1 Principios de Financiamiento en SaludFunciones de financiamiento, mancomunación y protección financiera Cristian Morales Asesor Regional Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS
2 Financiamiento y Sistemas de SaludLos sistemas de salud son la respuesta social organizada ante las necesidades de salud de la población Definen según cómo se financian, como se organizan y cómo proveen los servicios de salud Las clasificaciones según el modo de recaudación tienen una utilidad relativa: UK, Suecia y países nórdicos, España, Italia, Canadá Alemania, Holanda, Bélgica, Suiza, Francia, Japón En las Américas (así como en el resto del mundo) los sistemas son mixtos Que es lo importante de un sistema de salud?
3 Tres pilares para enfocar las políticas de financiamientode la salud Análisis de políticas y Opciones viables de transformación Marco Descriptivo Objetivos de la politica Contexto fiscal A que tipo de vehiculo podemos acceder para llevarnos hacia alli? Cuan cerca de la cobertura universal podemos llegar? A que velocidad? De donde partimos? Hacia donde debemos ir (cobertura universal)? Animated: describes the overall approach. Both commonalities (goals) and differences (starting point and context) Goals may be shared, but the starting point and the resources differ Punto de partida, dirección, confirmación del nivel de realismo Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
4 Funciones y políticas Recaudación, mancomunación, CompraClasificaciones - modelos Funciones y políticas Recaudación, mancomunación, Compra Beneficios y copagos Están mejor asegurados los Alemanes que los Británicos solo porque su modelo se basa en la seguridad social y le llaman seguro de salud?... Financiamiento respecto de las opciones para apoyar las transformaciones y alcanzar objetivos de los sistemas de salud (no “etiquetas”) Ask them to identify types of HF systems Past thinking used classifications or models, live “Bismarck” or “Beveridge”. Even now we here about CBHI “systems” or PBF as a “system”. New thinking reflects the functional approach. Health financing consists of specific functions and policies, and these need to be understood to have a real basis for thinking about reform and all policy options available. So we find that the old way of thinking about systems is simply not useful in analyzing or developing reform options. The source of funds need not determine the way funds are pooled, the way providers are paid, and the way in which benefits and patient cost sharing obligations are specified. So to summarize: EVALUATE systems in terms of the policy goals, and UNDERSTAND systems in terms of functions Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
5 Financiamiento de la SaludAcceso Universal a la Salud y Cobertura Universal de Salud (outputs) Obj. intermedios – Obj. finales Resultados Finales (outcomes) Creación de recursos (inversión, RHR, tecnología, etc.) Recaudación Que opciones como fuentes de financiamiento? Equidad en la redistribución de recursos UTILIZACION NECESIDADES MEJORAS DEL ESTADO DE SALUD Mancomunación Como avanzar a fondos integrados solidarios? Que servicios garantizados, integrales y de calidad? Beneficios Eficiencia PROTECCION FINANCIERA Rectoría/Gobernanza/Fiscalización Mecanismos de pago Como alinear con los objetivos? Transparencia e imputabilidad CALIDAD Provisión de servicios Fuente: adaptado de OMS, 2014
6 Posibilidades de recaudación través del ciclo de vida$ (ingreso; gasto en salud) Gi G3 G2 G1 Programas dirigidos a la niñez, cuidado pre-natal, etc Programas dirigidos al adulto mayor: Envejecimiento & Cuidados de largo plazo; enf. crónicas Perfil de ingreso Consumo en salud Gasto promedio en salud Este gráfico representa el perfil de ingresos y el financiamiento del consumo en bienes y servicios (Gic) y del gasto en salud (Giz) a través del ciclo de vida: Tasas de ahorro (S2) y transferencias inter-generacionales (Tr23) de aquellos que se encuentran en etapa “productiva” (luego de la adolescencia hasta el retiro) hacia la generación anterior (G1) y la generación venidera (G3). Las intervenciones de política publica (salud publica) pueden identificarse a través del ciclo y con un mayor énfasis en la prevención en las etapas mas tempranas; la motivación a cambios en los estilos de vida (en la edad adulta); y haciendo mas efectivo el tratamiento una vez que la enfermedad esta presente en las etapas mas avanzadas. T(~65) T(~20) Programas específicos que afecten diferentes etapas del ciclo de vida (salud materno infantil, salud adolescente, --enf crónicas ?, etc.) Ciclo de vida
