1 Primeras Jornadas 21-22 Nov. 2013COMUNICACIÓN Y SEGURIDAD OPERACIONAL EN SISTEMAS SOCIOTECNICOS COMPLEJOS Dr. Claudio E. GULO Lic. Modesto M. ALONSO Primeras Jornadas 21-22 Nov. 2013
2 Sistemas operacionales complejos Sistemas de alto RiesgoSon sistemas productores de bienes o servicios Coexisten en el interior del sistema riesgos severos para la vida de sus operadores, usuarios,instalciones y el entorno Los sectores que comparten estos modelos son la industria nuclear la industria química y petroquímica, la pesca de altamar Las actividades medico quirúrgicas y hospitalarias Transporte aéreo terrestre y maritimo Sectores militares y de defensa Actividades fuera de atmosfera 1
3 Sistemas operacionales complejos Sistemas de alto riesgoCaracterísticas Riesgo intrínseco: Estas actividades pueden por si misma provocar un desastre contenido o elevarse al nivel de catástrofe Estos riesgos están acotados por barreras que minimizan su irrupción en Los procesos de producción o de servicio Las barrera son: Normas y regulaciones Tecnológicas Organizativas Son procesos acoplados, complejos y dinámicos La seguridad del sistema no se mide con los indicadores habituales de siniestralidad laboral
4 Sistemas operacionales complejos Sistemas de alto riesgo
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6 Sistemas operacionales complejos Sistemas de alto RiesgoE. EDWARDS,Los factores humanos se refieren a las personas en sus situaciones de vida y trabajo.A su relación con las maquinas, con los procedimientos y con los ambientes que los rodean; y también a sus relaciones con los demás.
7 En el mundo aeronáutico el término ERGONOMIA se emplea en un contexto más amplio , como sinónimo de la expresión FACTORES HUMANOS e incluye por lo tanto, el rendimiento y el comportamiento humanos
8 Sistemas operacionales complejos Sistemas de alto Riesgo Componentes hospitalariosSUBDIRECCIÓ NMÉDICA SERVICIOS ÁREA MÉDICA CENTRALES Equipo Gestión Camas SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA Comisión de Farmacia Comités Trat. Tumores Comisión de Prev. Tabaquismo Comité de Continuidad Asistencial Comité de Ética Asistencial Consejo de Dirección Comité de Universidad Comité de Compras y Tecnología Comité Téc. Hosp. LEQ Comité Central Calidad Hospitalaria Ud. Func. Gestión Riesgos Sanitarios Junta Técnico Asistencial Comisión de Historias Clínicas Comisión de Calidad Percibida Comisión de Urgencias Comisión de Transfusiones Comisión de Tumores Comisión de Mortalidad Comisión de Infecciones Comisión de Form. Contin. y Bibliot. Comisión Hosp. Violencia Familiar Comisión de Docencia
9 Sistemas operacionales complejos Sistemas de alto riesgoComunicación Hospitalaria 1Comunicación interna con el personal y entre el personal Comunicación entre el personal y el publico y pacientes Comunicación externa, con otras instituciones, con los Caps, publico externo prensa etc
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11 Sistemas operacionales complejos Sistemas de alto riesgo Sistema HospitalDIRECCION HOSPITAL Ssservicios generales servicios finales servicios intermedios
12 Sistemas operacionales complejos Sistemas de alto riesgoComunicación Hospitalaria La difusion de la informacion promueve 1 Un ambiente de trabajo agradable 2 Estimula el trabajo en equipo 3 Disminuyen los antagonismos 4 En las situaciones de crisis la comunicación es una herramienta que ayuda en la adaptación al cambio 5 Contribuye a construir la identidad 6 Mejora las condiciones para el trabajo en equipo 7 Hace atractivo al Htal
13 Sistemas operacionales complejos Sistemas de alto riesgoComunicación Hospitalaria La comunicación hospitalaria favorece o promueve relaciones eficientes entre las personas que configuran los públicos internos de una organización y genera la confianza necesaria para coordinar todos los recursos disponibles en forma responsableen la consecución de la misión compartida Su objetivo es mejorar la calidad del trabajo de la organización y llevar a cabo con mayor perfección la realización de su misión La Porte Jose Maria
14 Profesor James Reason
15 Prof Reason & Dr Gulo
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17 Comunicación y Error Tenerife 1977, fallas centrales: comunicaciónNASA, 1979, Foushee & Smith: Simuladores: Relación entre seguridad y buena calidad de las comunicaciones En la mayoría de los accidentes hubo problemas de Comunicación ASRS: Informes confidenciales: importancia de la Comunicación Comunicación y conciencia situacional Entrenamiento en Comunicación efectiva Fraseología y POS Una de las cuatro tareas centrales del piloto es la Comunicación Problemas encontrados: distracciones, imprecisiones, olvidos, fraseología no standard, velocidad, pronunciación, metamensajes, lenguaje no verbal, no colacionar, etc.
