías Urzúa Pediatra/Pediatra Neurólogo Hospital General Reynosa
2 Objetivos Abordaje diagnostico de los niños que presentan la primera crisis convulsiva Disminuir el retraso en el tratamiento del niño que convulsiona por primera vez y se encuentra en fase ictal. Unificar criterios de tratamiento antiepiléptico en los niños que presentaron la primera crisis convulsiva y se encuentran asintomáticos Referencia oportuna al neurólogo pediatra. Informar a los padres de los factores de riesgo modificables para evitar la recurrencia de crisis convulsiva en los niños.
3 Primera Crisis ConvulsivaDefiniciones Crisis convulsiva: Manifestación clínica de la descarga eléctrica anormal de una población neuronal dada. Epilepsia: Manifestación clínica de la descarga eléctrica anormal de una población neuronal dada en forma cíclica, repetitiva, y sin control adecuado. Síndrome Epiléptico: Manifestación clínica de la descarga eléctrica anormal de una población neuronal dada en forma cíclica, repetitiva, y sin control adecuado, con alteraciones en los estudios de gabinete (laboratorio) y neurodiagnostico (EEG, TAC, IRM , etc.).
4 Primera Crisis ConvulsivaDel 8 al 10% de la población general tiene riesgo para presentar una crisis convulsiva y un 3% de posibilidades de presentar epilepsia. Los eventos no epilépticos son dos veces mas frecuentes que la epilepsia. El diagnostico es incierto en el 20% de los casos al momento en que la convulsión se presenta por primera ocasión.
5 Etiología Privación de sueño Hipertermia Infecciones EstrésGinkgo Biloba Cafeína Alcohol Tabaco Luz estroboscópica
6 Etiología Accidente Vascular Encefálico Alteraciones metabólicasEfecto de alcohol o drogas Deprivación de alcohol o drogas (benzodiacepinas) Extrema deprivación de sueño
7 Semiología Grado de alteración del estado de alertaTipo y localización de actividad motora Síntomas sensoriales Síntomas neurovegetativos Conducta antes y después de la crisis convulsiva Estado posictal (confusión, cefalea, somnolencia) Parálisis de Todd Disfasia
8 Semiología Signos vitalesValoración cardiovascular (T.A. ritmo cardiaco, soplos). Disfunción hepática Examen de la piel (sind. Neurocutáneos: Neurofibromatósis, Esclerosis Tuberosa). Hipertensión intracraneal Irritación meníngea
9 Diagnostico Historia clínica Antecedentes familiares (TPRNE)Patología perinatal Desarrollo psicomotor Problemas de aprendizaje Neuroinfecciones TCE
10 Diagnostico En un niño que se ha recuperado en forma completa de un primer evento convulsivo no es necesario realizar estudios de biometría hemática, calcio o magnesio, a menos que en la evaluación clínica existan datos específicos que justifiquen la realización de los mismos
11 Diagnostico “NO TOMAR DE RUTINA:” BHC ES QS Glucosa séricaToma rutinaria de LCR
12 Se recomienda BHC, glucosa sérica y Na cuando el niño presenta:Diagnostico Se recomienda BHC, glucosa sérica y Na cuando el niño presenta: Diarrea Deshidratación Disminución progresiva del estado de conciencia
13 Diagnostico Determinación de Na: Vomito Diarrea o deshidrataciónNiños que no recuperan rápidamente el nivel de alerta.
