1 PROCALCITONINA X PAC REUNIÃO ABRIL/2017 SPTDTAUTOR: ÁQUILA ANDRADE CARNEIRO COORDENADOR: DR RODNEY FRARE E SILVA

2 Uso no PA tem valor? Orientar o tempo de tratamento/internamento no paciente internado? Tem valor prognóstico?

3 ITRI Mortalidade Causa de prescrição inadequada de antibióticosDefinir gravidade e prever prognóstico ajuda no manejo e aumenta a acurácia da decisão do local de tratamento(ambulatorial x internamento x UTI)

4 Adaptado de : Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50

5 Adaptado de : Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50

6 Corrêa RA, Lundgren FLC, Pereira-Silva JL, Frare e Silva RLDiretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009 J Bras Pneumol. 2009;35(6):

7 PSI – objetivo primário do estudo original - identificação de pacientes de baixo risco. pode subestimar a gravidade em pacientes jovens sem doenças associadas. complexo extensa avaliação laboratorial não ideal para o uso rotineiro na prática clínica. Corrêa RA, Lundgren FLC, Pereira-Silva JL, Frare e Silva RL Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009 J Bras Pneumol. 2009;35(6):

8 Corrêa RA, Lundgren FLC, Pereira-Silva JL, Frare e Silva RLDiretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009 J Bras Pneumol. 2009;35(6):

9 Definição PCT Precursor do hormônio calcitonina(proteína com 116 aminoácidos) – um dos biomarcadores mais estudados Situações normais: secretado somente por céls neuroendócrinas da tireóide Infecções bacterianas – liberada em resposta aos antígenos bacterianos e às citocinas IL-I e TNF-α(mediadores secundários da resposta inflamatória do fígado, rim, miócitos, adipócitos) Em infecções virais tende a diminuir, mas em infecções graves pode aumentar significativamente Após exposta às endotoxinas, começa a aumentar em 3h, com pico em 6- 24h Qdo a infecção está sob controle, os níveis reduzem rapidamente sem ser afetados por antiinflamatórios como corticóides Outras condições: trauma, cirurgias/infecção pós-operatório, pancreatite, disfunção renal, lesão por inalação em queimados, endocardite, meningite, ITU, apendicite, ICC

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11 PCT Marcador de atividade inflamatória que pode ser detectada pormétodo imunoluminométrico monoclonal, considerado menos sensível; por analisador Kryptor (B·R·A·H·M·S Aktiengesellschaft, Hennigsdorf, Alemanha) policlonal, mais sensível, mas pouco disponível na prática; mais recentemente, pela metodologia ELISA, que utiliza o sistema VIDAS (bioMérieux, Marcy l’Étoile, França) de detecção, sensibilidade próxima à do Kryptor e disponibilização mais rápida

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14 Sager et al. BMC Medicine (2017) 15:15

15 Cochrane Meta-análise, 14 RCTRecomendações a favor ou contra o início ou a continuação de atbterapia, baseado nos valores iniciais de PCT, cinética da PCT(por exemplo, 80% da redução de PCT-pico) em combinação com apresentação clínica e resolução de doença. Cut-offs de 0.25 ng/ml em ITR e de 0.5 ng/ml em sepse. Significativa redução no uso inicial de atbs em torno de 60-70% nos casos de ITR de baixa gravidade(traqueobronquite aguda, ITR superior, EADPOC) Nas ITR mais graves(Pneumonia) a monitorização da PCT resultou em cessação mais precoce da atb terapia, com redução de aproximadamente 40% na duração do tto e de 25% nos pacientes sépticos em cuidados intensivos. Schuetz P, Muller B, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9(9), CD

16 Sager et al. BMC Medicine (2017) 15:15

17 Sager et al. BMC Medicine (2017) 15:15

18 EADPOC, RCT Exame disponível à beira do leito (point-of-care measurement) foi util em direcionar a atbterapia à admissão – alta disponibilidade e resultados em pouco tempo 3.5 d x 8.5 d na duração do tratamento com atbs, sem interferir na resolução da doença ou mortalidade Corti C, Fally M, Fabricius-Bjerre A, Mortensen K, Jensen BN, Andreassen HF, Porsbjerg C, Knudsen JD, Jensen JU. Point-of-care procalcitonin test to reduce antibiotic exposure in patients hospitalized with acute exacerbation of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:1381–9.

