1 Prof.Adj.Verónica Sánchez Prof.As.Laura Uturbey Marzo 2010.UdelaR - Facultad de Enfermería - Cátedra Materno Infantil Atención Prenatal Prof.Adj.Verónica Sánchez Prof.As.Laura Uturbey Marzo 2010.

2 DEFINICIÓN: Se entiende por atención prenatal a la serie de contactos, entrevistas, o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar, la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto, y la crianza del recién nacido.   Prevención, Diagnóstico Oportuno, Derivación de Riesgo, Tratamiento, Psicoprofilaxis Obstétrica, Educación, Participación.   OBJETIVOS: ·      Obtener bases para la planificación del control prenatal. ·      Detectar alteraciones previas al embarazo. ·      Detectar patologías obstétricas. ·      Prevención y diagnóstico temprano de las complicaciones del emb. ·      Preparación psicofísica para el nacimiento. ·      Brindar contenidos educativos.  

3 EL CONTROL PRENATAL: debe tener requisitos básicos   ·    Amplia cobertura ·    Captación precoz ·    Garantizar el acceso ·    Ser completo ·    Promover un ambiente cálido y acogedor ·    Garantizar la participación de un acompañante elegido por la mujer ·    Desarrollar actividades educativas ·    Estar sistematizado ·    Control y seguimiento de las referencias.  

4 PRECOZ: permite identificar las embarazadas de alto riesgo y su derivación oportuna.PERIODICO: Frecuencia de controles varia según riesgo del embarazo. COMPLETO: Los contenidos mínimos del control deben asegurar efectividad en las acciones de fomento, protección y recuperación. AMPLIA COBERTURA: Mayor % poblacional asistido menor % de morbimortalidad materno infantil.

5 ENFOQUE DE RIESGO   El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho de que no todos los individuos tienen la misma probabilidad o riesgo de padecer un daño determinado, sino que algunos tienen dicha probabilidad en mayor proporción que otros. Esta diferencia establece cuidados que van desde un mínimo a los individuos de bajo riesgo a un máximo a aquellos con altas probabilidades. Actualmente se identifican factores preconcepcionales y concepcionales que se asocian con el riesgo de enfermedad, por ello es necesario la aplicación de este enfoque para lograr mayor efectividad en la atención perinatal. Determinándose que la embarazada, el parto y el Recién Nacido sean atendidos en el nivel de complejidad que lo requieran según su grado de riesgo, para ello las actividades deben estar normatizadas, asignando recursos de manera acorde a sus necesidades.

6 El 75% de los embarazos son de bajo riesgoUna consecuencia necesaria del enfoque de riesgo es lograr la reducción de los problemas en el nivel de menos complejidad. Lo idóneo es iniciar el proceso con la planificación del embarazo y contar con un adecuado control preconcepcional con el objetivo de corregir los riesgos reproductivos que puedan alterar su evolución.

7 Factores de Riesgo en Salud ReproductivaFactores Socioeconómicos y educacionales ( analfabetismo, madre soltera). Exposición a teratogenos. Edad: años. Estado nutricional. Hábitos de Vida: Tabaquismo, drogas. F.U.M. Desconocida.

8 Incompatibilidad Rh. potencial Antecedentes Genéticos DesfavorablesIncompatibilidad Rh. potencial Antecedentes Genéticos Desfavorables. Antecedentes Obstétricos: Abortos, Óbitos, Preterminos, RCIU, Bajo Peso. Paridad: ≥ 3 gestaciones Periodo Intergenésico corto. Patologías Crónicas.