14 Diagnostico DiferencialTrastornos Paroxísticos Recurrentes No Epilépticos Sincopes Crisis psicógenas no epilépticas Fenómenos paroxísticos durante el sueño Migraña Espasmo del sollozo
15 Diagnostico diferencial entre parasomnias y epilepsiaParasomnias No REM Parasominas REM Pesadilas Epilepsia frontal nocturna Edad de inicio Menos de 10 a. Variable Genero Cualquiera Predominio masculino Historia Familiar 60 a 90% Si 40% Evolucion Remision espontanea No remision espontanea Duracion de los episodios 1 a 10 minutos 3 a 30 minutos Segundos minutos Media de crisis por noche Una Varias Episodios por mes Ocasionales Frecuentes Presentacion en el sueño Primer tercio Ultimo tercio Cualquier Semiologia motora Raras estereotipias Multiples estereotipias Manifestaciones autonomicas Multiples Algunas Recuerdo del episodio del episodio ai despierta No Inconstante Factores desencadenantes Privacion sueño, fiebre, alcohol, estres Estres No identificables
16 Diagnostico diferencial entre sincope y crisis convulsivaInicio Habitualmente gradual Brusco o con aura Duración Segundos Minutos Recuperación Rápida Lenta Frecuencia Ocasional Variable Factores precipitantes Bipedestación prolongada, dolor, micción, tos, emoción, hambre. Privación de sueño, drogas, alcohol, luces intermitentes, hiperventilación. Pródromo Fenómenos visuales o auditivos, palidez, alucinaciones. Posibles: oroalimentarios, manuales, conductuales. Automatismos No Giros, sacudidas tonico-clonicas, mordedura de lengua incontinencia. Perdida de conciencia Flacidez con o sin breves sacudidas mioclonicas (raro opistotonos) Habitual Incontinencia Rara Frecuente Daño físico raro
17 Diagnostico diferencial entre crisis convulsiva y crisis psicogena Crisis psicógena no epiléptica Forma de inicio Brusca Progresiva Duración mas de 2 min. rara Frecuente Inicio en el sueño Posible Raro Ojos cerrados Mov. Descoordinados Balanceo pélvico No Llanto Vocalizaciones Incontinencia urinaria Rara Mordedura lingual Estupor y confusión posictal Cianosis Reflejo corneal Ausente Presente Resistencia a apertura ocular Reflejo cutáneo palmar Frecuente extensor Flexor Inducibles x sugestión Anomalías EEG basales Posibles Anomalías EEG durante la crisis Si Recuerdo del episodio
18 No hay un síntoma, ni signo que permita diferencia con seguridad una crisis convulsiva de un Trastorno Paroxístico No Epiléptico . La necesidad o elección de pruebas complementarias para el diagnostico diferencial de las crisis convulsivas depende de cada caso particular Los pacientes con sospecha de sincope cardiaco deben ser valorados por un cardiólogo.
19 Diagnostico Crisis convulsivas focalizadas(50% presentan anormalidades estructurales) Hemorragia cerebral Leucomalasia periventricular Calcificaciones cerebrales Atrofia cortical Tumores Esclerosis mesial temporal Displasias corticales porencefalia
20 Leucomalacia Periventricular
21 Esquizencefalia
22 Calcificaciones periventriculares
23 Calcificaciones Periventriculares (Citomegalovirus)
24 Monte Albán Oaxaca 24 de Mayo 2013
25
26
27
28
29 ElectroencefalogramaDiagnostico Electroencefalograma Útil para la clasificación de las crisis convulsivas y de la epilepsia. Sensibilidad mejora cuando se practica en sueño y después de privación de sueño. Identificar la localización de la crisis Determinar el patrón convulsivo y la existencia de síndromes epilépticos Calcular el riesgo de recurrencia Ayudar a la toma de decisiones terapéuticas
30 ElectroencefalogramaDiagnostico Electroencefalograma Se recomienda en todos los niños que presentan la primera crisis convulsiva. Puede ser realizado en vigilia o sueño. Recomendable que tenga una duración de 25 a 35 minutos.
31 ElectroencefalogramaDiagnostico Electroencefalograma Ojos abiertos y cerrados Hiperventilación (3 a 4 minutos) Estimulación estroboscópica a diferente frecuencia ( 4, 8, 16 y 32 x segundo) Estimulación sonora No se recomienda video-EEG ni Holter EEG para el estudio inicial de los niños con un primer evento convulsivo
32 Imagen Resonancia Magnética en la primera crisis convulsiva cuando:Diagnostico Imagen Resonancia Magnética en la primera crisis convulsiva cuando: Crisis convulsiva con datos de focalización Crisis convulsivas que no cumplan las características clínicas de crisis idiopáticas o criptogenicas. TCE Niños que no se han recuperado del estado posictal después de una hora de la crisis convulsiva Paralisis de Todd que no se resuelve después de media hora.