7 ¿Impacto del aumento del financiamiento público… Quién se beneficia?ESTADO DE SALUD Bueno Medio Malo Aumento significativo de la presión fiscal Reducción mínima del copago Reducción del copago Baja relativa de la carga fiscal neta Alto INGRESO Aum. relativo de la presión fiscal Bajo impacto gasto de bolsillo Acceso mejorado (poca utilización) Aumento modesto de la presión fiscal Disminución importante del copago y gasto de bolsillo Acceso mejorado*** Medio El elemento central es que el efecto de la introducción de tarifas al usuario en un sistema donde ex-ante, el financiamiento se hace a partir de la percepción fiscal, corresponde a una transferencia de costos desde el presupuesto público hacia el presupuesto de los individuos, con el agravante, que el peso mayor de esta transferencia lo asumen -de manera desproporcionada- los más enfermos de la sociedad, quienes, en general resultan ser también los más pobres. Mientras que en un sistema financiado a partir de la recaudación fiscal, existe una subvención de los más ricos y en mejor estado de salud, hacia los más pobres y en peor estado de salud[1], al contrario, en un sistema donde prevalecen formas de tarifas al usuario y co-seguros, se está privilegiando una transferencia desde los sectores más enfermos y pobres de la población hacia los más ricos y sanos. En una frase «las tarifas al usuario y los co-seguros son un impuesto a la enfermedad» (Evans, 1994d). La figura 4 resume estos efectos, [1] Los sectores más holgados de la población, al estar en mejor estado de salud utilizan menos el sistema de cuidados de salud mientras que el grupo en peores condiciones de salud lo utiliza más seguido. Como, al mismo tiempo quienes pagan más impuesto (en un sistema progresivo) son los grupos holgados, estos últimos se encuentran pagando más de lo que reciben de retorno en cuidados de salud, subvencionando así la utilización de los más enfermos, que al ser también los más pobres, pagan una parte inferior al costo total de los cuidados de salud que reciben/consumen. Ahora bien, en términos de eficiencia, diversos estudios (el de la Rand Corporation en EE.UU.; los realizados en el Estado de California; en Francia y en Canadá[1]) muestran que la introducción de modalidades de co-seguro y tarifas al usuario producen una serie de efectos no deseados. Lamarche et al (1995) resume los principales efectos: Sobre el consumo de servicios. Las tarifas al usuario y los co-seguros disminuyen el consumo de servicios médicos ambulatorios de corta estadía y generan un obstáculo a la entrada del sistema de cuidados de salud; sin embargo, después de un tiempo y dependiendo del nivel de la tarifa, el consumo vuelve a su nivel anterior (en el caso de países en desarrollo, es posible que importantes segmentos de la población queden excluidos en forma permanente del sistema de cuidados de salud[2]). Las tarifas al usuario y los co-seguros afectan toda la línea de consumo de cuidados de salud, desde las consultas preventivas de primera línea hasta aquellas que presentan un costo-efectividad positivo (el mismo efecto se observa con respecto al consumo de medicamentos preventivos). Sobre el perfil de consumo según los grupos. Las tarifas al usuario y los co-seguros afectan principalmente las personas pobres, los niños y las personas de edad. Al mismo tiempo, incentiva la utilización de los cuidados de salud más costosos por parte de los sectores de mayores ingresos. Sobre el estado de salud. Las tarifas al usuario y los co-seguros pueden generar una agravación del estado de salud de la población (la cual puede aumentar las hospitalizaciones). Los riesgos de enfermedad aumentan para los segmentos más vulnerables de la población. Sobre la evolución del gasto público en salud y el gasto total en salud. A corto plazo se observa una disminución del gasto debido a una disminución temporaria del consumo. A mediano plazo el gasto en salud aumenta debido a: 1) un agravamiento del estado de salud de la población debido a la disminución de las visitas preventivas; 2) una transferencia