1 Program szkoleń dla pielęgniarekCukrzyca ciążowa Program szkoleń dla pielęgniarek

2

3 Ciąża i cukrzyca

4 Defekt wydzielania i/lub działania insulinyCukrzyca: Podwyższone stężenie glukozy (hiperglikemia) Transport glukozy w organizmie odbywa się drogą naczyń krwionośnych. Glukoza pochodzi przede wszystkim z pożywienia, które jest trawione i wchłaniane. W niektórych sytuacjach glukoza może być również produkowana w organizmie. Narządem, który reguluje gospodarkę węglowodanową jest trzustka. To w trzustce znajdują się komórki beta, produkujące insulinę. Insulina stanowi swego rodzaju klucz. który „otwiera bramkę” przez którą glukoza z krwi może dostać się do wnętrza komórki. Glukoza jest potrzebna wszystkim komórkom do prawidłowego funkcjonowania. Gdy występuje defekt wydzielania i/lub działania insuliny „bramki” są pozamykane, utrudnione lub niemożliwe jest przejście glukozy do komórek i jej poziom we krwi wzrasta.

7 Cukrzyca ciążowa Cukrzycę ciążową definiuje się jako różnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, które po raz pierwszy wystąpiły lub zostały wykryte w czasie ciąży. W tej grupie mogą znaleźć się zarówno kobiety, które przed ciążą miały nieprawidłową gospodarkę węglowodanową, co zostało wykryte dopiero w czasie ciąży, jak i kobiety, u których wysokie stężenie glukozy wystąpiło tylko w czasie ciąży.

8 Czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej*Wielorództwo Ciąża po 35 roku życia Porody dzieci o dużej masie ciała (>4000 g) w wywiadzie Urodzenie noworodka z wadą rozwojową Zgony wewnątrzmaciczne Nadwaga, nadciśnienie tętnicze przed ciążą Rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2 GDM w poprzednich ciążach Rozwojem cukrzycy ciążowej zagrożone są kobiety po 35 roku życia, które urodziły dziecko o masie ciała powyżej 4000 g, dziecko z wadą rozwojową lub u których występowały zgony wewnątrzmaciczne. Kobiety, u których występuje nadwaga (też przed okresem ciąży), nadciśnienie tętnicze, u których w rodzinie występuje cukrzyca lub u których stwierdzono cukrzycę ciążową w poprzedniej ciąży. * Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko PTD 2012, Zalecenie XXIII, pkt III

9 Podział cukrzycy ciążowej (GDM)*G1 – nieprawidłowa tolerancja glukozy z normoglikemią w warunkach przestrzegania diety G2 – hiperglikemia na czczo lub poposiłkowa (konieczne leczenie dietą i insuliną – nie zaleca się w okresie ciąży leczenia zaburzeń tolerancji węglowodanów doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi) * Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko PTD 2012, Zalecenie XXIII, pkt IV GDM – Gestational Diabetes Mellitus

10 Cukrzyca ciążowa

11 Rozpoznanie cukrzycy u kobiet w ciąży*Schemat wykrywania GDM: Test przesiewowy Test diagnostyczny Nie można rozpoznać cukrzycy ciążowej jedynie na podstawie nieprawidłowego wyniku testu przesiewowego. Diagnostyka ciężarnych w kierunku cukrzycy powinna być wykonywana przez wszystkich lekarzy położników w warunkach ambulatoryjnych. * Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko PTD 2012, Zalecenie XXIII, pkt V

12 Algorytm diagnostyczny cukrzycy ciążowej*Wstępne oznaczenie stężenia glukozy powinno być wykonane na początku ciąży, podczas pierwszej wizyty u ginekologa: Stężenie glukozy na czczo między 100 mg/dl a 125 mg/dl → wynik nieprawidłowy → należy wykonać doustny test tolerancji 75 g glukozy Stężenie glukozy na czczo > 125 mg/dl: Należy powtórzyć badanie na czczo i w razie ponownego wyniku powyżej tej wartości należy skierować pacjentkę do ośrodka referencyjnego Jeśli w kolejnym pomiarze uzyska się wynik < 125 mg/dl → należy wykonać doustny test tolerancji 75 g glukozy Jeśli test tolerancji 75 g glukozy wypadnie negatywnie w I trymestrze ciąży, należy go powtórzyć między 24. a 28. tygodniem ciąży * Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko PTD 2012, Zalecenie XXIII, pkt V

13 Zmiany w organizmie kobiety podczas ciążyZmiany hormonalne i metaboliczne (m.in. hormony łożyskowe, kortyzol i inne) Zmniejszona wrażliwość na insulinę (insulinooporność) Wzrost stężenia glukozy Wzrost produkcji insuliny Ciąża (jako dodatkowe obciążenie metaboliczne) może prowadzić do ujawnienia dyskretnych zmian, które mogą być związane z początkową fazą wolno rozwijającej się cukrzycy typu 2. Podczas ciąży następuje szereg zmian hormonalnych i metabolicznych, dzięki którym zabezpieczona jest ciągła dostawa składników energetycznych i budulcowych dla rozwijającego się płodu. Zmiany hormonalne powodują zmniejszenie wrażliwości komórek na działanie insuliny, w związku z czym poziom glukozy we krwi wzrasta. W odpowiedzi na wzrost stężenie glukozy trzustka zaczyna kompensacyjnie produkować większe ilości insuliny. Jednak nie zawsze udaje się organizmowi utrzymać prawidłowe stężenie glukozy we krwi. Sugeruje się, iż w ciąży (stanowiącej dodatkowe obciążenie metaboliczne) może dojść do ujawnienia się dyskretnych zmian, które mogą być związane z początkowym etapem rozwijającej się cukrzycy. Stwierdzenie podczas ciąży zaburzeń gospodarki węglowodanowej może być sygnałem, iż w przyszłości u tych kobiet może rozwinąć się cukrzyca typu 2, zwłaszcza jeśli występują dodatkowe czynniki, np. otyłość.