33 Manejo fase ictal El manejo de una crisis convulsiva que se prolonga mas de 5 minutos debe iniciar de forma temprana. Benzodiacepinas son el medicamento de primera elección en el tratamiento inicial de las crisis convulsivas en fase ictal. La administración de Diacepam (0.3mg/kg/dosis) para abortar la crisis convulsiva deberá ser manejado por personal capacitado.
34 Manejo fase ictal En caso de que la crisis convulsiva no ceda con la primer dosis de la benzodiacepina puede administrarse una segunda dosis. El siguiente paso es administrar un MAE (fenitoína, valproato, fenobarbital) hasta dos ocasiones. Si no funciona agregar otro MAE Estado epiléptico mayor de 60 minutos 3er MAE. Estado epiléptico mayor de 90 minutos: coma barbiturico
35 Manejo fase ictal Diacepam 0.5 mg/kg/dosisDFH 20 mg/kg/dosis IV diluida en 100 cc sol. fisiologica para 45 minutos DFH 10 mg/kg/dosis IV en 100 cc sol. fisiologica para 30 minutos AVP 20 a 40 mg/kg via rectal FNB 15 a 20 mg/kg/dosis Midazolam 0.2 mg/kg/dosis Midazolam 0.75 mcgr/kg/min infusion continua Propofol 3 a 5 mg/kg Tiopental 75 a 125 mg , 50 mg c/2-3 minutos hasta otener respuesta
36 Tratamiento Mantenimiento: Menor de 12 meses de edadCrisis convulsivas parciales Crisis convulsiva prolongada mayor de 15 min. Fenómenos posictales de mas de 30 minutos de duración Déficit neurológico Mas de dos crisis convulsivas en 24 horas. Estado epiléptico EEG epileptiforme
37 Tratamiento Crisis parciales Carbamazepina (CBZ) Lamotrigina (LMT)Oxcarbazepina (OXC) Topiramato (TPM) Valproato de Mg (AVP)
38 Tratamiento Crisis generalizada Valproato de Mg (AVP) Topiramato (TPM)Lamotrigina (LMT) Fenitoina (DFH)
39 Criterios de hospitalizaciónEdad menor de un año ECG menor de 15 puntos después de una hora de haber presentado la convulsión. Datos de Hipertensión Intra Craneal (HIC) Estado general afectado Meningismo Signos respiratorios (necesidad de oxigeno o dificultad respiratoria) Crisis convulsivas mayor de 15 minutos Estado epiléptico Fondo de ojo anormal
40 Criterios de hospitalizaciónExploración neurológica anormal Recurrencia de la convulsión en las siguientes 12 horas Crisis convulsivas parciales Ansiedad excesiva de los padres
41 Referencia a tercer nivelTumores intracraneales Estado epiléptico refractario (mayor de 60 minutos) Hipertensión Intra Craneal Malformaciones arterio venosas Agenesia de cuerpo calloso Alteraciones estructurales de sistema ventricular Alteraciones de la migración neuronal
42 Contrareferencia a primer nivelEl niño que presento la primera crisis convulsiva y que no requirió de tratamiento farmacológico se referirá al primer nivel de atención para su vigilancia.
43 Seguimiento Valoración por el neurólogo pediatraConsulta externa pediatría cada 6 meses con: BHC,QS, PFH Búsqueda de efectos adversos potenciales: edema, hepatomegalia, petequias. Mantener niveles séricos en niveles intermedios
44 Jaime Campistol Luis O. Macias Jorge MalagónXXII Reunion Anual Sociedad Mexicana de Neurología Pediatrica
45 Bibliografía National Guideline Clearinghouse for the magement of severe traumatic brain injury. Antiseizure prophylaxis Scotitsh Intercollegiate Guidelines Network Diagnosis and management of epilepsies in children and young people. March Sociedad Andaluza de Epilepsia. Guia Andaluza de Epilepsia
46