19 RCTs com “n” menor sugerem que protocolos guiados por PCT são melhores do que o “standard care” em pacientes com suspeita de ITR e comorbidades pulmonares como asma, FPI, e DPOC e reduzem a prescrição de atbs Kutz A, Hausfater P, Oppert M, Alan M, Grolimund E, Gast C, Alonso C, Wissmann C, Kuehn C, Bernard M, et al. Comparison between B.R.A.H.M.S PCT direct, a new sensitive point-of-care testing device for rapid quantification of procalcitonin in emergency department patients and established reference methods - a prospective multinational trial. Clin Chem Lab Med. 2016;54(4):577–84. Bafadhel M, Clark TW, Reid C, Medina MJ, Batham S, Barer MR, Nicholson KG, Brightling CE. Procalcitonin and C-reactive protein in hospitalized adult patients with community-acquired pneumonia or exacerbation of asthma or COPD. Chest. 2011;139(6):1410–8. Ding J, Chen Z, Feng K. Procalcitonin-guided antibiotic use in acute exacerbations of idiopathic pulmonary fibrosis. Int J Med Sci. 2013;10(7): 903–7.

20 PCT em estudos de vida-real em ITR, Diferenças de compliance em RCT x vida-real(68,2% ) ProREAL, pacientes, Suíca, França e EUA; Menor Duração da atbterapia se usado protocolo PCT – 5,9d x 7,4 d Impacto de uma a duas medidas de PCT no D1 de UTI; PCT x controles Menor custo de hospitalização, menor tempo de internamento, menor utilização de atbs Efeitos semelhantes em estudos de vida real x RCT enfatizam a importância da educação continuada e a confiança nos protocolos com PCT. Dusemund F, Bucher B, Meyer S, Thomann R, Kuhn F, Bassetti S, Sprenger M, Baechli E, Sigrist T, Schwietert M, et al. Influence of procalcitonin on decision to start antibiotic treatment in patients with a lower respiratory tract infection: insight from the observational multicentric ProREAL surveillance. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013;32(1):51–60. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, Moreno R, Carlet J, Le Gall JR, Payen D, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med. 2006;34(2):344–53.

21 ITRS ITRI, entre dez/2014 e abr/2016PARTI trial (Procalcitonin guided antibiotic use versus a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care) 53 médicos de Atenção Primária do NO da Suíça PCT x Standard baseado em diretrizes atuais Desfecho Não-inferioridade; número de dias em que o paciente teve suas atividades restritas por ITR(nos primeiros 14 dias de seguimento) Exclusão: uso de atbs nos 28 dias anteriores, doenças psiquiátricas, fibrose cística, TB ativa, imunossupressão, necessidade imediata de internamento.

22 Meili et al. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:43Divididos em 3 gupos ITRS – sinusite, faringite/amigdalite, OMA ITRI não-pneumônica – resfriado comum, gripe, TQB aguda, exacerbação de asma e EADPOC ITRI – PAC Estratificação de PCR e PCT em 4 grupos PCT<0.1μg/L, μg/L, > μg/L e >0.5μg/L, PCR≤20 mg/dL, 21–50 mg/dL, >51-99 mg/dL e ≥100 mg/dL Meili et al. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:43

23 Meili et al. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:43Baixa correlação entre PCR x PCT nos grupos “ITRI não PAC “e ITRS Valores mais altos de ambos os biomarcadores foram associados a maior restrição de atividades A cinética de ambos os biomarcadores não foi capaz de prever desfechos PCT mais específica para infecções bacterianas e menos específica para infecções virais enquanto a PCR aumenta independentemente da etiologia, como marcador de inflamação O uso da PCT em atenção primária ainda é controverso RxT x PAC Reconsultas, internamentos, insuficiência respiratória POC testing Meili et al. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:43

24 D. Viasus et al. Journal of Infection (2016) 72, 273e282

25 D. Viasus et al. Journal of Infection (2016) 72, 273e282

26 Co-infecção diagnosticada em 24-48h após admissãoAnalise secundária de um estudo observacional em 148 UTIs da Espanha, entre 2009 e 2014 Co-infecção diagnosticada em 24-48h após admissão A.H. Rodríguez et al.Journal of Infection (2016) 72, 143e151