14 Normy glikemii na czczo i po posiłkuDla każdego pacjenta należy indywidualnie określić docelowe wartości glikemii: Dla każdego pacjenta należy indywidualnie określać docelowe wartości glikemii: Dzieci Kobiety ciężarne Osoby w podeszłym wieku Chorzy z ciężkimi epizodami hipoglikemii

15 hiperglikemia u matki = hiperglikemia u płoduWpływ glukozy na płód glukoza Glukoza z krwi matki przechodzi przez łożysko do krwi płodu, jeśli więc we krwi kobiety ciężarnej występuje hiperglikiemia, to również podwyższone stężenie glukozy stwierdza się u dziecka. hiperglikemia u matki = hiperglikemia u płodu

17 Objawy hipoglikemii Objawy łagodne: Niepokój PobudzeniePrzyspieszenie czynności serca Złe samopoczucie Bladość Wzmożenie potliwości Uczucie głodu Objawy umiarkowane: Wilczy głód Brak koncentracji Pobudzenie ruchowe Niezborność ruchów Agresja Obfite poty Zaburzenia widzenia, szerokie źrenice Przyspieszenie rytmu serca, arytmie Powtarzające się napady hipoglikemii są groźne dla funkcjonowania wielu ważnych dla życia narządów, zwłaszcza zużywających dużo energii. Szczególnie wrażliwy na niedocukrzenia jest ośrodkowy układ nerwowy. Glukoza jest podstawowym materiałem bioenergetycznym dla mózgu, który nie potrafi syntezować glukozy, a w tkance mózgowej zapasy glikogenu są minimalne. Hipoglikemia ciężka: utrata orientacji co do miejsca i czasu, drgawki, śpiączka

19 Zapobieganie i leczenie hipoglikemiiZawsze miej przy sobie glukometr, dzięki temu jeśli wystąpi złe samopoczucie, można szybko skontrolować czy nie jest to wina spadku poziomu cukru we krwi. Jedz zawsze śniadanie - to podstawowy i najważniejszy posiłek w ciągu dnia. Jeśli nie możesz zjeść śniadania , bo np. musisz wykonać badanie krwi na czczo, zabierz kanapki ze sobą. Po wykonaniu badania będziesz miała możliwość spożyć posiłku. Odstępy pomiędzy posiłkami nie mogą być duże, jedz co 3 godziny. Zawsze noś przy sobie coś słodkiego np. 2 kostki cukru, sok, tabletki z glukozą. Jeśli wystąpi hipoglikemia, te słodkie rzeczy podniosą szybko poziom cukru. Następnie postaraj się zjeść coś ,,normalnego’’, np. kanapkę. Produkty czekoladowe ze względu na obecność tłuszczu wchłaniają się zbyt wolno w przypadku hipoglikemii - nie używaj ich.

20 Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży (1)Ilość transportowanej glukozy od matki do płodu jest bezpośrednio uzależniona od jej stężenia we krwi ciężarnej:  Różnica stężeń glukozy między matką a płodem wynosi około mg  Jedynymi mechanizmami regulującymi transport glukozy do płodu są przepływ krwi przez łożysko i stężenie glukozy w surowicy krwi matki

21 Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży (2)I Trymestr Poprawa tolerancji węglowodanów i zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę. U ciężarnych obserwuje się obniżenie poziomu glukozy we krwi na czczo. II i III Trymestr Pogorszenie przemiany węglowodanów i stopniowy wzrost zapotrzebowania na insulinę. Ostatnie tygodnie przed porodem Zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszać na skutek zwiększonego wydzielania jej przez płód.

23 Leczenie cukrzycy ciążowej

24 Leczenie cukrzycy ciążowejInsulinoterapia Dieta Wysiłek fizyczny Pomiary glikemii

25 Współpraca personelu medycznego z pacjentkąPersonel medyczny omawia z pacjentką: Do jakich celów leczenia (w tym poziomu cukru we krwi) powinna dążyć Jakie są objawy wysokiego poziomu cukru we krwi? Co to są ciała ketonowe? Dlaczego lekarz zalecił, by je badać? W jaki sposób wykonać takie badanie? Co zrobić, jeżeli pojawią się ciała ketonowe? Co to jest hipoglikemia? Dlaczego jest niebezpieczna? Jakie są jej objawy? Co zrobić jeśli wystąpi hipoglikemia? Jak prawidłowo wykonać pomiar stężenia glukozy? Dlaczego lekarz zalecił insulinę? Jak prawidłowo i gdzie ją podać? Czy nic nie stanie się dziecku, gdy poda się insulinę w tkankę podskórną brzucha? Żeby zdobyć wiedzę – trzeba się uczyć. Ale żeby zdobyć mądrość – trzeba obserwować. Marilyn von Savant