9 Factores de riesgo Preconcepcionales: ·        Bajo nivel socio económico- cultural de la mujer. ·        Edad extrema . ·        Sin gestación previa. ·        Baja talla. ·        Enfermedades crónicas : hipertensión, nefropatías, diabetes, etc. ·        Antecedentes de Ginecoobstétricos :Recién Nacido pretérmino, abortos, bajo peso al nacer, muertes fetales, ETS. Factores de riesgo Preconcepcionales:  

10 Factores de riesgo en el Embarazo: (Concepcionales)·        Embarazo múltiple. ·        Aumento de peso materno menos de 8 Kg. al término del mismo. ·        Intervalo intergenésico menos de 12 meses. ·        Hipertensión inducida por el embarazo. ·        Hemorragias frecuentes que producen anemia. ·        Infecciones: Víricas: rubéola, citomegalovirus, varicela, herpes Bacterianas: clamidia Parasitaria: toxoplasmosis. ·        Malformaciones congénitas. Factores de riesgo en el Embarazo: (Concepcionales)

11 Factores ambientales y de comportamiento·        Hábito de fumar. ·        Consumo exagerado de alcohol. ·        Consumo de cafeína. ·        Estrés. ·        Control prenatal ausente o deficitario. ·        Drogadicción. ·        Sub nutrición. ·        Obesidad. ·        Exposición a solventes, plaguicidas.

12 CONTROL PRENATAL CLASIFICACION RIESGOEmbarazos de bajo riesgo: no se encuentran factores Embarazos Alto Riesgo tipo 1: Buenas condiciones de salud, pero presentan uno o mas factores.

13 CONTROL PRENATAL CLASIFICACION DE RIESGOEmbarazos Alto Riesgo tipo 2: Buenas condiciones de salud pero antecedentes de patología ginecoobstetrica Embarazos Alto Riesgo tipo 3: Son las de mayor riesgo, la gestación ocurre con patología ginecoobstetrica y/o fetal y/o patología general que afecta la salud materna-fetal con o sin antecedentes de morbilidad materna y/o mortalidad perinatal

14 CONTROL PRENATAL No DE CONSULTASBajo riesgo: 5 - 6 consultas como mínimo Alto riesgo: Depende del tipo

15 PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL BAJO RIESGOMensualmente hasta la semana 28. Quincenalmente hasta la semana 36. Semanalmente hasta el parto.

16 Condiciones básicas para la organización de la Atención Prenatal: §        RECURSOS HUMANOS §        AREA FÍSICA §        EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL §        MATERIALES IMPRESOS §        MATERIALES PARA LAS ACTIVIDADES EDUCATIVAS §        MEDICAMENTOS ESENCIALES.

17 Sistemas de Registros Garantiza correcta ejecución y planificación de la atención de la embarazada. Instrumento mas apropiado para el cumplimiento de la norma y evaluación ulterior de las acciones. Programa Sistema Informático Perinatal creado por el CLAP: HCPB: uniformiza el contenido de la documentación de la embarazada. Parto y neonato.(queda en Historia Clínica) CARNE PRENATAL: “Integra las acciones que el equipo de salud realiza durante el embarazo parto y puerperio, evitando la falta de datos que pudiera existir contribuyendo a mejorar la calidad de atención” Siempre en poder de la embarazada. Datos relevantes al control registrados sistemáticamente en cada consulta llegue a manos de quienes asistirán al parto, puerperio y neonato. Datos estadísticos nacionales.

18 Terminología a tener en cuenta: ü Grávida: mujer embarazadaTerminología a tener en cuenta: ü     Grávida: mujer embarazada. ü     Gravidez: embarazo. ü     Nuligrávida: nunca ha tenido embarazo. ü     Nulípara: no ha tenido partos. ü     Multípara: más de 2 partos. ü     Primípara: primer parto. ü     FUM: fecha ultima menstruación. ü     FPP: fecha probable de parto. ü     Primer Trimestre: abarca desde la primera semana de embarazo hasta la semana 13. ü     Segundo Trimestre: abarca desde la semana 14 a la 26. ü     Tercer Trimestre: abarca desde la semana 27 a la  

19 La programación de los controles PRE natales serán de acuerdo a la situación del embarazo pero en un embarazo de bajo riesgo deben ser: La primera es conveniente antes de la semana 13, luego una a las 24 y 28 semanas, luego cada 15 días hasta la semana 36 y cada semana hasta el término.