27 AH Rodríguez et al. Journal of infection 2016, 72 143e-151

28 AH Rodríguez et al. Journal of infection 2016, 72 143e-151

29 AH Rodríguez et al. Journal of infection 2016, 72 143e-151

30 AH Rodríguez et al. Journal of infection 2016, 72 143e-151

31 Estudo intervencional, multicêntrico Utilidade de medições diárias de PCT como indicador de necessidade de escalonamento de atbs ou de realização de exames de imagem relacionados a infecções em pacientes de UTI Valores de “alerta” - (1) PCT > 1.0ng/mL sem redução de pelo menos 10% em relação ao dia anterior; ou (2) valor isolado de PCT > 1.0ng/mL à admissão; nesses casos, as intervenções diagnósticas e terapêuticas eram “intensificadas” Não houve diferenças entre os desfechos de ambos os grupos – mortalidade em 28 dias, disfunção orgânica e duração do internamento em UTI Jensen JU, Hein L,, Thornberg KJ, Løken J, Steensen M, Fox Z, Tousi H, Søe-Jensen P, Lauritsen AØ, Strange D, Petersen PL, Reiter N, Hestad S, Thormar K, Fjeldborg P, Larsen KM, Drenck NE, Ostergaard C, Kjær J, Grarup J, Lundgren JD; Procalcitonin and Survival Study (PASS) Group. Procalcitonin-guided interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit: a randomized trial. Crit Care Med. 2011;39(9): Lundgren B, Bestle MH, Mohr TT, Andersen MH

32 Meta análise – Sensibilidade 74% PSI / 50% CURB-65;ITR(LRTI) – 1a causa de prescrição de atbs em regime ambulatorial e hospitalar; Em UTI – cateteres, imunossupressão, comorbidades, tubos orotraqueaiss aumentam a suscetibilidade para infeccções; dificuldade para dx pneumonias pode aumentar a prescrição desnecessária de atbs com aumeto de custos, resistência bacteriana e efeitos colaterais. Gravidade e prognóstico em ITR – escores PSI e CURB-65 não são suficientes se usados isoladamente; Meta análise – Sensibilidade 74% PSI / 50% CURB-65; VAP – SOFA, APACHE II, SAPS 3 Baixas sensibilidade e especificidade, demora no tempo de processamento dos métodos microbiológicos e ausência de achados laboratoriais e clínicos específicos Chalmers JD, Mandal P, Singanayagam A, Akram AR, Choudhury G, Short PM, et al. Severity assessment tools to guide ICU admission in community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2011;37(9):

33 Pode orientar a duração da antibioticoterapiaAumento nos níveis de PCT associa-se com presença, gravidade e extensão das infecções bacterianas sistêmicas Dependente da cascata das citocinas e pode ser neutralizada rapidamente pelos antibióticos A cinética da PCT(PCT kinetics) pode ser usada como parâmetro de resposta ao tratamento e para desfechos clinicamente relevantes em sepse, incluindo mortalidade e duração do internamento. Pode orientar a duração da antibioticoterapia Schuetz P, Amin DN, Greenwald JL. Role of procalcitonin in managing adult patients with respiratory tract infections. Chest. 2012;141(4):

34 PROGNÓSTICO EM SEPSE Choque séptico – 75 (63 pctes CS x 12 pctes CC) – aumento PCT Cut off 6ng/ml – sobrevida X mortalidade em UTI, Sens: 87,5%, Especif 45% Valores de PCT nos primeiros dias de ATB - prognóstico mais acurado do que qualquer medida em outro momento Redução de PCT entre o segundo e terceiro dias de atb foi preditor independente de resposta à atbterapia empírica e associado a maior sobrevida Coorte de 789 pactes, em unidade de cuidados intermediários(semi intensiva), os niveis de PCT com queda entre 15 – 20% nas primeiras 24-72h foram preditores independentes de mortalidade em 30 dias. *Aproximadamente 50 pacientes tinham PAC Clec’h C, Ferriere F, Karoubi P, Fosse JP, Cupa M, Hoang P, et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in patients with septic shock. Crit Care Med. 2004;32(5):1166-9 Charles PE, Tinel C, Barbar S, Aho S, Prin S, Doise JM, et al. Procalcitonin kinetics within the first days of sepsis: relationship with the appropriateness of antibiotic therapy and the outcome. Crit Care. 2009;13(2):R38 Pieralli F, Vannucchi V, Mancini A, Antonielli E, Luise F, Sammicheli L, et al. Procalcitonin kinetics in the first 72 hours predicts 30-day mortality in severely ill septic patients admitted to an intermediate care unit. J Clin Med Res. 2015;7(9):706-13