27 Samokontrola

28 Dobór wysiłku fizycznegoSamokontrola Kontrola masy ciała Dobór wysiłku fizycznego Sposób odżywiania Samokontrola to ogół decyzji i czynności, które pacjent podejmuje każdego dnia, by kontrolować swoją chorobę, a tym samym mieć wpływ na przebieg i rokowanie cukrzycy. Elementy samokontroli: Sposób odżywiania Kontrola masy ciała Dobór wysiłku fizycznego Samodzielne pomiary glikemii i acetonurii Rozpoznawanie objawów niedocukrzenia i hiperglikemii Dostosowywanie dawek insuliny Pomiary ciśnienia tętniczego Pielęgnacja stóp Samokontrola oznacza, że pacjent samodzielnie kontroluje stan swojego zdrowia. Pomaga to jemu oraz zespołowi medycznemu kierować chorobą, tak by przyszła mama i jej dziecko byli w jak najlepszym stanie. Aby prowadzić samokontrolę potrzebna jest elementarna wiedza pacjenta o chorobie oraz dobra współpraca z lekarzem, pielęgniarką i dietetykiem. Pomiary ciśnienia Pomiary glikemii Pielęgnacja stóp

29 Prawidłowe wyrównanie glikemii zapobiega wielu powikłaniom.Kontrola glikemii Przy dobrej kontroli glikemii ryzyko wad rozwojowych nie jest większe niż u dzieci kobiet bez cukrzycy. Prawidłowe wyrównanie glikemii zapobiega wielu powikłaniom. Prawidłowe wyrównanie glikemii zapobiega wielu powikłaniom i przy dobrej kontroli stężenia glukozy ryzyko powstania wad rozwojowych nie jest większe niż w przypadku dzieci kobiet bez cukrzycy.

30 Kryteria wyrównania glikemii u kobiet w ciążyNa czczo i przed posiłkiem: mg/dl 1 h po posiłku: do 120 mg/dl Średnia dobowa glikemia: 95 mg/dl Między : >60 mg/dl Hemoglobina glikowana: ≤ 6,1% Dla każdego pacjenta należy indywidualnie określać docelowe wartości glikemii. * Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko PTD 2012, Zalecenie XXII, pkt VII

31 Samokontrola stężenia glukozy we krwiSamodzielne pomiary stężenia glukozy we krwi stanowią bardzo ważny element terapii, gdyż dzięki nim można wychwycić zbyt niskie lub zbyt wysokie poziomy cukru i odpowiednio zareagować. Ważne wskazówki dla wykonania pomiaru glukozy we krwi: Przed nakłuciem palca należy umyć ręce ciepłą wodą z mydłem, a następnie dokładnie wytrzeć do sucha. Zapobiegnie to błędom pomiarowym, ponieważ resztki jedzenia na palcach, brud, czy kremowanie rąk może wpłynąć na odczyt wyniku. Jeśli dezynfekujesz palec spirytusem, należy odczekać 2 minuty, aby spirytus odparował. Dlatego też, aby uniknąć błędów pomiarowych nie zaleca się dezynfekcji spirytusem przed pomiarem, a jedynie po pomiarze, chociaż nie jest to konieczne. Nie należy wyciskać kropli krwi, ale zmasować cały palec kierując go w dół. Na nakłuwaczu należy nastawić odpowiednią głębokość nakłucia dla siebie, zbyt mała głębokość może powodować, że będziemy zmuszeni bardzo ściskać palec, natomiast zbyt głęboka może spowodować bolesność opuszki palca.

32 Kwasica ketonowa

33 Ciała ketonowe Głównym źródłem energii dla człowieka jest glukoza. Żeby glukoza mogła przeniknąć do komórek organizmu człowieka i je odżywić, potrzebna jest insulina. Można powiedzieć, że insulina to klucz otwierający komórki, aby mogła się do nich dostać glukoza. Jeśli wystąpi brak insuliny, glukoza nie może zostać wykorzystana jako źródło energii. Wówczas organizm zaczyna szukać innych źródeł energii i rozkłada tłuszcz. Ciała ketonowe są to więc małe rozdrobnione cząstki tłuszczu, które w tej postaci mogą zostać wykorzystane jako źródło energii. Niestety bez odpowiedniego poziomu insuliny spalanie ciał ketonowych jest niemożliwe, dlatego ich poziom rośnie i zmienia odczyn na kwaśny. Jest to toksyczny kwas. Rozwija się wówczas stan nazywany kwasicą ketonową, który jest poważnym zagrożeniem dla zdrowia mamy i dziecka. Obecność ciał ketonowych jest sygnałem, że w organizmie zachodzą nieprawidłowe zmiany.

34 Przyczyny powstawania kwasicy ketonowejInfekcja, zwłaszcza z gorączką, gdy organizm zwalczając chorobę zużywa więcej zapasów glukozy Nieprzyjęcie insuliny Palenie tytoniu Ciała ketonowe mogą pojawić się również w przypadku głodowania, w trakcie stosowania diety nisko węglowodanowej lub zbyt długiej przerwy nocnej

36 Objawy kwasicy ketonowejOrganizm chcąc się pozbyć ciał ketonowych wydala je z moczem i przez płuca, dlatego wyczuwalny jest zapach acetonu z ust. Aby wydalić aceton przez płuca zwiększa się częstość oddychania. Intensywne oddawanie moczu powoduje odwodnienie, mogą pojawić się zaburzenia świadomości. Pacjent odczuwa wzmożone pragnienie, a skóra jest sucha i zaczerwieniona. Inne objawy to nudności, wymioty czy bóle brzucha.

37 Badanie poziomu ciał ketonowychKiedy należy zbadać poziom ciał ketonowych we krwi lub poziom acetonu w moczu? Gdy stężenie glukozy we krwi przekracza 150 mg/dl Podczas choroby, a zwłaszcza z gorączką lub złym samopoczuciem Przy podejrzeniu, że stosowana dieta jest nieprawidłowa (np. zbyt małe posiłki)‏ W jaki sposób możesz zbadać poziom ciał ketonowych? Ciała ketonowe możesz zbadać w moczu lub we krwi.