20 PRIMERA CONSULTA

21 La relación terapéutica y de confianza se establece durante el primer contacto.La información recabada es de 2 tipos: 1) Apreciación Subjetiva 2) Datos Objetivos

22 Proceso Atención de EnfermeríaValoración :Se inicia desde el 1er contacto de la embarazada con el centro de salud y prosigue a lo largo de todo el periodo prenatal. Se recopilara la información con el fin de identificar Diagnósticos/problemas de enfermería reales o potenciales Actividades: Obtención de datos (entrev.,ex físico.,observación). Validación de datos: Veracidad de los mismos.

23 PRESUNTIVAS DIAGNOSTICO DE EMBARAZO: PRESUNTIVAS PROBABLES POSITIVASAmenorrea Náuseas y Vómitos Aumento de las Mamas Cansancio Movimientos fetales Tracto urinario: irritabilidad, nicturia. DIAGNOSTICO DE EMBARAZO: PRESUNTIVAS PROBABLES POSITIVAS PROBABLES Signo de Chadwick (6 a 8). Aumento de tamaño del abdomen. Leucorrea. Contracciones uterina indoloras (Braxton Hicks) (28 semanas)

24 Diagnóstico Bioquímico Gonadotrofina coriónicaEl diagnostico positivo se hace sobre hallazgos objetivos: 1. tonos cardiacos fetales 2. Palpación fetal 3. Ultrasonido Diagnóstico Bioquímico Gonadotrofina coriónica Estudio de la subunidad BHcg. Sincitiotrofoblasto .Fracción: beta. Detectable desde el día 8 a 9 después de la ovulación

25 DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EDAD GESTACIONALLa duración es 40 semanas desde la ultima menstruación. Regla Nagele: se le suman 7 días a los días de la fecha de ultima regla y se le restan 3 meses al mes de ultima regla. ..

26 DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EDAD GESTACIONALParámetros Clínicos Ultrasonido Tamaño uterino Movimientos fetales Tonos cardiacos fetales

27 Una vez que se ha confirmado el DxUna vez que se ha confirmado el Dx. de embarazo mediante el estudio de la subunidad BHcg. en sangre se procede a: Se abre la HCP y el Carne Prenatal. 1) Datos Filiatorios. Cobertura de Salud. 2) Edad. 3) Antecedentes Filiares. 4) Antecedentes Personales. Medicación. 5) Antecedentes Ginecoobstetricos. 6) F.UM. F.P.P./Peso previo, Talla/Grupo Rh./ Ex. Físico. VAT vigente 7)Correspondiente a cada control (semanas amenorrea peso, P/A, Latidos Fetales, movimientos fetales, Alt.Uterina.)

28 Aspectos a valorar desde el primer trimestreÁrea Emocional: Embarazo deseado, planificado, red de soporte social (pareja, flia, amistades), Información con la que cuenta, experiencias anteriores. Área Socioeconomica: Ocupación (hrs. de trabajo), sustento económico. Vivienda (condiciones), Saneamiento. Estilo de Vida: Tabaquismo, Alcoholismo, Drogas, Sedentarismo, Dieta, Ocio

29 SISTEMA REPRODUCTOR ( –12 sem)SISTEMA REPRODUCTOR ( –12 sem). Semanas de gestación acorde a eco precoz Mamas: Lesiones, estrías, red venosa, turgencia, Simetría, Pezones tipo, forma. Antecedentes de lactancia. Vagina – Genitorragia, lesiones Leucorrea. Prurito, Ardor ETS. Dolor Abdomino Pélvico, Contracciones Uterinas. Tacto Vaginal: Cervix Permeable. Latidos fetales.

30 SISTEMA CARDIORESPIRATORIOP/A. Frecuencia Cardiaca, pulsos periféricos. Edemas. Varices Patología cardiaca. Frecuencia Respiratoria. Expansión Toráxica. Presencia de secreciones.

31 SISTEMA DIGESTIVONUTRICIONALPeso previo incremento/descenso Talla . IMC Percentiles acordes a semanas de amenorrea. Dieta. (CANTIDAD, CALIDAD) Boca: Lengua, mucosas, Salud Bucal. Nauseas, Vómitos, RGEF. Patrón de Evacuación intestinal. Hemorroides.

