1 prof. dr hab. Tadeusz Popiela Polskie Badania nad Rakiem Żołądka – sukces czy porażka?
2 Polskie Badania nad Rakiem Żołądka sukces czy porażka ? Tadeusz Popiela
3 9 ośrodków akademickich Kraków, Warszawa, Lublin, Szczecin, Łódź, Białystok, Poznań, Katowice, Gdańsk (1977 – 2008) J. Berner, A. Czupryna, M. Drews, M. Frączek, A. Gabryelewicz, R. Góral, H. Jaroszewicz-Heigelman, W. Jedrychowski, D. Karcz, A. Karwowski, P. Kołodziejczyk, M. Krawczyk, J. Kulig, A. Jeziorski, W. Łaszewicz, K. Marlicz, P. Misiuna, W. Nowak, J. Oszacki, Z. Piotrowski, T.Popiela, Z. Puchalski, J. Stachura, J. Szczerbań, B. Szczygieł, M.Tenderenda, Z. Wajda, G.Wallner J. Zalewski, M. Zembala i in. Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
4 Dlaczego rozpoczęliśmy badania ? Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
5 przesłanki (1): wysoka zapadalność wsp. / 100 000 rokmężczyźnikobiety 196038.919.0 197040.117.2 198030.811.8 199023.27.8 200019.27.3 200717.17.1 5500 nowych zachorowań w Polsce w 2007 roku 5500 nowych zachorowań w Polsce w 2007 roku Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
6 Stopień I 5% Stopień II 6% Stopień III 7 % Stopień IV 82% Resekcyjność: 28% T 4 77% N 3 71% M1 74% rok 1977 Przesłanki (2) – opóźnione rozpoznawanie Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
7 rok 1977 Całkowite 5-letnie przeżycia w Polsce: 5 - 7% Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Przesłanki (3) – skrajnie złe wyniki leczenia I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
8 Polskie Badania nad Rakiem Żołądka wysoka zapadalność późna diagnostyka i opóźnione leczenie niezadowalające wyniki leczenia 1977- 1985 Badania pilotowe w Krakowie; Grant # PR VI Przesłanki - podsumowanie decyzja od 1986 Wieloośrodkowe Polskie Badania nad Rakiem Żołądka decyzja I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
9 Poprawa wczesnej diagnostyki Poprawa wyników leczenia Identyfikacja środowiskowych czynników ryzyka Rozwój i kontynuacja badań podstawowych Główne cele badań Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
10 Jak przeprowadzono badania ? Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
11 metodologia Randomizowane badania kliniczne Kontrolowane badania z „follow-up” Badania epidemiologiczne „case control” Badania podstawowe (patologia, genetyka, immunologia) Niezależne finansowanie badań Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
12 GRUPA I (n=16 864) GRUPA II (n=78 704) GRUPA III (n=1315) Chorzy kierowani przez „lekarza pierwszego kontaktu” do badania endoskopowego bezpośrednio po wystąpieniu objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego Chorzy „tradycyjnie” kierowani do badania endoskopowego przez specjalistów gastrologów, chirurgów Próba z populacji (pracownicy dużych zakładów) „Polski eksperyment” (1978 -1995) „Polski eksperyment” (1978 -1995) Razem n = 96 883 Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Poprawa wczesnej diagnostyki Praca nagrodzona na 1st IGCC Kyoto, 1995 I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
13 Poznań Łódź 370 350 431 275 Szczecin Katowice 103 Lublin 490 383 Białystok 165 Gdańsk Kraków 1687 Warszawa Wieloośrodkowe prospektywne badania kliniczne (n = 4886 ) Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Katowice do 1992 r. Gdańsk do 1999 r.
14 Badanie pilotowe w Krakowie Grant # PR. VI poszerzone resekcje chemioterapia wielolekowa jednolekowa chemioterapia i immunochemioterapia etap I (1977-1985) Badania wieloośrodkowe Grant # CPBR 11.5 & KBN PO 5C 035 chemioterapia „agresywna” EAP chemioterapia neoadjuwantowa resekcja D2+, i D3 etap II (1986-1999) obecny etap (od 2000) randomizowane D2 vs. D2+ neodjuwantowa chemioterapia u chorych z mikroprzerzutami Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Badania wieloośrodkowe Granty # KBN 4 P05C 060 16p01 i.in.