38 Oznaczanie ciał ketonowych we krwiZamiast pomiaru acetonu w moczu można wykonać pomiar poziomu ciał ketonowych we krwi przy użyciu glukometru Tylko nieliczne glukometry mają możliwość mierzenia poziomu ciał ketonowych we krwi Zalety pomiaru ciał ketonowych we krwi: Informacja na temat aktualnego stanu zdrowia – ciała ketonowe najpierw pojawiają się we krwi, dopiero później w moczu. Badanie poziomu ketonów w moczu informuje nas o tym, jaki poziom ketonów wystąpił 2–4 godziny przed badaniem, natomiast ciała ketonowe we krwi wykrywane są znacznie wcześniej. Wynik pomiaru ciał ketonowych we krwi to dokładny wynik ilościowy (pomiar wykonany przy użyciu pasków testowych do badania moczu to badanie jakościowe, określające orientacyjny poziom ciał ketonowych w moczu). Technika wykonania pomiaru poziomu ciał ketonowych jest taka sama, jak w przypadku pomiaru stężenia glukozy. Występowanie acetonu w moczu jest objawem nasilonej ketozy i kwasicy. W każdej sytuacji, gdy chory czuje się źle, powinien wykonać takie oznaczenie. Szczególnie istotne jest to w cukrzycy typu 1 z utrzymującą się hiperglikemią, tym bardziej przy wystąpieniu objawów kwasicy; również badanie to należy wykonywać u ciężarnych oraz celem monitorowania ostrych stanów.

39 Oznaczanie ciał ketonowych w moczuBadanie ciał ketonowych w moczu przeprowadza się specjalnymi paskami dostępnymi w aptece. W tym celu należy: Pobrać próbkę moczu do suchego, czystego pojemnika. Otworzyć buteleczkę z paskami do badania moczu i wyjąć jeden pasek. Zanurzyć część testową paska w moczu i natychmiast wyjąć. Strząsnąć nadmiar moczu. Po 15 sekundach od zwilżenia paska moczem odczytać zawartość ciał ketonowych, porównując kolor otrzymany na pasku z polami barwnymi umieszczonymi na butelce. Po 30 sekundach od zwilżenia paska moczem odczytać zawartość glukozy, porównując kolor otrzymany na pasku z polami barwnymi, umieszczonymi na butelce. Zapisać wyniki. Jeśli odczytasz wynik po upływie wskazanego czasu należy go zignorować, gdyż może być fałszywie dodatni.

40 Dieta

41 Co to jest dieta? „Dieta” to kontrola nad ilością i jakością zjadanych produktów oraz płynów, a nie tylko ograniczenie sposobu odżywiania. Jednym z głównych czynników wpływających na utrzymanie dobrego stanu zdrowia jest prawidłowe odżywianie. Często kojarzy się ono z zastosowaniem diety. „Dieta” to modyfikacja racjonalnego sposobu żywienia ludzi zdrowych. Modyfikacja ta polega na ograniczeniu bądź zwiększaniu jednego lub kilku składników w dziennej racji pokarmowej i uwzględnieniu szczegółowych zaleceń dotyczących stosowanych technik kulinarnych.

42 Rodzaj pożywienia a glikemiaPrawidłowe żywienie ma szczególne znaczenie u osób z cukrzycą, bowiem to co zjadamy wcześniej czy później wpływa bezpośrednio na poziom cukru we krwi. Dieta w cukrzycy to pewien styl i przestrzeganie tych reguł, które mają za zadanie osiągnięcie dobrego samopoczucia i zapobieganie późnym powikłaniom cukrzycy. Dieta osoby chorej na cukrzycę (potocznie zwanej „cukrzycową”), nie musi być przesadnie rygorystyczna. W żywieniu osób z cukrzycą trzeba uwzględnić zasady prawidłowego żywienia wskazane dla wszystkich – także dla osób nie chorujących na cukrzycę. Prawidłowo dobrane posiłki powinny zawierać wszystkie składniki pokarmowe: węglowodany, białka, tłuszcze, witaminy i składniki mineralne.

43 Dieta cukrzycowa = dieta zdrowego człowiekaDieta osoby chorej na cukrzycę (potocznie zwanej „cukrzycową”), nie musi być przesadnie rygorystyczna. W żywieniu osób z cukrzycą trzeba uwzględnić zasady prawidłowego żywienia wskazane dla wszystkich – także dla osób nie chorujących na cukrzycę. Prawidłowo dobrane posiłki powinny zawierać wszystkie składniki pokarmowe: węglowodany, białka, tłuszcze, witaminy i składniki mineralne.

44 Mity na temat odżywiania się podczas ciążyMitem jest, aby kobieta w ciąży jadła za dwoje, przyszła mama je dla dwojga. Dieta w cukrzycy ciążowej nie różni się zasadniczo od zwykłej diety cukrzycowej, jednak musi ona uwzględnić dostarczenie wszystkich składników odżywczych oraz zwiększone zapotrzebowanie kaloryczne w miarę rozwijającego się płodu. Pożywienie powinno zapewnić prawidłowy przyrost masy ciała pacjentki, czyli ok kg w ciągu całej ciąży. W zależności od wyjściowej masy ciała, pacjentki z BMI >29 kg/m2 ok. 7 kg, z BMI <19,8 kg/m2 – 18 kg. Od drugiego trymestru ciąży zaleca się zwiększenie ilości kalorii w diecie. Przyrost masy ciała nie powinien być jednak większy niż 1 kg na miesiąc. Aby to osiągnąć (u kobiet bez nadwagi przed ciążą), zwiększa się dobową podaż kalorii o ok. 300 kcal, u kobiet otyłych zaleca się dietę niskokaloryczną – mniej o 300 kcal z dobowej podaży kalorii. Liczba kalorii zależna jest od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku pacjentki. Dzienna wartość kaloryczna posiłków powinna być miedzy kcal w ciągu całej ciąży (35 kcal na kg należnej masy ciała) z uwzględnieniem odpowiedniej ilości węglowodanów, białka i tłuszczów.