18 Comunicación y buena performanceBriefing y debriefing Los mejores líderes de equipo favorecen la buena Comunicación La comunicación intragrupal defiende de la automatización Búsqueda de Comunicación efectiva y reaseguro Los mejores equipos cuidan la calidad de las comunicaciones Tripulaciones de alta performance tienen alto nivel meta cognitivo y metacomunicacional Cultura y clima organizacional generativos Actitudes propicias a buenos vínculos La Comunicación no es una anécdota: puede salvar o matar
19 LA COMUNICACIÓN EFECTIVAEN EL COCKPIT BUSQUE LA INFORMACIÓN. --> La única pregunta tonta es la que no se hizo. No se quede con dudas! SOSTENGA SUS CONVICCIONES. --> Dé y pida explicaciones que sustenten su apreciación. 3. SEA UN ESCUCHADOR ACTIVO, NO PASIVO. --> “Los oídos tienen paredes”... 4. RESUELVA LOS CONFLICTOS DE OPINIÓN. --> Estimule el disenso operativo, siempre se aprende algo. 5. CRITIQUE Y EVOQUE LA CRÍTICA. --> Adopte el “de-briefing” como parte de la operación. 15
20 SEGURIDAD OPERACIONALLA SEGURIDAD OPERACIONAL ES UN ESTADO DE SITUACION TENDIENTE A MINIMIZAR EL RIESGO UTILIZANDO NORMAS Y PROCEDIMIENTOS CORRECTOS , CON BUEN CRITERIO OPERATIVO, A FIN DE EVITAR EL ERROR HUMANO Y PRESERVAR LOS RECURSOS OPERATIVOS Y MATERIALES.
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22 Eras en el estudio de la Seguridad(Hale y Hoyden, 1998) Era de la Gestión de la Seguridad Era de los Factores Humanos Era de la Tecnología Enfoque Organizativo: Cultura de la seguridad Enfoque de los Factores Humanos Enfoque de la Ingeniería 1850 1900 1950 2000
23 VISION SISTEMICA SISTEMA INTEGRALIDAD / DIVISIONESSISTEMA Y PSICOFISIOLOGIA MODELO SHEL EQUIPO
24 La perspectiva sistémica es aceptada en teoríaSe emplea en la gestión de la seguridad La aceptación real en los niveles directivos aún es un problema
25 Los Modelos de AccidentesModelo Secuencial Descomponible-Linealidad simple Modelo Epidemiológico Descomponible-Linealidad compleja Modelo Sistémico No descomponible. No lineal.
26 Grupos y organizacionesGrupos y equipos Las organizaciones Encuadres, métodos, técnicas, instrumentos, modelos, resultados Diagnóstico organizacional Cultura organizacional Clima organizacional Cambio: procesos, estrategias, resultados Sistema Sociotécnico Aeronáutico
27 CULTURA ORGANIZACIONALComprende los valores, creencias, hábitos, normas, funciones , métodos sociales y técnicos que constituyen los cimientos del Sistema de mando dentro de una organización.