de los servicios ligeros hacia los más pesados; 3) una aumento del consumo de las personas menos sensibles al precio; 4) una reacción de los prestadores de cuidados de salud para reponer las pérdidas de ingreso (demanda inducida). Así, en países como Canadá, en donde el usuario debe consultar un médico general antes de pasar a un médico especialista, el único efecto positivo sobre el control de gastos que pudiera tener esta medida es insignificante. Efectivamente, el cerca del 10% del gasto de salud se genera en el momento de la primera consulta, si suponemos que 10% de esa utilización es indebida, abusiva o excesiva, el efecto potencial máximo de la medida es a penas de 1%, lo cual frente a los costos potenciales recomienda no hacer uso de este tipo de medidas. Por último, en cuanto al respeto de las libertades individuales las conclusiones son más ambiguas. Por un lado las diversas formas de co-pago y co-seguro ponen en jaque la libertad de elección del usuario ya que basan una parte de la utilización de los cuidados de salud en la «voluntad a pagar (WTP)» de los usuarios. Cabe resaltar, sin embargo, que la «voluntad a pagar» depende fuertemente de la «capacidad de pagar» de los individuos o del núcleo familiar y social al cual pertenece el individuo. Así la posibilidad de elegir del usuario se ve restringida tanto en términos de la intervención que puede considerar más adecuada a su situación sino que también con respecto a la elección del médico o la clínica de su elección (por ejemplo, en presencia de extra billing). Por otro lado, el sistema de percepción fiscal ejerce una coerción evidente sobre la libertad del individuo a disponer de la totalidad de su ingreso. Sin embargo, en el caso en que la estructura impositiva sea progresiva y la tasa de imposición establecida en forma más o menos democrática, un compromiso entre la equidad y la libertad del individuo puede ser alcanzado. [1] Lamarche et al (1995: 43-67). [2] Recientemente, un estudio realizado por la Universidad Laval de Quebec para el Banco Mundial en la región de los grandes lagos en África, mostró que la introducción de tarifas al usuario excluyó n forma permanente del sistema de cuidados de salud a los sectores de menores ingresos (Girard, 1997). Aumento leve o nulo de la presión fiscal Disminución modesta del copago y gasto de bolsillo Acceso mejorado (…?) Aumento leve o nulo de la presión fiscal Disminución importante del copago y gasto de bolsillo Acceso mejorado*** Bajo Fuente: Adaptado de Evans (1994a: 9).
8 Financiamiento de la salud dentro del Sistema de salud Advanced Global Flagship Course on Poverty, Equity and Health Systems, Budapest, 2-6 October 2006 Financiamiento de la salud dentro del Sistema de salud Objetivos finales Cobertura universal Obj intermediarios Creación de recursos (inversión, RHS, tecnología, etc.) Equidad en la distribución de recursos UTILIZACION NECESIDAD Recaudación de ingresos Eficiencia PROTECCION FINANCIERA Y EQUIDAD EN EL FINANCIAMIENTO Mancomunación Beneficios Rectoría/Gobernanza/Fiscalizacion Compra Transparencia e imputabilidad CALIDAD Provision de servicios Improving Equity through Health Care Financing Instruments I, 3 October Tuesday Session 2
9 Mancomunación. DefiniciónMancomunación como una función de financiamiento corresponde a la puesta en común de los ingresos pre-pagados a nombre de una población para, eventualmente, transferírselo a los proveedores Se trata de la puesta en común y gestión de ingresos con el objetivo de asegurar que el riesgo de tener que pagar por los servicios esta cubierto para todos los miembros del pool y no para cada individuo en forma personal… Busca proteger de la fluctuación de la Renta que produce la enfermedad
10 Mancomunación. CaracterísticasObjetivos Maximizar la eficiencia de asignación (pool critico de recursos financieros con inclusión de poblaciones con condiciones de riesgo diversas) Mejorar la Equidad: 1) Restrictiva – contributiva 2) Redistributiva – construcción de derecho y de ciudadanía Características Tamaño y alcance de los aseguradores “Pool” de recursos crítico para garantizar eficiencia Extensión de la cubertura sur des poblaciones con diferentes riesgos Naturaleza institucional Nivel de participación social Gobernanza Nivel de implicación del Estado (regulación, financiamiento, etc.)