45 Podstawowe składniki odżywczeWęglowodany Białka Tłuszcze 1 gram węglowodanów dostarcza 4 kcal energii 1 gram białka dostarcza 4 kcal energii 1 gram tłuszczów dostarcza 9 kcal energii Podstawowymi składnikami odżywczymi niezbędnymi dla życia i dobrego zdrowia są: 1) białka - służą do budowy i odbudowy zużywających się tkanek (np. złuszczony naskórek, wypadające włosy, wchodzą w skład ciał odpornościowych 2) tłuszcze - źródło energii, nośnik witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K), poprawiają walory smakowe potraw (podnoszą ich sytość, wartość energetyczną)‏ Przez pojęcie „tłuszcz” rozumiemy zarówno składnik odżywczy, jak i grupę produktów spożywczych, jak np. smalec, słonina, olej, masło. Produkty te nazywane są tłuszczami widocznymi. Tłuszcz będący składnikiem odżywczym w produkcie, np. w mięsie, mleku, jajach nazywany jest tłuszczem niewidocznym. 3) węglowodany - źródło energii, biorą udział w tworzeniu smaku, konsystencji i barwy przygotowywanych produktów, w przypadku niedostatecznej ilości węglowodanów przyswajalnych w pożywieniu (poniżej 100 g/dobę) dochodzi do powstawania ciał ketonowych z powodu niecałkowitego spalania kwasów tłuszczowych, węglowodany spożyte w nadmiarze (gł. sacharoza i słodycze) są przekształcane w tłuszcze (triglicerydy) i odkładane są w organizmie prowadząc do wzrostu masy ciała. 4) witaminy i składniki mineralne (dostarczane z przyjmowanych pokarmów, a nie z suplementacji, za wyjątkiem kwasu foliowego w okresie planowania ciąży i w czasie ciąży: 1 gram białka dostarcza 4 kcal energii 1 gram tłuszczów dostarcza 9 kcal energii 1 gram węglowodanów dostarcza 4 kcal energii

46 Węglowodany 45-50% zapotrzebowania energetycznegoWęglowodany złożone o niskim indeksie glikemicznym Węglowodany proste o wysokim indeksie glikemicznym 45-50% wartości energetycznej diety powinny zapewnić węglowodany o niskim indeksie glikemicznym (< 50) Do diety należy włączać węglowodany pochodzące z pełnego ziarna zbóż, owoców, warzyw i mleka z małą zawartością tłuszczu Wskazane jest ograniczenie sacharozy w diecie Substancje słodzące (słodziki) mogą być stosowane w dawkach zalecanych przez producenta Chorzy leczeni insuliną powinni dostosowywać dawki insuliny do ilości i składu spożywanych posiłków Zawartość błonnika w diecie powinna wynosić ok g/d. Każdego dnia należy przyjmować podobną zawartość węglowodanów w diecie

47 Białka 15-20% zapotrzebowania energetycznegoBiałko pochodzenia zwierzęcego Białko pochodzenia roślinnego Udział białek w diecie powinien wynosić 15-20%, przy czym stosunek białka zwierzęcego do białka roślinnego powinien wynosić co najmniej 50:50 U chorych z wyrównaną cukrzycą spożywanie białka nie powoduje wzrostu poziomu cukru U chorych z niewyrównaną cukrzycą zapotrzebowanie na białko może być większe niż u chorych z wyrównaną cukrzycą Dieta wysokobiałkowa może prowadzić do szybkiego zmniejszenia masy ciała i poprawy wyrównania glikemii

48 Tłuszcze 30-35% zapotrzebowania energetycznegoTłuszcze pochodzenia zwierzęcego Tłuszcze pochodzenia roślinnego 30-35% wartości energetycznej diety powinny zapewnić tłuszcze Mniej niż 10% wartości energetycznej diety powinny stanowić tłuszcze nasycone Spalanie 1 g tłuszczu dostarcza organizmowi 9 kcal podczas, gdy spalanie 1 g cukru lub białka – tylko 4 kcal Produkty spożywcze zawierające niemal sam tłuszcz to: masło, margaryna, smalec, olej, słonina Tłuszcz znajduje się również w innych produktach: mięso, wędliny, nabiał Należy wykluczyć z diety słoninę, boczek i smalec Do przygotowywania gorących posiłków zaleca się korzystanie z oliwy z oliwek i oleju rzepakowego

49 Błonnik Zawartość błonnika w diecie kobiety z cukrzycą ciążową powinna wynosić g na dobę Zawarty w owocach i warzywach, a także produktach zbożowych z pełnego przemiału, skutecznie reguluje procesy trawienne. Błonnik przyspiesza perystaltykę jelit, daje uczucie sytości, zwalnia tempo wchłaniania węglowodanów, hamuje nadmierne wchłanianie glukozy, wiąże szkodliwe substancje w jelitach i wspomaga ich wydalanie. Składniki resztkowe są zawarte w warzywach, owocach i produktach zbożowych. W czasie ciąży zapotrzebowanie na błonnik nie wzrasta znacząco, nadmiar natomiast może powodować uczucie dyskomfortu. Aby uniknąć zaparciom w okresie ciąży ilość spożywanych płynów powinna wynosić 1,5l – 2l (w przypadku podwyższonego ciśnienia, nasilenia obrzęków, szczególnie w trzecim trymestrze ilość płynów powinna być zmniejszona).