35 ITR em serviços de emergênciasPCT com dispneia em PA – n=453 niveis de PCT à admissão X diagnóstico final e mortalidade em 90 dias e 1 ano. N=60 – PAC como dx inicial, 50% tinham ICC como comorbidade; PCT elevada em óbitos em 90 dias e 1 ano; 0,13ng/ml x 0,06ng/ml; não houve associação estatisticamente significativa com dx de ITR Alba GA, Truong QA, Gaggin HK, Gandhi PU, De Berardinis B, Magrini L, Bajwa EK, Di Somma S, Januzzi JL Jr; Global Research on Acute Conditions Team (GREAT) Network. Diagnostic and Prognostic utility of procalcitonin in patients presenting to the emergency department with dyspnea. Am J Med. 2016;129(1): e7.

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37 44(1/3) pacientes ITR(pneumonia = 31); Febre X PA – multicentrico observacional com n=128 infecção grave, incluido ITR, avaliando PCT e prodrenomedulina(MR-pro ADM) à admissão em comparação com APACHEII, como indicadores de mortalidade; 44(1/3) pacientes ITR(pneumonia = 31); não houve correlação entre PCT x Apache. Travaglino F, De Berardinis B, Magrini L, Bongiovanni C, Candelli M, Silveri NG, et al S. Utility of Procalcitonin (PCT) and Mid regional pro- Adrenomedullin (MR-proADM) in risk stratification of critically ill febrile patients in Emergency Department (ED). A comparison with APACHE II score. BMC Infect Dis. 2012;12:184.

38 Coorte, multicêntrico, 28 PA, EUA, 1651 pacientes; níveis de PCT à admissão não foram preditores de prognóstico; PCT < 0.1ng/mL em PSI IV e V se associaram a menor mortalidade em 30 dias; PA, n=1.671 com PAC; PCT elevada em doentes graves(CURB-65); valores mais elevados em 70 pacientes que morreram em 28 dias [ ] ng/mL versus 0.13 [ ] ng/mL; p = ) ProHOSP, 925 pacientes, **não reproduziu os resultados anteriores; PCT teve performance apenas moderada para predizer mortalidade em 30 dias(AUC 0,6); medidas em série melhoraram os resultados; nao foi melhor que CURB¨65 e PSI Huang DT, Weissfeld LA, Kellum JA, Yealy DM, Kong L, Martino M, Angus DC; GenIMS Investigators. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52(1): e2. Krüger S, Ewig S, Marre R, Papassotiriou J, Richter K, von Baum H, Suttorp N, Welte T; CAPNETZ Study Group. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes. Eur Respir J. 2008;31(2): Schuetz P, Suter-Widmer I, Chaudri A, Christ-Crain M, Zimmerli W, Mueller B; Procalcitonin-Guided Antibiotic Therapy and Hospitalisation in Patients with Lower Respiratory Tract Infections (ProHOSP) Study Group. Prognostic value of procalcitonin in community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2011;37(2):384-92

39 126 pacientes, PA, PCT predizer mortalidade em 28 dias; 685 pacientes, PAC, PA, PCT baixos (< 0.35ng/mL) marcaram menor gravidade das infecções e assegurou tto adequado fora da uti; 126 pacientes, PA, PCT predizer mortalidade em 28 dias; valores médios de PCT em PSI I e II foi 0.1ng/mL, comparado com 0.61ng/mL em PSI V. Em CURB-65 0 ou I o valor medio de PCT foi 0.19ng/mL, comparado com 4.75ng/mL em escore ≥ 3. PCT maior em morte x sobrevida - (1.96ng/mL versus 0.18ng/mL, p < 0.01) com AUC 0.82, maior do que VHS, PCR e Leucócitos; similar aos escores de PSI e CURB-65; quando combinados com os escores clássicos aumenta a acurácia para predizer mortalidade em 28 dias. Ramírez P, Ferrer M, Martí V, Reyes S, Martínez R, Menéndez R, et al. Inflammatory biomarkers and prediction for intensive care unit admission in severe community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2011;39(10):2211-7 Park JH, Wee JH, Choi SP, Oh SH. The value of procalcitonin level in community-acquired pneumonia in the ED. Am J Emerg Med. 2012;30(7):