11 Efectos de la mancomunación del riesgoAlto Riesgo / Bajo ingreso Monto que la persona debe pagar para obtener las atenciones Antes de la mancomunación del riesgo Bajo Riesgo / Alto ingreso Monto que la persona debe pagar para obtener las atenciones Bajo Riesgo / Alto ingreso Después de la mancomunación del riesgo “required household contribution” = what the household has to pay Before risk pooling, people pay when they seek care, so higher risk people pay more, lower risk pay less. With risk pooling, everyone might (for example, pay the same prepaid contribution. Now, however, they don’t pay in proportion to their need, and they get in proportion to their need, not in proportion to what they pay. Fuente: adaptado de Baeza et al. 2001
12 Un buen Sistema de financiamiento es Redistributivo… mancomuna!!!Pero es “Bueno” solo si los objetivos son de promover la lucha contra las desigualdades, apuntar a la equidad y garantizar la protección social respecto de la utilización de servicios como respuesta a las necesidades Los arreglos institucionales del fondo mancomunado van a determinar fuertemente la capacidad redistributiva del sistema Como seria un fondo mancomunado eficiente? Tamaño: grande o pequeño? Mezcla de riesgo: similar o diverso? Participación: obligatorio o voluntario? Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
13 Lógica del ajuste de riesgosAjuste por Riesgo (Ex–ante): Opera como subvención a la prima per cápita de acuerdo a los riesgos individuales (sexo, edad, otros). Riesgo compartido catastrófico (Expost, altos costos-riesgos): Opera como reaseguro o reembolso referencial para eventos de alto costo o de alto riesgo Fondo solidario (mecanismo institucional de ajuste financiero periódico con las Instituciones previsionales) Esquemas de Aseguramiento Fuente: adaptado de Cid C, 2011
14 Cuantos capitas diferentes habría que tener para controlar por sexo y edad? (una por cada grupo de individuos, en este caso 2 x 4 = 8)
15 Promedio: 628 mil
16 Extendiendo la mancomunación como un objetivo del sistema saludMaximizar el potencial disponible de ingresos pre-pago para realizar subsidios cruzados (sanos/enfermos, jóvenes/adultos mayores, ricos a pobres) Porque debe importarnos? Que objetivos de política publica podemos lograr? Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
17 Cobertura para pobres… pobre coberturaEn la mayoría de los países ricos la cobertura universal es obligatoria, los pobres están financiados (subsidiados) e integrados en el mismo fondo mancomunado que cualquier persona de la población …Y en nuestros países? Fondos separados? Fondos integrados? Que nivel de exclusión? Los recursos (humanos, financieros, tecnológicos) son suficientes para ofrecer los servicios de calidad que requieren? Como se ve la sustentabilidad de esta cobertura? Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
18 EEUU es un buen ejemplo de un mal ejemplo (de fondo mancomunado)“El pb de Medicaid es que esta quebrando en este momento. Medicaid no es solvente. Pero, mas importante, de la manera en que Medicaid funciona, la mayoría de los médicos ni siquiera reciben los pacientes de Medicaid. Cada vez que un paciente de Medicaid entra en la oficina de un medico, este pierde dinero. Es un sistema no sustentable que termina dando servicios de salud de 2a clase. No van a tener buen acceso a servicios de salud” - House budget committee Chairman Paul Ryan, CBS news interview, 5 April 2011 Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
19 Que pasa con los seguros voluntarios (SV)?La decisión de cobertura no es obligada por los poderes públicos si no que queda a lo que decidan los individuas o las firmas Puede ser estimulada por impuestos y/o subsidios Puede ser “propiedad” de compañías comerciales con fines de lucro y/o gobiernos Lleva inexorablemente a fondos mancomunados relativamente pequeños, con baja diversidad de riesgo… Por lo tanto, son una solución ineficiente comparada al seguro obligatorio Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
20 Subsidios cruzados: criterio redistributivoCondiciones sociales Intervenciones Condiciones de acceso Condiciones de exclusión social en salud Estrategias Universalización de las políticas sociales Financieras Culturales Ciudadanía en Salud Económicas RRHH Sociales Modelo de atención Participación Trabajo Fuente: Adaptado de Bascolo, 2004