15 581 242282205 377 EAP 5-FU5FU+BCGFAMFAM-BCG badania nad adjuwantową i paliatywną chemioterapią i chemioimmunoterapią razem 2171 chorych + grupy kontrolne 350 CDDP+5FU bieżące CPT11-5FU 128 Polskie Badania nad Rakiem Żołądka bieżące
16 Polskie Badania nad Rakiem Żołądka randomizowane badanie kliniczne nad rolą chemioterapii neo-adjuwantowej u chorych z mikroprzerzutami Badanie krwi i szpiku kostnego w kierunku obecności komórek raka n=268 dodatnie ujemne Operacja chirurgiczna randomizacja neoadjuwanowa chemioterapia Operacja chirurgiczna Operacja chirurgiczna I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
17 Co osiągneliśmy ? Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
18 Lekarz „pierwszego kontaktu” Pierwsze objawy dyspepsji Zawsze gastroskopia ! „Polski model” wykrywania wczesnego raka żołądka Odsetek „raka wczesnego” – 24 % Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Japonia 50-60 % Europa, USA 5-15 % opracowano I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
19 % choryh w stopniu IA Trend czasowy występowania stopnia IA Współczynnik korelacji = 0,53 p
20 Współczynnik korelacji = 0.75 p < 0.01 trend czasowy dla resekcji całkowitych (%) Współczynnik korelacji = 0.87 p < 0.01 trend czasowy resekcyjności (%) Trend czasowy liczby usuniętych węzłów chłonnych Współczynnik korelacji = 0.92 p
21 Limfadenektomia
22 % 35 % dla D2, D2+,D3 21 % dla
23 Limfadenektomia u chorych z „wczesnym rakiem żołądka” Polskie Badania nad Rakiem Żołądka 92% (D2) 78% (D1) p=0.008 (log rank test) Br J Surg, 2002
24 Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Wnioski: Wycięcie węzłów chłonnych w zakresie D2+ nie wpływa na wzrost powikłań pooperacyjnych Dalsze poszerzenie wycięcia węzłów chłonnych z D2 do D2+ nie poprawia wyników odległych leczenia chorych. I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
25 NS Polskie Badania nad Rakiem Żołądka D2 vs. D2+ : przeżycia 5-letnie I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
26 IA 85% IB 78% II 64% IIIA 46% IIIB 24 % IV 21 % 100 % 50 5 lat 0 p
27 Nat. Cancer Seoul National MSKCC, BadaniaBadania Hosp.,TokioHospitalUSANiemieckiePolskie IA93 %95 %92 %85 %85 % IB87 %87 %80 %70 %77 % II72 %55 %48 %45 %58 % IIIA61 %41 %24 %35 %42 % IIIB38 %25 %13 %19 %29 % IV16 %NA18 %18 %15 % 5-letnie przeżycia u chorych po zabiegach resekcyjnych Polskie Badania nad Rakiem Żołądka
28 4886 5-letnie przeżycia u wszystkich chorych (n= 4886 ) Resekcje całkowite Z limfadenektomią D2 EAP Chemioterapia wielolekowa D2+ ; neoadjuwant Chemioterapia jednolekowa 1977 2007 1986 1996 7% 43% Polskie Badania nad Rakiem Żołądka
29 International J. of Cancer 1977, Neoplasm 1986, International J.Cancer 1986, Lancet 1988, Endoscopy 1994, Cancer Immunology and Immunotherapy 1988, Cancer 1994, Journal of Surgical Research 1997, Cancer Causes and Control1991, International J. of Epidemiology 1993, Reviews on Environmental Health 1997, J. of Public Health 1997, J. of Surgical Research 1997, International J. of Molecular Medicine 1998, Anticancer Research 1998, J. Physiol. Pharmacol 1999, International J. Occupational Medicine and Environmental Health 2001, Zentralblatt fur Chirurgie 2001, Scandinavian J. Gastroenterology 2002, Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2002, British J. Surgery 2002, Hepatogastroenterology 2005, Diagn Mol Pathol 2006, American J. Surg. 2007, British J. Cancer 2007, Langenbecks Arch Surg 2008 12 th ICDC, Jerusalem 1986; 1st IGCC, Kyoto 1995 4th ESS, Berlin 2000; 7th IGCC, Sau Paulo 2007 12 ESS, Naples 2009 nagrody publikacje Polskie Badania nad Rakiem Żołądka I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