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41 PAC em pacientes internados**Perfil clinico semelhante aos anteriores(serviços de emergencia) com desfechos diferentes 101 internados com PAC; PCT acurácia baixa/moderada para mortalidade em 30dias, cutoff 2,56ng/ml, com sensibilidade 76% e especificidade 61,8% para preditor de mortalidade; Prospectivo, 170 pacientes hospitalizados, com PAC, com boa performance para prever mortaliade em 30 dias, melhor acurácia que PCR; menor que CURB-65e PSI 453 pacientes, com PAC, Preditor de falha de tratamento(choque septico,VM, mortalidade em 72h), níveis elevados de PCT(3.36ng/ml) foram preditores independentes de falha de tto precoce, com valoes baixos de PCT tendo alto VPN(0.95) Andrijevic I, Matijasevic J, Andrijevic L, Kovacevic T, Zaric B. Interleukin-6 and procalcitonin as biomarkers in mortality prediction of hospitalized patients with community acquired pneumonia. Ann Thorac Med. 2014;9(3): Kasamatsu Y, Yamaguchi T, Kawaguchi T, Tanaka N, Oka H, Nakamura T, et al. Usefulness of a semi-quantitative procalcitonin test and the A-DROP Japanese prognostic scale for predicting mortality among adults hospitalized with community-acquired pneumonia. Respirology. 2012;17(2):330-6 Menéndez R, Cavalcanti M, Reyes S, Mensa J, Martinez R, Marcos MA, et al. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax May;63(5):

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43 Pac x uti** Avaliação prognóstica no paciente crítico é complexa em função das múltiplas variáveis que influenciam os desfechos; resultados promissores porém conflitantes 60 pacientes, com pneumonia nosocomial, que foram internados em UTI, a avaliação da cinética da PCT entre admissão na UTI e o terceiro dia foi o melhor preditor de eficácia terapeutica (p < 0.001) 100 pacientes, Valor prognóstico da cinética da PCT em PAC com admissão em UTI com PCT medida no D1 e D3; um aumento nesse período teve associação indepedente com mortalide em UTI, com OR de (95%CI, ; p ≤ 0.017); em pacientes IOT, PCT < 0.95ng/mL no D3, mostrou 95% de taxa de sobrevida . . Shi Y, Xu YC, Rui X, Zhang HM, Wang Y, Du W. Procalcitonin kinetics and nosocomial pneumonia in older patients. Respir Care. 2014;59(8): Boussekey N, Leroy O, Alfandari S, Devos P, Georges H, Guery B. Procalcitonin kinetics in the prognosis of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2006;32(3):

44 Pac x uti** EADPOC x VM; 115 pacientes, aumento de PCT à admissão na UTI, se associavam à aumento de mortalidade; aumento significativo de mortalidade em PCT > 0.24ng/ mL (36% versus 17%; p = 0.031; OR, 2.7; 95%CI, ) VAP – 175(57 com PAC) pacientes em VM; valores iniciais de PAC eram mais elevados que com VAP, com 2.4 ( ) versus 0.7 ( ) ng/ mL (p < 0.001). Os valores mais elevados de PCT se correlacionaram com os escores maximos no SOFA; cutoff para mortalidade em 28 dias foi de 7.8ng/mL Estudo prospectivo, 63 pacientes, PCT em D1, D3 e D7, para avaliar a cinética da PCT em VAP; cutoff de 1ng/ml em D1, apresentou sensibilidade(S) de 83% e especificidade(E) de 64% para predizer desfecho desfavorável(mortalidade em 28dias, recorrência de VAP, infecção extrapulmonar); no D3, um cutoff de 1.5ng/ml teve S 74% e E 84% e no D7, cutoff de 0.5ng/ml teve S 90% e E 88% para os mesmos desfechos; Rammaert B, Verdier N, Cavestri B, Nseir S. Procalcitonin as a prognostic factor in severe acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2009;14(7):969-74 Bloos F, Marshall JC, Dellinger RP, Vincent JL, Gutierrez G, Rivers E, et al. Multinational, observational study of procalcitonin in ICU patients with pneumonia requiring mechanical ventilation: a multicenter observational study. Crit Care. 2011;15(2):R88 Luyt CE, Guérin V, Combes A, Trouillet JL, Ayed SB, Bernard M, et al. Procalcitonin kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(1):48-53.

