1 Principais complicações no PuerpérioSílvia Diniz Dezembro de 2013
2 Puerpério Período de seis semanas após o parto, durante o qual ocorre uma regressão das alterações anatómicas e fisiológicas próprias da gravidez
3 Classificação do PuerpérioPuerpério imediato – primeiras 24 horas Puerpério precoce – até ao final da primeira semana Puerpério tardio – até ao final da sexta semana
4 Complicações Hemorragias Infeções Fenómenos TromboembólicosAlterações Psiquiátricas
5 Quadro clínico: Hemorragias Palidez Taquicardia Taquipneia HipotensãoImediata: nas primeiras 24h após o parto Tardia: depois das 24h e nas primeiras 6 semanas do puerpério Palidez Taquicardia Taquipneia Hipotensão Choque Quadro clínico:
6 Hemorragia pós-parto IMEDIATA (80%):Hemorragias Etiologia Hemorragia pós-parto IMEDIATA (80%): Atonia uterina Traumatismo do trato genital Retenção de tecido placentário Inversão uterina Coagulopatias maternas Hemorragia pós-parto TARDIA (20%): Subinvolução do leito placentário Presença de fragmentos de placenta ou de membranas Endometrite crónica
8 Hemorragias Atonia uterina 75% dos casos de HPPApós terceiro estadio do parto Incapacidade do miométrio de se contrair ou de permanecer contraído após a expulsão da placenta
10 Hemorragias Atonia uterina Diagnósticopalpação de um útero grande, geralmente com fundo acima da linha do umbigo e de consistência mole (deve excluir-se existência de lacerações do canal de parto) Tratamento*: 1. Massagem firme do fundo uterino através da parede abdominal 2. Perfusão de ocitocina diluída 3. Prostaglandinas intramuscular, intramiometrial ou rectal 4. Compressão bi-manual do útero (com anestesia) 5. Revisão uterina (manual e/ou curetagem) *SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS: tamponamento uterino, embolização arterial selectiva ou medidas cirúrgicas)
11 Hemorragias Traumatismo do trato genital 5 a 10% casos de HPPLesões traumáticas incluem: Lacerações do períneo, vulva, área peri-uretral, vagina e colo do útero Hematomas da vulva, paravaginais, dos ligamentos largos e do espaço retroperitoneal Rotura uterina
12 Hemorragias Traumatismo do trato genital Lacerações cervicais:Parto precipitado Utilização de forceps Tentativas de dilatação manual do colo uterino Lacerações da parte superior da vagina: Partos instrumentais Lacerações perineais: Extensão da incisão da episiotomia
13 Hemorragias Traumatismo do trato genital Hematomas pélvicos:Lesão e rotura de um vaso sanguíneo sem dissecção dos tecidos sobrejacentes Factores causais: Necrose por pressão continuada da apresentação Rotura de varicosidades Reparação inadequada de lacerações Coagulopatia de consumo Maioria desenvolve-se 12 a 24 horas após o parto
15 Hemorragias Traumatismo do trato genital Rotura uterinaExtremamente grave, mas rara Geralmente ocorre e detecta-se intraparto Solução de continuidade completa da parede do útero à exploração uterina Factores predisponentes: Cesariana prévia Utilização inadequada de estimulação ocitócica Grande multiparidade Laparotomia para reparação simples da rotura ou histerectomia
16 Hemorragias Retenção de tecido placentárioSe hemorragia pós-parto imediata: placenta permanece retida Se hemorragia pós-parto tardia: retenção de fragmentos placentários Acretismo placentário: quando a placenta não se separa da sua zona de inserção por existir uma aderência anormal daquela à parede uterina. Ocorre quando a placenta se implanta numa área em que a decídua está muito pouco desenvolvida ou mesmo ausente.
19 Hemorragias Tratamento: Inversão uterinaReconhecimento rápido da situação Terapêutica imediata com fluídos e sangue para reverter hipovolémia Útero-relaxantes em perfusão endovenosa rápida Anestesia geral Recolocação manual do útero e suspensão dos fármacos útero-relaxantes Ocitócitos após reversão manual do útero invertido
20 Alterações de coagulaçãoHemorragias Alterações de coagulação Diagnóstico conhecido antes do parto Administração dos factores de coagulação específicos em défice Coagulopatia de consumo pode ser originada pela própria hemorragia obstétrica grave ou na sequência de: DPPNI Embolia do líquido amniótico Retenção prolongada do feto morto Infecção grave periparto
21 Hemorragia pós-parto tardiaHemorragias Hemorragia pós-parto tardia Provocada sobretudo pela retenção de restos placentários e subinvolução do leito placentário Tratamento: Rápida reposição da volémia Ecografia para excluir presença de restos placentários Se presentes: curetagem uterina Se ausentes: tratamento conservador com uterotónicos Se suspeita de endometrite obter produtos do endocolo e cavidade uterina e iniciar antibioterapia de largo espectro
22 Infeções Complicações mais frequentesFebre puerperal T> 38ºC em pelo menos duas medições intervaladas de 6 horas, após as primeiras 24 horas do pós-parto
23 Infeções Infeções UrináriasCausadas por agentes microbiológicos comuns aos que se verificam na gravidez Diagnóstico definitivo urocultura Terapêutica antibiótica Via endovenosa em pielonefrite Agentes mais comumente implicados: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae
24 Endometrite PuerperalInfeções Endometrite Puerperal Causa mais frequente de febre puerperal Infeção por agentes que colonizam o colo, a vagina e o aparelho gastrointestinal Fatores predisponentes: Cesariana Trabalho de parto prolongado Rotura de membranas prolongadas Múltiplas observações vaginais Monitorização fetal e/ou da atividade uterina por métodos internos Liquido amniótico meconial Dequitadura manual Baixo nível socio-económico Diabetes Mellitus Anemia grave Parto pré-termo Vaginose bacteriana Parto vaginal instrumental Gravidez pós-termo Infecção HIV Colonização por Estreptococos grupo B Agentes mais comumente implicados: Estreptococos A, B, D, Enterococos, E. Coli, Proteus, Klebsiellla, Estafilacocos aureus, Gardnelrella vaginalis, Petostreptococos, Bacterioides fragilis, Clostridium, Fusobacterium, Mobiluncus, Mycoplasma e Chlamydia
25 Endometrite PuerperalInfeções Endometrite Puerperal Infeção polimicrobiana Na maioria dos casos ocorre durante a primeira semana após o parto Cursa com febre, taquicardia, calafrios, anorexia, útero subinvoluido, amolecido e doloroso à palpação e odor fétido do lóquios
26 Endometrite PuerperalInfeções Endometrite Puerperal Exames laboratoriais revelam: Aumento da VS e PCR Leucocitose Pedir: Uroculturas (D.D. com infeção urinária) Hemoculturas se sinais sepsis
27 Endometrite PuerperalInfeções Endometrite Puerperal Terapêutica: Clindamicina (900 mg de 8/8 horas, ev) + gentamicina (1,5 mg/kg de 8/8 horas, ev) Até melhora clinica e apirexia por horas) Resistência à terapêutica Infeção por outro agente, como Enterococos (associar ampicilina ou vancomicina) Ajustar níveis séricos de gentamicina se necessário Fazer D.D. com: abcesso pélvico – por ecografia; trombose da veia ovárica – por TAC, RMN Retenção de produtos de conceção que originem infeção secundária à necrose dos mesmos – por ecografia, curetagem Fármacos piréticos
32 Infeções Mastite puerperal Manifestações clinicas: Terapêutica:Flucloxacilina ou dicloxacilina (500 mg 6/6 horas) Drenagem de abcesso (e supressão da lactação) mama tensa e vermelha abcesso mamário
35 Fenómenos Tromboembólicos Trombose venosa profunda - TVPMais frequente nos membros inferiores Cursa com dor, edema e alterações da cor dos membros inferiores Exames complementares: Eco doppler e RMN Medidas preventivas: contenção elástica, deambulação precoce, administração de heparina de baixo peso molecular Tratamento: heparina convencional, ev
36 Fenómenos Tromboembólicos Tromboembolismo pulmonar - TEP25% das TVP complicam-se de TEP Clinica: Dispneia de aparecimento súbito, síncope, toracalgia, febrícula, taquicardia Exames Complementares: ECG, gasimetria, RX tórax, cintigrafia pulmonar de ventilação/perfusão, TAC espiral, angiografia digital e arteriografia pulmonar Tratamento: heparina convencional, ev; terapêutica fibrinolítica (estreptoquinase) nos casos mais graves
37 Fenómenos Tromboembólicos Tromboflebite pélvica séptica:Tromboflebite da veia ovárica – TVO Trombose pélvica séptica profunda - TPSP TVO surge habitualmente na 1ª semana Febre, dor abdominal, lombar e no flanco do lado afetado, náuseas e vómitos TPSP surge geralmente nos primeiros 3 a 5 dias após o parto Febre , calafrios, ausência de dor abdominal ou pélvica TAC e RMN
38 Fenómenos Tromboembólicos Tromboflebite pélvica séptica:Tromboflebite da veia ovárica – TVO Trombose pélvica séptica profunda - TPSP Terapêutica: Clindamicina (900 mg de 8/8 horas, ev) + gentamicina (1,5 mg/kg de 8/8 horas, ev) + Heparina não fracionada (5000 UI + perfusão UI/Kg) ou heparina de baixo peso molecular (enoxiparina 1 mg/kg, sc) Anticoagulação durante: 48 horas de apirexia – sem trombose 2 semanas - se trombose de vaso pélvico 6 semanas – se êmbolos sépticos ou trombose extensa de vaso pélvico
39 Alterações PsiquiátricasPost Partum Blues Situação transitória de alterações do humor, irritabilidade, labilidade emocional, ansiedade, insónia, diminuição da concentração e crises de choro 40 a 80% das puérperas Mais intensos ao 5º dia pós-parto e resolvem-se ao fim de duas semanas Terapêutica: descanso reforço do apoio familiar baixas doses de benzodiazepinas ao deitar se insónias persistentes
40 Alterações PsiquiátricasDepressão pós-parto Depressão que surge no primeiro ano após o parto 10% das puérperas Principal fator de risco depressão anterior Terapêutica: terapia psicossocial sertralina ou paroxetina (os mais seguros na amamentação)
41 Conduta Clínica Puerpério imediatoPuérpera em jejum e via endovenosa patente Avaliação do pulso e da TA a cada 15 minutos na 1ª hora Avaliação das perdas hemáticas vaginais Se útero mal contraído: massagem uterina manual e perfusão de ocitocina Avaliação da diurese Observação das episiorrafias hematomas ou deiscências
42 Conduta Clínica Puerpério precoce Alimentação oral logo que tolerávelObservação do pulso, das mucosas, tolerância ao ortostatismo Avaliação da temperatura corporal Avaliação da involução uterina e do lóquios Avaliação da diurese Avaliação da episiorrafia Incentivar a mobilização precoce (nas 6 a 8 horas após o parto) Administração de Ig anti-D nas mães RH- com recém-nascido Rh+ Vacinação anti rubéola nas puérperas não-imunes
43 Bibliografia Medicina Materno-Fetal. 4.ª ed., Luis Mendes da Graça e Colaboradores. Lidel, 2010 Medscape Slides aula teórica