50 Witaminy i mikroelementyNie ma przekonujących dowodów wskazujących na korzyści wynikające z suplementacji witamin lub mikroelementów u chorych, u których nie stwierdza się ich niedoborów. Witaminy i mikroelementy powinny pochodzić z przyjmowanych pokarmów, a nie z suplementów diety. Wyjątek stanowi suplementacja kwasu foliowego w okresie planowania ciąży i w czasie ciąży w profilaktyce wad wrodzonych u płodu oraz wapnia w profilaktyce chorób kości (osteoporozy). W okresie ciąży i karmienia piersią wzrasta zapotrzebowanie organizmu kobiety na wiele mikroelementów (m.in. wapń, żelazo, magnez , jod)‏. Najczęstsze niedobory dotyczą żelaza, co może klinicznie manifestować się pod postacią niedokrwistości (anemii). Żelazo – źródło w diecie: mięso i produkty mięsne, ryby, jaja, nasiona roślin strączkowych, ciemne pieczywo, kasze gruboziarniste, suszone owoce czy też zielone warzywa jak szpinak czy brokuły. Do niedoboru żelaza dochodzi w przypadku, gdy jego zapasy zgromadzone w tkankach i narządach ulegają wyczerpaniu. Niedokrwistość na tle niedoboru żelaza jest częstym objawem u kobiet ciężarnych, w Polsce występuje u około 30% przyszłych mam. Żelazo zapewnia odpowiednie dotlenowanie krwi, a tym samym płodu, przez co długotrwała niedokrwistość może prowadzić do poważnych zaburzeń związanych z niedotlenieniem ciężarnej i płodu, może powodować przedwczesne porody. jest ono również niezbędne do prawidłowego rozwoju i funkcjonowania mózgu, w związku z czym jego znaczny niedobór w okresie płodowym w skrajnych przypadkach może prowadzić do niedorozwoju umysłowego i fizycznego. Zalecane dzienne spożycie żelaza w okresie ciąży zwiększa się prawie dwukrotnie. Przyczyny niedoboru: Zmiany upodobań żywieniowych czy wręcz niechęć do spożywania pewnych pokarmów np. mięsa, pojawiające się u wielu ciężarnych, zwiększa ryzyko niedostatecznej podaży żelaza Często występujące we wczesnej ciąży nudności, wymioty, czy zaburzenia łaknienia mogą prowadzić również do zaburzeń wchłaniania żelaza. Kobiety stosujące dietę wegetariańską. Pomimo tego, iż spożywają one duże ilości pokarmów pochodzenia roślinnego zawierających żelazo, poziom tego pierwiastka w organizmie często nie jest wystarczający, ponieważ żelazo znajdujące się w produktach roślinnych to zazwyczaj żelazo niehemowe, które jest słabiej przyswajalne przez organizm aniżeli hemowe zawarte w czerwonym mięsie, czy jajach. W razie potrzeby lekarz może zalecić suplementację. Aby zwiększyć przyswajanie, należy unikać popijania posiłków herbatą, do każdego posiłku dodawać warzywa bogate w witaminę C, natka pietruszki, szpinak, szczypior, potrawy mięsne można skrapiać sokiem z cytryny.

51 Zalecenia dotyczące prawidłowego odżywianiaNależy unikać cukrów prostych czyli wszelkiego rodzaju słodyczy. Na talerzu powinny dominować węglowodany w postaci razowego pieczywa, kasz, makaronu, ziemniaków oraz dużej porcji warzyw i owoców - nad niewielką objętościowo i wagowo porcją tłuszczów i białka. Należy przy tym wystrzegać się widocznego i niewidocznego tłuszczu w pokarmach, przestrzegać spożywania produktów odtłuszczonych (mleka, serów, itp.) lub chudych (wędlin, mięsa, itp.). Ponadto z pożywieniem powinny być dostarczone wszystkie, niezbędne dla organizmu składniki, takie jak witaminy i składniki mineralne, pierwiastki śladowe, włóknik pokarmowy, tak, aby nie było potrzeby podawania tabletek z witaminami, solami mineralnymi i z innymi suplementami.

52 Wymiennik węglowodanowy1 wymiennik węglowodanowy (1 WW) to ilość produktu spożywczego, która zawiera 10 gramów węglowodanów Zjedzenie 1 WW, czyli 10 gramów węglowodanów podnosi glikemię o około 40 mg/dl Pojęciami stosowanymi powszechnie przez dietetyków są wymienniki węglowodanowe i indeks glikemiczny. Są to pojęcia określające ilość węglowodanów w produkcie i jego wpływ na stężenie glukozy we krwi. Wymiennik węglowodanowy odpowiada 10 gramom węglowodanów przyswajalnych. Znajomość ilości wymienników w poszczególnych produktach ułatwia tworzenie zróżnicowanej diety z jednoczesnym zachowaniem podobnej zawartości węglowodanów i dobór adekwatnych dawek insuliny. Dla przykładu 1 wymiennik węglowodanowy to 1 kwadratowa kromka chleba razowego wielkości 10 x 10 cm, 10 paluszków, 3 krakersy, 1 ziemniak wielkości jajka, 3 łyżki ugotowanego makaronu, szklanka mleka, 1 małe jabłko, 1/2 banana. U każdego pacjenta jest możliwość indywidualnego wyliczenia, jak zwiększa się glikemia po spożyciu 1 WW - średnio szacuje się, że jest to około 40 mg/dl. Insulinoterapia Blisko 20 proc. kobiet nie wystarcza dieta i ruch, by zapanować nad glukozą. Potrzebne są im zastrzyki z insuliny. Przy komponowaniu zróżnicowanej diety, obliczaniu zawartości poszczególnych składników odżywczych w pokarmach, pomocne jest zastosowanie pojęcia wymiennika węglowodanowego. Jest to pojęcie określające ilość węglowodanów w produkcie. 1 wymiennik węglowodanowy (1WW) odpowiada 10 gramom węglowodanów przyswajalnych. 1 WW podnosi glikemię o około 40 mg/dl. Wzrost stężenia glukozy we krwi po spożyciu produktów węglowodanowych zależny jest od: rodzaju spożytych węglowodanów, zawartości błonnika, techniki przygotowania potrawy, innych składników posiłku wielkości spożytej porcji Przykład 1WW: 1WW = 10 g glukozy 1WW = 10 g cukru 1WW = 20 g bułki 1WW = 15 ryżu 1WW = 100 g jabłka