32 SISTEMA URINARIO Frecuencia Miccional. Disuria, ardor. Color. Características. SISTEMA TEGUMENTARIO T AXILAR Coloración Integridad Estrías Cloasma, Pigmentación Higiene.

33 CONTROL PRENATAL RUTINAS PRIMER TRIMESTREHematología completa Grupo Sanguíneo. Prueba Coombs mensual Rh – 20 semanas. TORCH Glicemia. VIH, VDRL Serologia para Hepatitis B. Orina Completa, Urocultivo. Exudado Vaginal, PAP. Ecografía Obstétrica Ecografía Transnucal - semana 7 a 13.

34 CONTROL PRENATAL PRIMERA CONSULTAInformar, Actividades de promoción. Educar signos de alarma Inmunización TT después de semana 16. Solicitud de estudios paraclinicos. Solicitud de interconsulta de acuerdo al caso

35 Posibles Diagnósticos de Enfermería:   ·        Déficit de conocimientos relacionados con la programación de las visitas prenatales.   ·        Alteración del bienestar relacionado a náuseas y molestias del embarazo.   ·        Alteración de los procesos familiares relacionado con Dx de embarazo.   ·        Desconocimiento relacionado a cambios que se producen en el embarazo. ·        Cansancio relacionado al comienzo del embarazo.  

36 SEGUNDO TRIMESTRE

37 SISTEMA REPRODUCTOR ( 12 –27 sem).Sem gest. Mamas: Secreción de calostro semana 20 Altura Uterina Percentil. Maniobras de Leopold L.F.N. / Mov.Fetales Genitorragia, Leucorrea, Prurito. Contracciones Uterinas dolorosas? frecuencia. ETS.

38 CONTROL PRENATAL RUTINAS SEGUNDO TRIMESTREPTOG 24 A 31 SEMANAS. HEMOGRAMA. ORINA COMPLETA. UROCULTIVO ECOGRAFIA OBSTETRICA estructural.

39 PRUEBAS DE BIENESTAR FETALAUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES PRUEBAS BIOQUIMICAS: Estudio materno de ALFA FETO PROTEINA Estudio materno de ESTRIOL en orina 24 horas MONITOREO FETAL ELECTRONICO Test No estresante Test Estresante Monitoreo Intraparto ECOGRAFIA DOPPLER COLOR

40 ALFA FETO PROTEINA Su medición entre las semanas es el marcador sérico más utilizado para valorar a temprana edad el bienestar del producto. Su elevación puede indicar malformaciones fetales que comunican directamente con el líquido amniótico, tales como los defectos del tubo neural, los de la pared abdominal, así como pulmonares y renales Una concentración baja de alfa-feto proteína materna se ha vinculado con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas.

41 ESTRIOL MATERNO URINARIOTiene el inconveniente que deben ser determinaciones seriadas en la orina de 24 horas. Tenga valor acerca del bienestar feto-placenta es menester efectuar estudios repetidos. Baja aguda de la producción de estriol debe alertar al obstetra sobre la posibilidad de compromiso en la unidad feto-placentaria.

42 MONITOREO FETAL ELECTRÓNICOMétodo que permite en el embarazo detectar a los LCF y movimientos fetales; y en el parto además a las contracciones uterinas. Durante el embarazo: NST (Non Stress Test) o Test No Estresante no estimulado NST estimulado ST (Stress Test) o Prueba de Posé o Prueba de las contracciones.  Durante el Parto: M. F. E. Intraparto Contínuo M. F. E. Intraparto Intermitente

43 Posibles Diagnósticos: ·        Trastorno de la imagen corporal relacionada con cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo. ·        Alteración en el mantenimiento de la salud relacionado con déficit de conocimientos referentes al auto cuidado. ·        Dolor relacionado a mecánica corporal no adecuada. ·        Déficit de conocimientos relacionado con signos y síntomas de complicaciones potenciales madre-feto.

44 CONTROL PRENATAL RUTINAS TERCER TRIMESTREHemograma. Glicemia. VDRL. Serologia Toxoplasmosis – se repite Orina. Ecografía Obstétrica.