21 Mensajes principales de la mancomunaciónObjetivo gral: maximizar la capacidad redistributiva para luchar contra las inequidades Tamaño (lo mas grande) y diversidad (lo mas amplia) Mancomunación voluntaria no puede llevar a cobertura universal Es el momento de darle a Beveridge y Bismarck el funeral con honores que se merecen (…y seguir adelante) Segmentación y fragmentación son enemigos que tomas formas diversas Los ejemplos que se están dando desde los 2000 muestran que es posible cambiar la historia Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
22 Protección del riesgo financiero- 150 millones de individuos enfrentan gastos catastróficos - 100 millones son empujados a la pobreza debido a gastos de salud - Millones quedan excluidos de servicios debido a razones financieras Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)
23 Barreras de acceso económicas y dificultades financierasDificultades financieras por el costo Directo por servicios de salud (copagos, cuotas moderadoras, pago de medicamentos, insumos, etc.) acceso equitativo a servicios integrales, garantizados y exigibles, con calidad y sin dificultades financieras. Costo del tiempo Costo de oportunidades perdidas (productividad, posibilidades de asenso, Formación, etc.) Costo comidas Costo de comunicaciones Costo de transporte
24 La cobertura universal se preocupa de la dificultad financiera para acceder a los serviciosLa dificultad financiera esta relacionada con los medios $ (los cuales están distribuidos diferentemente en una población… por lo tanto tiene que ver con la repartición de la riqueza y las inequidades) Las medidas mas comunes para medir protección financiera son: % de hogares/individuos expuestos a gastos catastróficos % de hogares/individuos empobrecidos por los gastos en salud Los principios de la protección financiera: 1. Todos debieran tener acceso universal a los servicios de salud garantizados que necesitan 2. Los riesgos financieros de los que tienen menos debieran ser mancomunados 3. Los aportes para financiar el sistema debieran ser pre-pagas y solidarias basadas en la capacidad de pago (por impuesto o a través de un esquema especifico protección social en salud)
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26 Protección financieraFuente: OMS, ISM 2010
27 Cobertura de costos (protección financiera)La mayor parte de los países han aumentado su gasto público en salud Algunos países han eliminado los copagos (El Salvador, Jamaica, Ecuador,…) El gasto en salud per capita no muestra aumentos significativos The following graph is interesting because of several reasons. On the one hand, it shows that countries like Chile, that is recognized to have made great progress towards UHC since the introduction in the beginning of the 2000s of the Universal Access with Explicit Guarantees (AUGE in Spanish) reform that completely transformed the Chilean health system, has the highest proportion of households exposed to catastrophic expenditures in health; which is actually consistent with the latest estimates of 2012 that put OOPs at 37% of THE. On the other hand, countries like Bolivia or Peru that show less progress towards UHC show relatively small household exposure to UHC. This could be explained either because of methodological problems in the measure or simply because important segments of the population that need healthcare do not access them, so, they do not even have the chance to engage catastrophic expenditures on health. Pointing to the fact that lack of quality and continuously produced data is an important issue in the region. Estimates of out-of-pocket expenditures rely basically on national household surveys that are usually not frequently applied. Comparison between countries becomes difficult since surveys are taking in different moments in time. Questions also are not standardized and therefore do not produce the same information (another important point to consider, is that although Financial Risk Protection indicators -such as impoverishment due to out-of-pocket health spending- are perceived to be more straightforward and less subject to debate, may fail to capture some segments of the population as for example those who are already very poor or those who fail to seek care due to poverty). Fuente: adaptado Cid (2013), Prieto (2013)