28 FACTORES HUMANOS (FH):“Un campo multidisciplinario dedicado a optimizar el desempeño y reducir el error humano. Incorpora los métodos y principios de las ciencias de la conducta y las ciencias sociales, la ingeniería y la fisiología. Factores humanos es la ciencia aplicada que estudia a las personas trabajando juntas y en relación con las máquinas. Factores humanos abarca variables que influyen en la performance individual, y variables que influyen en la performance de la tripulación o el equipo de trabajo. Se reconoce que el diseño inadecuado de los sistemas o el entrenamiento inadecuado del operador, contribuyen al error humano individual que lleva a una degradación de la performance del sistema. Además se reconoce que el inadecuado diseño y administración de las tareas de la tripulación puede contribuir a errores de grupo, que llevan a la degradación de la performance del sistema”. (FAA-AC D)
29 S H L E S S H L E H L L E El modelo SHEL(L) Software HardwareComprender la relación entre la gente y los contextos operacionales Software Hardware Environment Liveware Liveware, otras personas S H L E S S H L E H L L E OACI 2009
30 Antes...
31 GLASS COCKPIT ...y ahora
32 PSICOLOGIA AERONAUTICA Es una especialidad de la psicología aplicada al estudio de los procesos psicológicos de los individuos, grupos y organizaciones, que integran el sistema sociotécnico aeronáutico. En su participación dentro del campo multidisciplinario de los Factores Humanos, orienta su atención en especial hacia el estudio del error humano en la búsqueda de una performance segura en la operación de los sistemas aeronáuticos. Los aportes teóricos y técnicos en el análisis del nivel psicológico de integración, intentan comprender y predecir en especial qué comportamientos contribuyen a la óptima performance del sistema y cuáles la degradan. Esto implica desarrollos de los procesos de selección, aptitud, y entrenamiento de personas y equipos de trabajo; en el diseño, organización y control de sistemas, buscando adecuada relacion de las interfases de los seres humanos entre si y en su relación con lás máquinas, los procedimientos y el ambiente de las operaciones. Sobre esta base, tiene definida participación en las estrategias de prevención y de investigación de accidentes. (M. Alonso, 2010)
33 HABILIDADES NO TECNICAS (NOTECHS Ó NTS)“Las Habilidades No Técnicas se refieren a actitudes y comportamientos no relacionados directamente con el control del avión, la operación de los sistemas, las consecuencias técnicas ni los procedimientos de operación estándar”. Ref: JAA, EAAP, E.Flin, KM Goeters,L Polo, HJ Hörmann, MC Delsart, P O’Connor, S Mazzoni, HO Leimann Patt, H Sclar y otros
34 HABILIDADES NOTECHS Check-list CATEGORÍA ELEMENTOS Nº 1 COOPERACIÓNTrabajo en equipo Consideración a los demás Colaboración Resolución de Conflictos 2 LIDERAZGO Y GESTIÓN Uso de la Autoridad y la Asertividad Demostración y mantenimiento de los estándares Capacidad de Planificación y Coordinación Gestión de la Carga de Trabajo 3 CONCIENCIA SITUACIONAL Conciencia de los sistemas Conciencia del Medio Ambiente Conciencia del Tiempo y Anticipación de Futuros Eventos 4 TOMA DE DECISIONES Diagnóstico y Defición del Problema Generación de Opciones Evaluación de Riesgos de las Opciones Selección de opciones Evaluación de Resultados
35 EL MODELO DE JAMES REASON (Modificado)“EL ACCIDENTE YA ESTÁ, SÓLO FALTA PONERLE FECHA Y LUGAR” ACCIDENTE CONDICIONES LATENTES DEFENSAS S.O.P. ENTRENAMIENTO EQUIPOS HERRAMIENTAS CARTAS ACTUALIZ., EMPOWERMENT (!) CRM etc., etc ACTOS INSEGUROS PRECONDICIONES: “CLIMA LABORAL” DESPRECIO DE LA CULTURA AER. DECISIONES GERENCIALES VIOLACIONES PREMEDITADAS DE LOS S.O.P. PERSONALIDAD - MOTIVACION ACTITUDES “MACHO”, ANTI - AUTORIDAD, etc. POLITICAS Y REGULACIONES “MALA ONDA” ,DESPROFESIONALIZACION, STRESS AUTOINDUCIDO RUMORES, etc. DESJERARQUIZACION DESDE LAS GERENCIAS RECORTE DE LA AUTORIDAD / CRITERIO OPERAT. DEL OPERARIO. INSUFICIENTE ENTRENAMIENTO TECNICO, EN FFHH Y CRM PROGRAMACIONES SIN RESPETAR TIEMPOS MAXIMOS DE SERVICIO, etc. “LA VISTA GORDA”, FUNCIONARIOS CORRUPTOS, INCERTIDUMBRE GRAL... LEIMANN PATT et al, 1998
36 ORGANIZACIÓN Un concepto de causalidad Lugar de trabajo OrganizaciónCondiciones de trabajo Lugar de trabajo Decisiones gerenciales y procesos organizacionales Organización Errores y violaciones Gente Reglamentos Entrenamiento Tecnología Defensas ORGANIZACIÓN Trayectoria de las condiciones latentes Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas generan y deben controlar. Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por factores desencadenantes. Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación. Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato. OACI 2009
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38 Administración del Error Aspectos OrganizacionalesComunicación Cultura Accidentes Capacitación Incidentes Factores Personales Errores Humanos Otros Factores Procedimientos Diseño Aspectos Organizacionales
39 Clasificación del ErrorPor las acciones ejecutadas Error de Proceso Error de Comunicación Error por Competencia (Impericia) Error por Decisiones Operacionales
40 Actitudes Peligrosas Antiautoridad: “Nadie me puede decirlo que tengo que hacer” Impulsividad: “Lo hago ya” Invulnerabilidad: “A mi no me puede pasar” “Macho”: “Yo puedo. Van a ver..” Resignación: “De qué sirve...”
