1 Principios del tratamiento de las fracturas: El Paciente y la LesiónIan Harris, Liverpool, Australia Peter Trafton, Brown University, Providence, RI, U.S.A

2 Objetivos Identificar las prioridades para salvar la vida, salvar el miembro y la intervención que menos afecte a la función. Reconocer los factores generales y locales que afectan a la toma de decisiones. Importancia del trabajo en equipo.

3 Filosofía AO Procurar que los enfermos con lesiones del esqueleto tengan una rápida vuelta a la movilidad y la función por un tratamiento efectivo y racional de los huesos y tejidos blandos lesionados.

4 Tratamiento de las fracturas- Los cirujanos ortopédicos y traumatólogos naturalmente se centran en la fractura. - Es vital darse cuenta de que existen otros factores que pueden ser importantes en la toma de decisiones para el tratamiento de una fractura en particular.

5 No sólo el tipo de fracturaPara una planificación correcta del tratamiento: Se deben considerar múltiples factores No sólo el tipo de fractura La lesión El paciente El personal Los recursos

6 Lesión Paciente Equipo médico Recursos

7 Paciente Lesión Recursos Equipo Condición previa FracturaEdad (fisiológica) Enfermedades Medicación! Otras lesiones Respuesta fisiológica Expectativas / Necesidades Lesión Fractura Lesión vascular Síndrome compartimental Herida abierta Lesión por aplastamiento Nervios Recursos Enfermería Instrumental Implantes Radiología UCI (Otros pacientes) Equipo Cirujano Ayudantes Anestesia Otras especialidades Enfermeras quirofanistas Post-operatorio Rehabilitación Soporte social

8 LA ENERGÍA determina LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN LOCALFactores de la lesión local (Fractura) Lesión vascular Síndrome compartimental Herida abierta Lesión por aplastamiento Lesión nerviosa LA ENERGÍA determina LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN LOCAL

9 Factores de la lesión localNo sólo el tipo de fractura, sino el concepto de baja o alta energía es lo que indica la extensión de las lesiones del hueso y tejidos blandos, y el posible riesgo de complicaciones. Energía = ½ masa × velocidad2 o E = mv2/2

10 Alta Energía vs. Baja Energía

11 Comprender la fracturaCirujano competente Historia Exploración Imágenes Análisis Consulta

12 Factores del paciente (factores sistémicos)- Oxigenación - Fluidos y electrolitos - Estado cardiaco - Hematocrito - Hipotensión

13 Factores del paciente Situación previa Edad (fisiológica) EnfermedadesPsicológica ¡Medicaciones! (Alcohol; Tabaco) Otras lesiones Respuesta fisiológica a las lesiones Expectativas / Preferencias

14 Factores del paciente (factores sistémicos)Otros sistemas corporales: - Lesión craneal - Traumatismo torácico - Lesión abdominal - Otras lesiones de las extremidades - Paciente con lesiones múltiples

15 Paciente con lesiones múltiples- Injury Severity Score (ISS) > 16 El tratamiento se dirige a la resucitación y la estabilización de las lesiones del esqueleto ¡La vida antes que el miembro y antes que la fractura!

16 Paciente con lesiones múltiplesSalvar la vida - Resuscitación, ATLS (Advanced Trauma Life Support) etc. - Drenaje torácico, laparotomía, angiografía, amputación Salvar el miembro - Revascularización - Fasciotomías Curar la fractura - Desbridamiento si es abierta - Reducción y estabilización

17 Control del daño - Tratamiento ortopédico limitado o temporal para minimizar el daño en pacientes inestables (shock, coagulopatía, lesión cerebral) Por ejemplo: - Fijación externa - Enclavado - Desbridamiento de la herida e irrigación - Reducción de luxaciones - Fasciotomias en los síndromes compartimentales

18 Paciente con lesiones múltiplesControl del daño

19 Consentimiento informadoExpectativas: Involucración del Paciente en el Tratamiento Lesión Complicaciones mayores (Lesión / Tratamiento) Plan del tratamiento Alternativas Evolución esperable Duración ¿¿Cuando??