53 Wymiennik białkowo-tłuszczowy (WBT)Produkty i potrawy można podzielić ze względu na zawartość: węglowodanów (określane w WW)‏ białka i/lub tłuszczu (określane w WBT – wymiennik białkowo-tłuszczowy)‏ węglowodanów, białka i/lub tłuszczu (określane w WW i WBT)‏ Wymiennik białkowo-tłuszczowy (WBT) określa ilość energii pochodzącej z białka i/lub tłuszczu. 1 WBT to taka ilość produktu w garmach, która zawiera 100 kcal pochodzących z białka i/lub tłuszczu. Przykład 1 WBT: 1 WBT = 32 g sera tłustego gouda 1 WBT = 73 g jaja kurzego 1 WBT = 62 g polędwicy sopockiej 1 WBT = 101 g piersi z kurczaka bez skóry 1 WBT = 153 g pangi 11 WBT = 3 g masła extra

54 Indeks glikemiczny (IG)Indeks glikemiczny to lista produktów uszeregowanych ze względu na wzrost stężenia glukozy po ich spożyciu. Określa zdolność węglowodanów do podwyższenia stężenia glukozy we krwi IG produktu powyżej 60 powoduje gwałtowny wzrost glikemii Obróbka pokarmu zwiększa IG Indeks glikemiczny jest próbą określenia wpływu różnych posiłków na stężenie glukozy we krwi. Podawana jest określona ilość węglowodanów, najczęściej 50 g, a następnie mierzy się przez 2 godziny powierzchnię pod krzywą stężenia glukozy we krwi. Uzyskane wartości odnoszą się do białego chleba, którego indeks glikemiczny wynosi 100. Im większy indeks glikemiczny, tym większy wzrost glikemii w ciągu 2 godzin od posiłku. Produktami, które mają wysoki IG są dla przykładu: glukoza, miód, płatki kukurydziane, muesli, frytki, biały pszenny chleb, puree ziemniaczane. Niski indeks glikemiczny mają z kolei: jabłka, jogurt, soczewica, soja. Obróbka pokarmu zwiększa IG, np. ziemniak gotowany ma IG 80, natomiast puree to IG 98, ryż gotowany - IG 68, a ryż prażony 132. Indeks glikemiczny dotyczy tylko węglowodanów, ponieważ tłuszcze i białka nie powodują wysokiego wzrostu poziomu glukozy. Indeks glikemiczny innych produktów węglowodanowych jest tym niższy, im są one trudniej i wolniej trawione i przyswajane. Bagietka, bułka pszenna IG = 95 ± 15 Chleb pumpernikiel IG = 50 ± 4 Ziemniaki gotowane (35 min) IG = 88 ± 9 Ryż gotowany IG = 64 ± 7 Ryż paraboiled IG = 47 ± 3 Sok marchwiowy IG = 43 ± 3 Marchew gotowana (w zależności od czasu gotowania) IG od 49 ± 2 do 92 ± 20 Marchew surowa IG = 16

55 Indeks glikemiczny – zakresy wartościNiski Indeks Glikemiczny 55 lub mniej Średni Indeks Glikemiczny 56-69 Wysoki Indeks Glikemiczny 70 lub więcej Ze względu na szybkość wchłaniania się glukozy z przewodu pokarmowego do krwi możemy mówić o: węglowodanach „biegnących” – niewskazanych dla osób z cukrzycą, które wchłaniają się najszybciej z przewodu pokarmowego i powodują gwałtowny przyrost glukozy we krwi. Zaliczamy do nich takie pokarmy, jak cukier sypki i w kostkach, cukierki, słodkie ciastka, lody, miód, konfitury, soki słodzone, słodkie owoce i kandyzowane, ryż biały, grahamka, chleb biały, ziemniaki gotowane, gotowane buraki, itp. Węglowodanach „maszerujących” – wskazane w ograniczonych ilościach dla osób z cukrzycą - do których zaliczamy produkty dość szybko wchłaniające się, jednak dające wolniejszy przyrost glukozy we krwi. Zaliczamy do nich: chleb gruboziarnisty żytni, ryż biały gotowany, dojrzałe banany, itp. Węglowodany „czołgające się” – wskazane dla osób z cukrzycą, – do których zaliczamy głównie jarzyny: (wszystkie części roślin), surową marchew, seler, kalafior, pietruszka; jak też chleb gruboziarnisty, otręby, grejpfrut, itp.