28 Gasto de bolsillo en función del PIB per capita, 2007Gasto en salud de 6% Gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud GDP per capita (escala logarítmica) Fuente: OMS, ISM 2010
29 Gastos Catastróficos >Pagos de salud por uno o mas miembros capacidad de pago del del hogar (sacrificar otros gasto esenciales) Otros problemas relacionados con los gastos catastróficos: Algunos hogares deben solicitar préstamos para financiar los costos Algunos hogares tendrán menores ingresos debido a la deterioración de la salud Algunos hogares se empobrecen debido a los gastos en salud Algunos hogares que ya están bajo la línea de la pobreza pueden deslizarse mas abajo aun >
30 Gastos catastróficos >Definición de OMS (existen otras que cambian el denominador y umbral) Gastos directos o de bolsillo % de su capacidad de pago (gastos de no-subsistencia) Capacidad de pago: Ingreso corriente, permanente, efectivo Gastos de subsistencia son los que no debieran considerarse como parte de la capacidad de pago Gastos básicos del hogar en comida (excluyendo restoranes, alcohol) Gastos básicos del hogar en comida + otros gastos básicos del hogar Línea internacional de pobreza (1985) $1USD/dia convertido en moneda local ppp Pobreza basada en gastos en comida Gastos promedio de los hogares en comida de los hogares del percentil 45º y 55º Gasto ajustado por el tamaño del hogar para considerar las economías de escala >
31 Calculando el gasto de subsistenciaPaso 1. Calcular el % de la comida en el gasto total del hogar Paso 2. Ordenar los hogares de acuerdo a su foodexph Paso 3. Identificar hogares para los cuales foodexph entre el percentil Paso 4. Calcular el gasto en comida de acuerdo al tamaño del hogar (eqfoodh) Paso 5. Calcular el gasto promedio de eqfoodh para hogares identificados en donde 45
32 Capacidad de pago del hogarCapacidad de pago (ctp) si seh <= foodh si no Contribución financiera de los hogares (oopctp) Gasto catastrófico (cata) si de otra manera
33 Catastrophic expenditure : Range 0%-12%
34 Carga financiera de los OOP y umbral de catástrofe financieraWorld Health Survey 2003 Source: Saksena, P., Xu, K. & Durairaj, V The drivers of catastrophic expenditure: outpatient services, hospitalization or medicines? World Health Report (2010) Background Paper, 21
35 Impacto de pobreza Linea de pobrezaLinea de pobreza relativa Linea de pobreza absoluta (linea de pobreza nacionales, $1 o $2 por dia) Uso de gasto de subsistencia SE como línea de pobreza si si no Empobrecimiento (diferencia en # de personas bajo línea de pobreza antes y después del gasto en salud) Bajo la metodología de OMS lp = SE (gasto de subsistencia) si y si no
36 Las tasas de PF frente a gastos catastróficos son mucho menores que las de PF contra empobrecimiento20% y 40% mas pobres son los que están mas desprotegidos contra gastos empobrecedores 20% mas pobre es el mas desprotegido solo en Asia
37 Las tasas de PF frente a gastos catastróficos son mucho menores que las de PF contra empobrecimiento20% y 40% mas pobres son los que están mas desprotegidos contra gastos empobrecedores 20% mas pobre es el mas desprotegido solo en Asia
38 Promedio de gasto de bolsillo en salud según tipo (en Gs) encuesta permanente de Hogares Paraguay 2011 31 USD Fuente: Gimenes Caballero, AES PARAGUAY, presentado IV Encuentro Annual UES, Chile, 2013
39 Como hacer un estudio sobre protección financiera?Decidir políticamente la necesidad de generar la información sobre protección financiera para monitorear este aspecto de la cobertura universal Colaborar con el INE/ONE/etc. o una institución de investigación puede ser de mucha utilidad Proceder, si se considera necesario, a solicitar formalmente apoyo de la OPS/OMS a través de las oficinas país Utilizar con apoyo técnico de OPS/OMS el portal en línea para el calculo de la protección financiera a partir de datos de las encuestas de hogar
40 Herramienta de Medida de Protección Financiera de OMS