1 Problemas relevantes de la Salud Pública: Retos para la atención del VIH como enfermedad crónica 9 a 11 Dra. Patricia Uribe Zúñiga Dra. Marisol Valenzuela Lara Dr. Carlos Magis Rodríguez 18 de mayo de 2016, Ciudad de México

2 Medicamentos antirretrovirales: 30 años de VIH en México Casos vivos registrados Medicamentos antirretrovirales Sobrevida Unidades de atención 1985 100± 1 año 3 2015 126,000 19 en 32 presentaciones 44 años >400 En 30 años la atención de personas con VIH se multiplicó por 1,000 La sobrevida esperada creció 44 veces. Pasó de enfermedad mortal y hospitalaria a atención ambulatoria, controlada, con cura “funcional” 37% de las personas que ya viven con VIH en México, no lo saben

3 Infección por VIH La infección por VIH es una enfermedad crónica inflamatoria causada por el VIH, tratable con ARV, y el Tx disminuye su transmisión en 96% . El tratamiento iniciado de manera temprana disminuye la morbimortalidad y aumenta la sobrevida en un promedio de 44 años. En vista de la eficacia de los tratamientos ARV y del envejecimiento de las personas con VIH, los servicios deberán evolucionar de modo tal de brindar una atención integral, a largo plazo que incluya el manejo de las enfermedades no transmisibles. 1985 2015 Fuente: UNAIDS (2014) : An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. Geneve, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS.

4 Con el acceso a TAR, se ha disminuido mortalidad, aumentado sobrevida y disminuido en 38% nuevas infecciones La tasa de mortalidad disminuyó un 15% en los últimos 6 años, de 4.7 a 4.0 muertes por cada 100 mil habitantes ( ) SSA: UNEMES CAPASITS Meta ODM 3.5 Acceso universal al TARAA en SSA Guía de manejo ARV de uso obligatorio Descubrimiento de TARAA* Inicia IMSS Tratamiento a SSA < 18 años y Mujeres embarazadas Guía de Manejo Antirretroviral (2014) Diagnosticar y Tratar Fuente: INEGI. Bases de datos de mortalidad [Procesamiento y análisis de la Dirección de Atención Integral, Censida]. *TARAA: Tratamiento Antirretroviral Altamente Activo

5 Existen miles de personas con VIH que están en tratamiento de por vidaAtención a largo plazo del VIH en México En tratamiento ARV Existen miles de personas con VIH que están en tratamiento de por vida 13% con más de 10 años en TAR 900 personas con más de 15 años en tratamiento El 18% tienen más de 50 años de edad Existen 127 casos de transmisión vertical que tienen más de 20 años en tratamiento. Aumentar grafica 75785 108 registros incompletos 75677

6 Conjunto continuo de servicios relativos al VIHSe deben implementar intervenciones de alto impacto en todo el continuo: Reducción de la vulnerabilidad y los riesgos Prevención Diagnóstico Tratamiento Atención crónica Fuente: Traducido de Proyecto de estrategia mundial del sector salud contra el VIH para OMS, Disponible en:

7 Continuo de la atención de las personas con VIH, México-2015diagnosticados tratamiento supresión viral La cascada permite analizar las brechas de efectividad e impacto de las políticas de diagnóstico, atención y tratamiento y generar información estratégica y valiosa para apoyar la expansión y sostenibilidad del tratamiento ARV. Ha permitido impulsar la continuidad y articulación de los servicios. FUENTE: SS/Censida. La cascada de México 2015 (versión definitiva). México, mayo 2016.

8 Retos para la atención a largo plazo del VIH crónicoFalta de Integración o articulación de los servicios de salud existentes Modelo de Atención centrado en enfermedades agudas, se requieren cambios sistémicos Atención Primaria de la Salud debilitada y el trabajo comunitario requiere ser reforzado Atención de las personas con VIH Desvinculación de atención médica y salud pública Algunos Servicios especializados de VIH se han convertido en “islas” Fatiga terapéutica, tratamientos intermitentes, fallas y resistencia o “ burn out” No se explicitan en la mayor parte de recomendaciones, las estrategias de vinculación, integración y retención de las personas Esquemas corresponsables de atención comunitaria o domiciliaria

9 Modelos de atención Características Modelo procesos AGUDOS Modelo procesos CRÓNICOS Enfoque Centrado en Enfermedad Centrada en la persona Atención A demanda Programada y planificada Equipo de salud Reactivo Proactivo Persona usuaria Pasivo Activa, informada e involucrada Automanejo Sistema servicios Excelencia institucional, curativo, personal médico capacitado y especializado Red servicios incluyendo amplia participación comunitaria, equipos multidisciplinarios, con estrategias acompañamiento, adherencia, retención Los servicios deben abarcar intervenciones a lo largo de toda la secuencia asistencial, incluidos la detección, el seguimiento y el manejo de las comorbilidades más comunes entre las personas con VIH. Fuente: Modelo MAPEC, OPS