45   Posibles Diagnósticos:         Afrontamiento individual inefectivo relacionado con déficit de conocimiento respecto a valorar signos de trabajo de parto. ·        Alteración del patrón de sueño relacionado con molestias del final del embarazo, con temor por el trabajo de parto. ·        Intolerancia a la actividad relacionada con aumento de peso, cambios centro de gravedad. ·        Alteración eliminación urinaria relacionada con frecuencia y urgencia urinaria del tercer trimestre.

46 CONTROL PRENATAL RECOMENDACIONESHigiene Dieta y nutrición Vestimenta confortable Actividades no forzosas Ejercicios cardiovasculares Actividad sexual (edad gestacional) Psicoprofilaxis Obstétricas. Inmunización Habitos Saludables.

47 Atención prenatal tradicional DescripciónSe originó de modelos elaborados en Europa en los primeros decenios del siglo XX Se basa más en rituales que en principios racionales Las visitas hacen hincapié en la frecuencia y el cifras, y no en elementos esenciales Slides 2-17 Interactive presentation (20 to 25 minutes) The core of these early European models has developed or changed very little despite the increase in medical and midwifery knowledge. To a large extent, developing countries have adopted the antenatal (ANC) model of developed countries with little or no adjustment for endemic diseases or epidemiological considerations. Visits are often irregular, with long waiting time, little feedback to (or real communication with) mothers and little or no communication with obstetrical or labor units. Source: Villar J and P Bergsjo Scientific basis for the content of routine antenatal care. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 76(1): 1-14. Fuente: Villar y Bergsjo 1997.

48 Ya no se recomienda Numerosas visitas de habitualesSe recarga el sistema de salud La reducción del número de visitas no parece influir en el resultado materno y perinatal Burden to health system Numerous routine visits deplete human and system resources so that care may not be available for those with complications or emergencies, and the provider may not have sufficient time left to offer counseling, birth planning, etc. Source: Villar J et al WHO antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. The Lancet 357(9268): See optional slide 19 for details about a study of a reduced visits program in Zimbabwe. Fuente: Villar et al 2001.

49 Se recomienda Preparación para el parto, incluida la preparación para responder a complicaciones Preparación para un parto normal Proveedor capacitado Lugar del parto Financiamiento Nutrición Artículos esenciales Preparación en caso de complicaciones Detección temprana Personas designadas para que tomen decisiones Fondos para emergencias Comunicación Transporte Donantes de sangre Planning and preparation for mother, family, community and skilled care provider Individual birth plans will be shaped by the culture, socioeconomic, and geographical situation of the family as well as by the needs and condition of the individual client. See optional slides for details about the need for birth preparedness based on a study in Nepal.

50 Se recomienda Visitas orientadas a metas, realizadas por proveedores cualificados La OMS recomienda cuatro visitas focalizadas porque considera que son suficientes en un embarazo normal Emphasis is on quality, rather than quantity of visits. Skilled provider – A review in the Cochrane database of 3 randomized controlled trials of routine antenatal care provided by midwives compared with shared care led by obstetricians found all 3 similar in terms of clinical efficacy and perception of care (women’s satisfaction). Source: Villar J, D Khan-Neelofur Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy (Cochrane Review), in The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software. Midwife-managed care, as opposed to obstetrical-led care, has similar, or in some instances, more favorable outcomes (also reduction in cost). The number of visits recommended by WHO for routine care (no complications) is four. Source: World Health Organization (WHO) Antenatal Care: Report of a Technical Working Group. WHO: Geneva, Switzerland. 1st visit – before 4 months (as early as possible in pregnancy) 2nd visit – 6 to 7 months 3rd visit – 8 months 4th visit – 9 months Follow-up visit Fuentes: Villar and Khan-Neelofur 2001; WHO 1996.

51 Se recomienda Asesoramiento Nutrición Planificación familiarLactancia materna Signos de peligro VIH/TMH MTCT = Mother to Child Transmission See optional slides for details about nutrition requirements, family planning, breastfeeding and danger signals.

