1 Małopolski Program Interwencyjnego Leczenia Zawału Serca Dlaczego to się opłaca?Prof. dr hab. Jacek S. Dubiel II Klinika Kardiologii Collegium Medicum UJ

2 Małopolski Program Interwencyjnego Leczenia Zawału SercaKliniki Instytutu Kardiologii CMUJ Zakład Hemodynamiki i Angiokardiografii CMUJ – Pracownia nr 1 w Szpitalu im. Jana Pawła II - Pracownia nr 2 w Szpitalu Uniwersyteckim Koordynator: Prof. dr hab. med. Jacek S Dubiel

3 Intensywna Opieka MedycznaMAŁOPOLSKI PROGRAM PROFILAKTYKI NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA POPRZEZ WCZESNE LECZENIE INTERWENCYJNE ZAWAŁU SERCA Pacjent z zawałem serca: Proponowane postępowanie  1. LEKARZ P. O. Z. LUB 2. STACJA POGOTOWIA CEL PROGRAMU: SKRÓCENIE CZASU DO OPTYMALNEGO LECZENIA Postępowanie klasyczne  LEKARZ P. O. Z. STACJA POGOTOWIA POGOTOWIE RATUNKOWE PRACOWNIA HEMODYNAMIKI IZBA PRZYJĘĆ SZPITALA MIEJSKIEGO POGOTOWIE RATUNKOWE hospitalizacja w Szpitalu Nieskuteczna fibrynoliza REALIZACJA CELU: Edukacja lekarzy POZ oraz Stacji Pogotowia co do kwalifikacji chorych odnoszących największą korzyść z leczenia inwazyjnego. Wyposażenie karetek w telefony komórkowe. Wyposażenie karetek w leki wspomagające angioplastykę wieńcową. Intensywna Opieka Medyczna Oddział Kardiologii PRACOWNIA HEMODYNAMIKI

4 Koncepcja „wspomaganej” angioplastyki wieńcowejLECZENIE FIBRYNOLITYCZNE + BLOKER IIb/IIIa ½ alteplaza pełna dawka abciximabu mg ACTILYSE + 0,25 mg/kg Reo-Pro bolus + infuzja MAŁA DAWKA HEPARYNY ( 60 U/kg) + infuzja

5 The Krakow Experience Interventional Treatment of Acute MIZone – I <90min ReoPro Zone– II >90min 1/2 Actylise + ReoPro ZOZ Bochnia ZOZ Brzesko Szp. Rej. Chrzanów ZOZ Dąbrowa Tarnowska ZOZ Gorlice ZOZ Krynica ZOZ Limanowa ZOZ Miechów ZOZ Myślenice ZOZ Nowy Sącz ZOZ Nowy Targ ZOZ Olkusz ZOZ Oświęcim ZOZ Proszowice ZOZ Rabka ZOZ Sucha Beskidzka Szp. Św. J. Jerozolimskiego Szczyrzyc Szp. Spec. im. E. Szczeklika Tarnów Szp. Woj. im. Św. Łukasza Tarnów ZOZ Tuchów ZOZ Wadowice ZOZ Zakopane II I

6 Actilyse 50mg + ReoPro After 6 days After 90 minutes

7 Wspomagana angioplastyka wieńcowa w świeżym zawale sercaMałopolski Program Interwencyjnego Leczenia Zawału Serca ½ dawki fibrynolityku pełna dawka blokera Gp IIb/IIIa zawał serca – ST ból < 12 h transport > 90 min Wspomagana angioplastyka wieńcowa TRANSPORT CHOREGO

8 Małopolski Program Interwencyjnego Leczenia Zawału SercaWSKAZANIA Małopolski Program Interwencyjnego Leczenia Zawału Serca Ból zawałowy do 12 godzin (od początku bólu do czasu rozpoczęcia leczenia farmakologicznego) Uniesienia odcinka ST lub świeży LBBB w zapisie ekg Wiek < 75 roku życia Brak przeciwskazań do zabiegu PCI (obecne tętno na tętnicach udowych !!!) Pisemna zgoda pacjenta na zabieg PCI Spodziewany czas transportu chorego do pracowni hemodynamiki > 90 minut

9 Postępowanie po zabiegu wspomaganej angioplastykiMałopolski Program Interwencyjnego Leczenia Zawału Serca Standardowa farmakoterapia ReoPro (abciximab) 0,125 g/kg/min. (maks. 10 g/min.) i.v. wlew 12 h Usunięcie koszulki tętniczej 4 godz po PCI Wypis ze szpitala 3-5 doba

10 Wyniki – czasy do wdrożenia leczeniaCzas od przyjęcia do włączenia terapii litycznej 30 min ± 29 min Czas transportu min ± 42 min Czas od przyjęcia w Instytucie do zabiegu 29 min ± 26 min Czas od zgłoszenia się chorego do zabiegu 154 min ± 54 min 154 min

11 Wyniki – bezpieczeństwo transportuZgon 0% NZK 1% (VF) Hypotonia 2% Zaburzenia rytmu 13% (bradykardia, PVB, A-V I°)

12 Wyniki – dane angiograficzne

13 Program Małopolski – pacjenci wypisani do domu z Instytutu Kardiologii

14 Facilitated PCI – Śmiertelność

15 Facilitated PCI (zone 2; n=262) vs. Primary PCI (zone 1; n=382)326 min 200 min p<0.0001 NS 30 days MACE

16 Kurczliwość serca bezpośrednio po zawale leczonym FPCIFrakcja wyrzutowa wynosiła % (35-78%) El-Massri, Gajos i wsp. Eur J Cardiol 2002

17 Odsetek chorych z zachowaną rezerwą kurczliwości w teście dobutaminowym29% 71% El-Massri, Gajos i wsp. Eur J Cardiol 2002

18 Kurczliwość serca po 6 miesiącach od zawału.Frakcja wyrzutowa wynosiła % (38-76%) Wzrost EF o 9% El-Massri, Gajos i wsp. Eur J Cardiol 2002

19 The Krakow Experience Interventional Treatment of Acute MIZone – I <90min Primary PCI + Gp IIb/IIIa Zone– II >90min 1/2 Actilyse + ReoPro II I 3 millions people

20 Instytut Kardiologii Kraków Interwencyjne leczenie zawału sercaUłatwiona angioplastyka jest wykonalna i bezpieczna dla pacjentów przewożonych z ośrodków odległych > 90 min Transport chorych jest bezpieczny Terapia kombinowa udrażnia 86 % !!! do obszar zawału zanim rozpocznie się PCI PCI po terapii kombinowanej jest bezpieczna i osiąga wysoką skuteczność bezpośrednią

21 Next Treatment Strategy.... Therefore prehospital administration of fibrinolysis before angioplasty, eventually combined with abciximab, as outlined in the preliminary study by Dariusz Dudek and colleagues, should constitute the next treatment strategy to be tested as is planned in future studies LANCET, 2003,361,701

22 Ułatwiona angioplastyka wieńcowa w zawale sercaWADY wysoki koszt bezpośredni ZALETY obniżenie śmiertelności w zawale % vs 10% zachowanie czynności skurczowej LK (zmniejszenie „inwalidztwa sercowego”) skrócenie czasu hospitalizacji obniżenie kosztów późniejszego leczenia (PCI, CABG, HTX)