10 Integración y vinculación de los servicios de salud en VIH:Abordar todas las necesidades de salud, disminuir traslados y aprovechar oportunidades de atención. Proporcionar atención a largo plazo e integrada. Mejorar la salud general y el bienestar de las personas con VIH. Las personas con VIH son más proclives a desarrollar una serie de enfermedades no transmisibles derivadas de su infección o vinculadas con los efectos secundarios de su tratamiento o su envejecimiento ITS y Servicios de salud sexual reproductiva (OMS 2015) Atención materno-infantil Adicciones, Reducción de daño Tuberculosis y VIH Diabetes, Afecciones cardiovasculares, neumopatía crónica (OMS 2015) Cáncer, como los asociados al VPH en hombres y mujeres con VIH Salud mental (OMS 2015): depresión, ansiedad, demencia y otros desórdenes cognitivos Violencia Tratamiento eficaz del dolor, cuidados paliativos y la atención de enfermos terminales Osteoporosis

11 Facilitadores en la atención a largo plazo del VIH crónicoIncorporar la innovación e investigación operativa en la prestación de servicios. Desarrollar estrategias para mejorar la vinculación, adherencia y retención – acompañamiento de pares, “navegadores” o apoyo a traslado- La Atención diferenciada por situación clínica en que se encuentran personas con VIH. Participación activa de la comunidad en redes de servicios (principio MIPA), con apoyo institucional ( ej: detección en sitios de encuentro de poblaciones de difícil acceso, monitoreo estables, navegadores, atención domiciliaria). Uso de nuevas tecnologías como pruebas rápidas de diagnóstico y monitoreo en el punto de atención. ARV más efectivos, menos tóxicos, en coformulaciones, inyectados o de depósito.

12 Atención en Línea de vida, a largo plazo, continúa e integral0-9 años 10-19 años 20 a 59 años 60 y más Redes de atención Participación personas afectadas y comunidad PREVENCIÓN Estrategias cambio comportamiento Condones Estructurales Educación sexual DIAGNÓSTICO Tamizaje Confirmación Vinculación a servicios Acompañamiento Prevención combinada TRATAMIENTO VIH, ITS Tuberculosis Salud mental Violencia Adicciones Salud materna Diabetes SEGUIMIENTO CV indetectable Curación TB Curación HVC Osteoporosis Deterioro Cognitivo

13 ¿Cómo realizar mejoras al modelo actual de atención?Sistemas de salud diseñados para atender una enfermedad y aguda, no para multienfermedades y crónicas* El enfoque debe de cambiar de enfermedad o riesgo a personas clasificadas por niveles de riesgo* Para mejorar la integración institucional, hacerlo en la provisión de servicios, más que en las estructuras** Las áreas rectoras tienen mayores capacidades para el control y la regulación y no se adaptan fácil y rápido a los cambios. Su función es proveer la visión y conexión de los diversos subsistemas ** Hay que cambiar formas y cultura ** y lo más difícil de cambiar es la cultura*. Los cambios y la innovación surgen más fácil desde el personal operativo** Fuente: *Dr. Rifat Atun, Profesor de Administración Internacional de la Salud, Imperial College London** Dr.Rafael Bengoa. Consejero del Departamento de Sanidad y Consumo del país Vasco. Seminario Internacional “ Hacia un Sistema Universal de Salud en México, México, 8 Octubre 2012

14 Algunas Reflexiones finalesEl modelo de enfermedades crónicas debe ser promovido no solo en enfermedades NO transmisibles, también en transmisibles. Es recomendable utilizar las experiencias exitosas desarrolladas en la atención del VIH en otras enfermedades crónicas, para aumentar la vinculación, retención en servicios y adherencia al tratamiento. Para lograr la transición hacia un modelo de atención de procesos crónicos es necesario considerar la continuidad, atención a largo plazo e integralidad de la atención, con funcionamiento efectivo en redes de atención. Es indispensable ampliar la atención del VIH de manera diferenciada y por niveles de complejidad. Se requiere que además del cambio de enfoque, revisión de procesos, capacitación del personal y mejora de infraestructura, se desarrollen estrategias proactivas para el cambio de CULTURA institucional . Incidir en facilitadores críticos y sinergias con otros sectores requiere de esfuerzo, acciones concretas y presupuesto específico.

15 Problemas relevantes de la Salud Pública: Retos para la atención del VIH como enfermedad crónica 9 a 11 Dra. Patricia Uribe Zúñiga 18 de mayo de 2016, Ciudad de México