52 Suplementos de folato de hierroEl Grupo Consultivo Internacional sobre la Anemia Carencial, la OMS y el UNICEF han aprobado las siguientes pautas: Todas las mujeres deben consumir diariamente suplementos de folato de hierro por 6 meses durante el embarazo Cuando la prevalencia de anemia es <40%, las mujeres deben recibir suplementos de 60 mg de hierro y 400 microgramos de folato En las zonas donde la prevalencia de anemia es elevada entre las embarazadas (40%), las mujeres deben seguir tomando la misma dosis durante 3 meses después del parto Sources: Stoltzfus RJ and ML Dreyfuss Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. INACG/WHO/UNICEF: Washington,DC; McDonagh M: Is antenatal care effective in reducing maternal morbidity and mortality? Health Policy and Planning 11(1): 1-15. Fuentes: Stoltzfus y Dreyfuss 1998; McDonagh 1996.

53 Carencia de hierro La carencia de hierro (y su manifestación en forma de anemia), que ocurre en todas las poblaciones del mundo, es la condición más prevalente de carencia de nutrientes. Según los cálculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia de la anemia es del 52% entre las embarazadas Source: MotherCare, John Snow, Inc. (JSI). September Issues in Programming for Maternal Anemia. MotherCare/JSI: Arlington, Virginia. Fuente: MotherCare, John Snow, Inc

54 Requisitos nutricionalesLa buena nutrición prenatal incluye: Satisfacer las necesidades de calorías Consumir alimentos que proporcionan micronutrientes especiales Tomar suplementos de micronutrientes Las madres con peso corporal demasiado bajo tienen más probabilidades de tener un bebé con bajo peso al nacer (BPN); la ingesta baja de hierro contribuye a la anemia

55 CONTROL PRENATAL PESO 1er Trimestre 1 Kg. 2do Trimestre 5 Kg.

56 ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS RUTINARIOSAnamnesis médica Primer control. Anamnesis gineco-obstétrica Primer control. Examen físico general Primer control. Examen gineco-obstétrico Primer control, 3 Trim. Talla Primer control. Índice peso/talla Cada control. Presión arterial Cada control. Altura uterina Cada control. Auscultación Latidos Fetales Cada Control. Maniobras de Leopold Semana

57 ORIENTACIÓN: Dudas planteadas por la embarazada o el acompañante, respetando creencias, mitos, tabúes, orientar sobre cambios físicos y emocionales del embarazo, alimentación, higiene, sobre aumento ponderal estimado, sexo, reducir el tabaquismo, leyes de protección, actividad física y laboral,, vómitos, frecuencia urinaria, desarrollo gestacional, descanso, estimular a la participación en actividades educativas desarrolladas en el centro de salud. Vestimenta. Orientar sobre los motivos por los que debe consultar. Registro completo de todos los datos obtenidos en ficha obstétrica y su importancia así como registro de actividades programadas y orientaciones realizadas. Programar la próxima consulta

58 Rol del Licenciado/a de EnfermeríaAsistencia. Docencia. Investigación. Extensión.

59 ROL DEL LICENCIADO DE ENFERMERIA   ü     Programar y planificar la atención de la mujer embarazada. ü     Promover un ambiente cálido y acogedor para la mujer y su familia. ü     Garantizar la participación en el control de la persona que la mujerprefiera. ü     Garantizar la atención humanizada. ü     Identificar factores de riesgo. ü     Coordinar con los diferentes profesionales del equipo de salud que participan en la atención de la mujer. ü     Coordinar la distribución de los materiales necesarios así como su mantenimiento. ü     Supervisión del personal a su cargo, así como enseñanza de las distintas actividades que van a desarrollar. ü     Orientar a la mujer sobre cambios que se producen. ü     Efectuar el PAE de la mujer en cada encuentro. ü     Desarrollar actividades educativas programadas. ü     Sistematizar los registros. ü     Coordinar con diferentes centros de salud asi como con organizaciones zonales. ü     Consulta de enfermería. ü     Visita domiciliaria.