45 Pac x uti** 71 pacientes com VAP; valor prognóstico de PCT, PCR, clinical pulmonary infection score (CPIS), e SOFA à admissão e no D4; Sobrevida em 28 dias associado à redução de níveis de PCT( semelhante a PCR) no intervalo avaliado( 4 dias), com OR > do que reduções em SOFA e CPIS 45 pacientes, prospectivo, com VAP, Avaliar a performance da PCT e PCR(medidas em d1, d4 e d7) em prever progressão para CS e mortalidade em 28 dias; não foram preditores de mortalidade Seligman R, Meisner M, Lisboa TC, Hertz FT, Filippin TB, Fachel JM, et al. Decreases in procalcitonin and C-reactive protein are strong predictors of survival in ventilator-associated pneumonia. Crit Care. 2006;10(5):R125. Hillas G, Vassilakopoulos T, Plantza P, Rasidakis A, Bakakos P. C-reactive protein and procalcitonin as predictors of survival and septic shock in ventilator- associated pneumonia. Eur Respir J. 2010;35(4):

46 Coorte com 101 pacientes, com VAP, aumentos significativos em PCT à admissão em mortalidade x sobreviventes (1.36ng/mL versus 0.58ng/mL; p = 0.017). A média relativa de redução em 72h foi de 26% nos que sobreviveram e 7% nos óbitos Coorte de 45 pacientes, avaliou mortalidade em 28 dias x cinética da PCT e PCR à admissão, D3 e D7; não houve diferença em relação aos que sobreviveram x óbitos; entretanto, no D3, níveis > 1ng/ml foram fortes preditores de mortalidade, com OR 5,95; Boeck L, Eggimann P, Smyrnios N, Pargger H, Thakkar N, Siegemund M, et al. Midregional pro-atrial natriuretic peptide and procalcitonin improve survival prediction in VAP. Eur Respir J. 2011;37(3): Tanrıverdi H, Tor MM, Kart L, Altın R, Atalay F, SumbSümbüloğlu V. Prognostic value of serum procalcitonin and C-reactive protein levels in critically ill patients who developed ventilator-associated pneumonia. Ann Thorac Med. 2015;10(2):

47 *Investigar mediadas seriadas de PCT associadas a PCR, CRB-65 e PSI*Criar um novo escore de predição de mortalidade *N=365, PAC internados, Kurashiki Central Hospital *Coorte Observacional *PCT à admissão e no 2º e 3º dias *Dez 2010 – Dez 2014 *Avaliação retrospectiva

48 PREDITORES DE MORTALIDADE EM 30 DIASNÃO RESPOSTA AO TRATAMENTO INCIAL: 14,2% PCR D1 ≥ 100 mg(P = 0.002), CURB-65 ≥ 3 (P < 0.001) PCT D3/D1 ≥ 1 (P < 0.001) PCR pico(P = 0.02) PCT D3/D1 ≥ 1 (P = 0.03) NOVO ESCORE: PCR D1 ≥ 100 mg/L - 2 pontos CURB-65 ≥ ponto PCT D3/D1 ≥ ponto, SE: PCR D1 ≥ 100 mg/L + CURB-65 ≥ 3 à admissão – mortalidade 21,8% /30 d; se associado a PCT D3/D1 > 1, mortalidade 50% PREDITORES DE MORTALIDADE EM 30 DIAS PREDITORES DE FALHA DE TTO

49 PATÓGENOS ISOLADOS EM 53.7%, DENTRE OS QUAIS TINHAM MAIS DE DOIS M.O.331 (90.7%) ESCARRO 360 (98.6%) HEMOCULTURAS 353 (96.7%) ANTÍGENOS URINÁRIOS C. pneumoniae E M. pneumoniae – valores mais baixos de PCT D1 (P = ), PCR pico (P = 0.01) e PCT pico (P = 0.007) em comparação com outros agentes causais Pneumonia bacteriana x germes atípicos: PCT > em PAC bacteriana