20 Consideraciones prácticasPaciente con Lesiones Múltiples

21 Paciente con lesiones múltiples¡La vida antes que el miembro y que la fractura! Injury Severity Score (ISS) ≥ 16 Shock, hipovolemia, frialdad, coagulopatía, lesión cerebral Resucitación y Estabilización esquelética

22 ¿Riesgos de operar las fracturas?¿Que gravedad tiene? ¿Riesgos de operar las fracturas?

23 ¿Que gravedad tiene? Fisipatología = Trauma ScoreAnatomía = ISS (Injury Severity Score) Edad Combinaciones (“TRISS”) Predicción del riesgo de mortalidad

24 Trauma Score (revisado)Respuesta fisiológica a la lesión Escala de comas de Glasgow Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto) Presión arterial sistólica

25 Escala de Comas de Glasgow

26 Trauma Score revisado (12 = Normal  10 = 30% mortalidad)A. Frecuencia respiratoria (Resp/Min) B. Presión arterial sistólica (mm/Hg) C. Escala de Glasgow revisada Champion et al, J. Trauma 29:623, 1989

27 Abbreviated Injury Score “AIS”Injury Severity Score Escala anatómica de lesiones ISS = AIS2 + AIS2 + AIS (iguales los 3 mayores) Injuries (AIS 1-5): Cabeza y Cuello Cara Torax Abdomen Extremidades Externas Abbreviated Injury Score “AIS”

28 ¿Que gravedad tiene? Fisiolopatología = Trauma ScoreAnatomía = ISS (Injury Severity Score) Edad Combinaciones (“TRISS”) Predice el riesgo de Mortalidad

29 Paciente con lesiones múltiplesVida ATLS (Advanced Trauma Life Support©) Vía de aire Respiración Circulación - SANGRADO Discapacidad = CEREBRO Medio ambiente = TEMPERATURA Miembro - Reparación arterial - Fasciotomías Fractura - Desbridamiento de heridas - Reducir y estabilizar

30 Requerimientos para la RAFIEstabilidad hemodinámica Restaurar la perfusión de los Órganos PA, pulso, orina, mentalización pH, Ácido láctico, Exceso de bases Excepción: ¡Parar la Hemorragia! Respiración normal (pO2, pCO2) Normotermia Coagulación normal

31 Paciente con lesiones múltiplesControl del daño

32 Hombre de 40 años Diabético - MVCAlerta; Habla normal Disneico Pulso = 120 PA sistólica:10086 Temp 34C Hb = 5.9 Fx. Tibia izquierda abierta DOLOR: Cadera izquierda Rodilla izquierda Hombro izquierdo Codo izquierdo Radiografías: Tórax, Pelvis, Columna cervical

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34 Esta radiografía muestraNeumotórax a tensión Taponamiento cardiaco Rotura del diafragma Fracturas costales múltiples Contusión miocárdica

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36 Al Quirófano inmediatamente para:Tubo en el tórax Reducción de la cadera luxada Laparotomía / Reparación del diafragma (bazo) TODAVÍA ACIDÓTICO, FRIO,  HR: Mini-desbridamiento y Reducción de la Tibia Fij. Ext: del Fémur distal al Calcáneo Férula en el codo izquierdo Después a la UCI para la resucitación: calentar, transfusión, ventilación, continuar la perfusión

37 Hemoglobin Arterial pH Lactic Acid

38 Tras la reducción de la caderaTras la reparación del diafragma Tras la reducción de la cadera

39 Hechas 20 horas tras el accidente

40 36 horas tras el accidenteFx. abierta desbridada y Fij. Externo Fijación Interna en puente RAFI: 2º Equipo

41 4 días tras el accidente

42 “BIEN”     Neumonía y sepsisAntibióticos Nutrición No cargar ni sobre pie D ni I Encamado PT & OT Soporte psicológico Artroplastia en 3 meses

43 Resumen - Es importante la atención a la fractura cuando se planifica el tratamiento Otros factores pueden influenciar nuestro tratamiento del paciente con lesión esquelética, tales como: - factores del paciente - factores de la lesión - factores del equipo quirúrgico

44 Resumen - En el paciente con lesiones múltiples la vida antes que el miembro y antes que la fractura. - Control del daño. - Coordinación con otros equipos, ver al paciente como un todo. - De Urgencia solo hacer lo necesario y lo que pueda hacerse con los mínimos riesgos.