30 Polskie Badania nad Rakiem Żołądka Czy sukces ? Opracowanie modelu wczesnego wykrywania raka żołądka Wzrost odsetków wczesnych postaci raka żołądka i resekcyjności Opracowanie optymalnego modelu leczenia chirurgicznego i skojarzonego Poprawa przeżyć u wszystkich chorych na raka żołądka Poprawa przeżyć we wszystkich stopniach zaawansowania Czy porażka ? Brak rozpowszechnienia modelu wczesnej diagnostyki Niedostateczne kierowanie chorych do leczenia uzupełniającego Nadal niezadawalające wyniki leczenia I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
31 8th IGCC, Kraków 10-13 czerwiec, 2009 Podsumowanie programu naukowego oraz sesji „Consensus Conference ” rozpoznawanie staging limfadenektomia endoskopia i laparoskopia leczenie skojarzone I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa
32 Rozpoznawanie raka żołądka Jedynie rutynowa endoskopia żołądka u chorych z grupy ryzyka stwarza szanse rozpoznawania raka żołądka we wczesnych stadiach Endoskopowy skrining populacji poza krajami o najwyższej zachorowalności (Japonia, Korea) nie ma uzasadnienia w większości krajów Europy i obu Ameryk w tym również w Polsce Nowe metody technologie w diagnostyce endoskopowej poprawiają czułość wykrywania zmian wczesnych I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa 8th IGCC, Kraków 10-13 czerwiec, 2009 Podsumowanie programu naukowego oraz sesji „Consensus Conference ”
33 staging Połączenie nowoczesnych technik endoskopowych w tym EUS oraz nowoczesnej tomografii komputerowej pozawalają na dokładny staging przedoperacyjny PET oraz PET-CT jest najlepszą metodą w ocenie odpowiedzi na leczenie neoadjuwantowe I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa 8th IGCC, Kraków 10-13 czerwiec, 2009 Podsumowanie programu naukowego oraz sesji „Consensus Conference ”
34 Limfadenektomia 1. Limfadenketomia w zakresie D2 tj. usunięcie stacji węzłów N1 oraz N2 jest standardem postępowania chirurgicznego N1 oraz N2 wg klasyfikacji japońskiej tj. topograficznej oznaczającej usunięcie wszystkich węzłów wzdłuż krzywizn żołądka, pnia trzewnego i jego wszystkich gałęzikontrola jakości wymaga usunięcia minimum 25 węzłów 2. Limfadenektomia D2 poprawia wyniki odległe w porównaniu do limfadenektomii D1 3. Limfadenektomia D2+ oraz D3 nie poprawia wyników odległych w porównaniu do D2 I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa 8th IGCC, Kraków 10-13 czerwiec, 2009 Podsumowanie programu naukowego oraz sesji „Consensus Conference ”
35 Chirurgia mało inwazyjna Endoskopia 1.Coraz szersze wskazania u chorych z rakiem wczesnym spowodowane wprowadzaniem techniki ESD (endoscopic submocosal disection) obok EMR (endoscopic mucosal resection) Laparoskopia 1.można wykonać całkowitą gastrektomię D2 z akceptowaną liczbą powikłań i z zachowaniem radykalności onkologicznej 2. w postaciach wczesnych laparoskopia koniecznie z SNNS (sentinel node navigated surgery) I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa 8th IGCC, Kraków 10-13 czerwiec, 2009 Podsumowanie programu naukowego oraz sesji „Consensus Conference ”
36 Leczenie skojarzone Wyniki 3-ch poniższych RCTs tzw. badań „nowej ery” przeprowadzonych na dużej ilości chorych, w 3-ch różnych rejonach świata i po zastosowaniu 3-ch różnych modeli leczenia skojarzonego udowodniły, że leczenie skojarzone poprawia wyniki leczenia chorych na raka żołądka. 1.(USA) badanie SWOG 9008 (McDonald et.al. NEJM 2001; J Clin Oncol 2009 ) pooperacyjna chemioradioterapia 2. (Europa) badanie MAGIC (Cunningham D, Allum W et. al, NEJM 2006) okołooperacyjna chemiotherapia ECF (epirubicin, cisplatin, 5-FU) 3. (Japonia) badanie ACTS-GC (Sakuramoto S, Sasako M, NEJM 2007) pooperacyjna jednolekowa doustna chemioterapia preparatem S1 I Konferencja „Chirurgia 2010-co nowego, 23-24.03.2010, Warszawa 8th IGCC, Kraków 10-13 czerwiec, 2009 Podsumowanie programu naukowego oraz sesji „Consensus Conference ”
37 Basic, translational and clinical research in gastric cancer. Can we do this puzzle?