41 Actitudes Peligrosas -Antídotos-Antiautoridad: “Sigamos las reglas, en general son efectivas” Impulsividad: “No tan rápido, pensá primero” Invulnerabilidad: “Me puede pasar a mi” “Macho”: “Arriesgarse es tonto” Resignación: “No soy incapaz, puedo hacer algo”
42 CONCIENCIA SITUACIONALCONCIENCIA SITUACIONAL EN CONTEXTOS DE DECISIONES DINAMICAS FACTORES DE TAREA Y SISTEMA CARGA DE TRABAJO Y STRESS INTERFACES-AUTOMATIZACION COMPLEJIDAD CAPACIDAD DEL SISTEMA ESTADO DEL AMBIENTE FEEDBACK CONCIENCIA SITUACIONAL COMPRENSION DE LA SITUACION ACTUAL PERCEPCION ELEMENTOS SIT. ACTUAL PROYECCION AL FUTURO INMEDIATO DECISION PERFORMANCE NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 FACTORES INDIVIDUALES PRECONCEPTOS METAS, OBJETIVOS EXPECTATIVAS REGLAMENT. PROCEDIM. Y POLITICAS. EXPERIENCIA, HABILIDAD Y ENTRENAM. Instructor Reference Notes
43 ¿Cómo se investigan los FFHH en un accidente ?CHALLENGER 1986 ¿Cómo se investigan los FFHH en un accidente ?
44 SISTEMA HFACS:Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos en Accidentes (S.A.SHAPPELL; D.A.WIEGMANN – FAA 2000 )
45 CRM CRM es la familia de estrategias instruccionales, con la que se busca mejorar los equipos de trabajo aplicando herramientas de entrenamiento ya probadas y dirigidas a contenidos específicos.
46 CONCIENCIA SITUACIONALPara qué sirve el CRM ? COMUNICACION CRITERIO CONCIENCIA SITUACIONAL CRM TOMA DECISIONES EXPERIENCIA LIDERAZGO GESTION DEL ESTRES CONOCIMIENTOS HABILIDADES
47 Cómo administrar errores y amenazas..
48 Detección y respuesta ante el error y la amenazaT.E.M. - Modelo Integral (R. Helmreich) Amenazas Latentes Cultura Nacional, Cultura y Política organizacional, Cultura Profesional, Regulaciones Amenazas Adicionales Factores Ambientales Factores Organizacionales Factores Individuales Factores del Equipo Y la Tripulación Factores del Avión Error Externo Estrategias y Contramedidas en la Administración de Amenazas Sin consecuencia Sin consecuencia Error Detección y respuesta ante el error y la amenaza Estado Indeseado del Avión Administración de estados no deseados Accidente- Incidente Error Adicional
49 Gracias ! Créditos: Amer. Psychol. Assoc.; Boeing; EAAP; FAA; Jensen; Koonce; Helmreich; INMAE; Int. Journal Aviat. Psychology; Leimann Patt; Mauriño; OACI; Reason; Salas; Shappell y Wiegmann; y otros