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51 Valor prognóstico: PCR D1 ≥ 100 mg/L, PCT D3/D1 ≥ 1 CURB-65 ≥ 3 Escore avalia mortalidade à admissão e no d3

52 ** se PCT D3/D1 ≥ 1 – considerar trocar atbs/ monitorarLimitações: Centro único Uso de atbs pré-admissão desconhecido – foi igual nos sobreviventes x não-sobreviventes ** se PCT D3/D1 ≥ 1 – considerar trocar atbs/ monitorar

53 Etiology of Pneumonia in the Community (EPIC) studyNecessidade de drogas vasoativas/IOT(ambos) em 72h da admissão 18anos, PAC hospitalizados, 3 hospitais em Chicago, Illinois e 2 hospitais em Nashville, Tennessee entre Jan/2010 e Jun/2012. Todos com evidênicas clínico-radiográficas para PAC; PSI, SMART-COP, ATS/IDSA

54 IDSA / ATS CRITERIA FOR ICU ADMISSION FOR CAP Major Criteria (1 or more = ICU admit) Endotracheal intubation and mechanical ventilation Shock requiring vasopressors Minor Criteria (3 or more = ICU admit) Respiratory rate > or = 30 min-1 PaO2-to-FiO2 ratio < or = 250 Multilobar infiltrates Confusion or delirium Blood urea nitrogen (BUN) > or = 20 mg/dL Leukopenia (WBC count < 4000 cells/mm3) Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 cells/mm3) Hypothermia (core temperature < 36oC) Hypotension requiring aggressive fluid resuscitation S, Wesley et al.CHEST 2016; 150(4):

55 Charles PGP, Wolfe R, Whitby M, et alCharles PGP, Wolfe R, Whitby M, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008;47(3):

56 S, Wesley et al.CHEST 2016; 150(4):819-828

57 Platô IRVS acima de 10ng/mlPCT < 0,05ng/ml = 4% IRVS 0,05< PCT < 10 – para cada aumento de 1ng/ml, aumento no risco de 1%-2% de IRVS 5ng/ml – 14% IRVS 10ng/ml – 22,4% IRVS Platô IRVS acima de 10ng/ml S, Wesley et al.CHEST 2016; 150(4):

58 S, Wesley et al.CHEST 2016; 150(4):819-828

59 S, Wesley et al.CHEST 2016; 150(4):819-828

60 S, Wesley et al.CHEST 2016; 150(4):819-828

61 S, Wesley et al.CHEST 2016; 150(4):819-828

62 S, Wesley et al.CHEST 2016; 150(4):819-828

63 67% dos pacientes que necessitaram de IRVS tinham menos de 3 critérios menores da ATSPCT elevada pode identificar pacientes de alto risco sem sinais clínicos claros de insuficiência respiratória aguda ou choque mas que se beneficiariam de admissão precoce em UTI S, Wesley et al.CHEST 2016; 150(4):

64 CONCLUSÃO Métodos laboratoriais, valores de corteCritérios diferentes para dx de ITRI Local de realização dos estudos e de tto (UTI x PA x enfermarias) Amostras pequenas Elevado dropout/perdas no seguimento Nível de gravidade Não seguimento por mais de 28 dias Fatores de confusão como Insuficiência renal Falta de coortes de validação Análise de custo efetividade Poucos estudos experimentais

65 CONCLUSÃO Performance moderada para definir prognóstico em ITRI, não sendo melhor que métodos clássicos Útil quando em conjunto com variáveis clínico-laboratoriais Medidas repetidas nos primeiros dias de tratamento definem melhor o prognóstico do que medida isolada Em PAC, níveis baixos de PCT medidos no início da avaliação do paciente identificam pacientes de baixo risco para desfechos graves; em termos práticos, níveis baixos de PCT num paciente sem indicação óbvia de UTI, aumenta a confiança na tomada de decisão de mantê-los fora da UTI; no entanto, os valores de corte ainda não foram definidos PCT deve ser considerada como parâmetro adicional que aumenta a acurácia dos métodos clássicos e tem valor limitado quando usada isoladamente