56 Co wpływa na IG? Ilość i rodzaj węglowodanówStopień dojrzałości owoców Zastosowane metody przetwarzania żywności, pora dnia i tempo, w jakim produkt został spożyty oraz to jakie posiłki poprzedzały jego spożycie Obecność błonnika pokarmowego Obecność w produkcie innych składników odżywczych, np. białek, tłuszczów Wartość IG kształtowana jest przez wiele czynników, m.in.: ilość i rodzaj węglowodanów stopień dojrzałości owoców zastosowane metody przetwarzania żywności pora dnia i tempo w jakim produkt został spożyty oraz to jakie posiłki poprzedzały jego spożycie; posiłek o niskim IG może spowodować zmniejszenie glikemii następującej po spożyciu kolejnego posiłku, tzw. efekt drugiego posiłku obecność i skład błonnika pokarmowego; frakcje błonnika rozpuszczalne w wodzie (pochodzące np. z nasion roślin strączkowych, owoców, warzyw, jęczmienia i owsa) w przewodzie pokarmowym tworzą żele stanowiąc barierę fizyczną i zwalniają działanie enzymów trawiennych stopień rozdrobnienia produktu i rozluźnienia lub degradacji struktur ściany komórkowej, np. pod wpływem działania temperatury, co wpływa na jego dostępność dla enzymów trawiennych (np. IG marchwi surowej = 16, a marchwi gotowanej = 47). obecność w produkcie innych składników odżywczych; białka, tłuszcze, kwasy organiczne, pektyny, taniny i kwas fitynowy- hamują trawienie skrobi

57 Ładunek glikemiczny Ładunek glikemiczny (ŁG) uwzględnia zawartość węglowodanów w produkcie oraz tempo ich wchłaniania. Ładunek glikemiczny oprócz indeksu glikemicznego bierze również pod uwagę wielkość spożywanych porcji. Przykład: O ile arbuz ma wysoki indeks glikemiczny (72 – ustalone w oparciu o zjedzenie całego arbuza), o tyle przeciętna porcja arbuza ważąca 120 gram zawiera tak mało węglowodanów, iż jej ładunek glikemiczny wynosi zaledwie 4, a każda wartość ŁG poniżej 10 uznawana jest za niską. Ładunek glikemiczny dla pojedynczej porcji pożywienia można obliczyć wg wzoru: LG = W *IG/100, gdzie: W ilość węglowodanów w danej porcji (w gramach) IG - indeks glikemiczny LG (G) - ładunek glikemiczny Spożywane powinny być produkty o ładunku glikemicznym < 10 Przykłady: 100 gramowy plasterek arbuza z wysokim IG=72 zawiera tylko 6 gramów węglowodanów, gdyż w większości składa się z wody. Stąd rachunek 6*(72/100) = 4,3. Ładunek glikemiczny jest więc niewielki. podobnie gramowa porcja banana (IG=52) zawiera 24 gramy węglowodanów, a więc ŁG wynosi 13 - czyli ponad trzy razy więcej niż w przypadku arbuza, mimo niższego IG.

58 Zalecenia dla kobiet z cukrzycą ciążowąCodziennie spożywaj posiłki o możliwie stałych porach. Posiłki spożywaj 5–6 razy dziennie w małych ilościach, co 3 godziny (ze względu na przyspieszone głodowanie). Nawet pojedynczy produkty (np. owoce) traktuj jako posiłek. Ograniczaj w diecie potrawy wysokokaloryczne, ciężkostrawne Unikaj produktów i potraw zawierających dużo soli. Dbaj o to, by posiłki były zawsze świeżo przygotowane, nie za gorące i nie za zimne. Urozmaicaj swoją dietę, wybieraj produkty ze wszystkich poziomów piramidy prawidłowego odżywiania. Wybieraj produkty bogate w błonnik. Dostarczaj węglowodanów złożonych zawartych w produktach zbożowych, surowych warzywach i owocach. Zalecenia praktyczne dla kobiet z cukrzycą ciążową Codziennie spożywaj posiłki o możliwie stałych porach. Dieta powinna dostarczyć taką samą wartość ilościową (kaloryczną) jak i gatunkową (jakościową - białka, węglowodany, tłuszcze, witaminy i mikroelementy). Posiłki spożywaj 5–6 razy dziennie w małych ilościach. Ostatni posiłek przed snem powinien się składać z produktów zawierających węglowodany wolno wchłaniające się, aby chroniły pacjenta przed hipoglikemią w godzinach nocnych. Nawet pojedynczy produkty (np. owoce) traktuj jako posiłek Ograniczaj w diecie potrawy wysokokaloryczne, ciężkostrawne, nawet jeśli zawierają one tzw. węglowodany, „maszerujące” (pieczywo, kasze, ziemniaki, kluski). Unikać produktów i potraw zawierających dużo soli, a więc ryb wędzonych i solonych (śledź), wędlin, solonego pieczywa, solonych orzechów, nadmiernego solenia potraw, bardzo pikantnych przypraw. Zalecane jest sporządzanie mieszanek z ziół suszonych i soli niskosodowej i tym samym eliminacja gotowych przypraw typu „Vegeta” Główne posiłki – śniadanie, obiad i kolacja – powinny zawierać produkty z białka zwierzęcego (mleko, chude mięso, ser, ryby, białko jaj). Najbardziej korzystne jest jedzenie ryb oceanicznych zawierających tłuszcze z grupy omega 3 Należy dbać o to, by posiłki były zawsze świeżo przygotowane, nie za gorące i nie za zimne. Najpierw powinno się przyjmować pokarmy gęste, potem płynne – wolno, dokładnie przeżuwając, bowiem ośrodek sytości usytuowany jest w mózgu, a nie żołądku, sygnał o sytości mózg otrzymuje średnio po ok. 20 minutach. Urozmaicaj swoją dietę, wybieraj produkty ze wszystkich poziomów piramidy prawidłowego odżywiania wybieraj produkty bogate w błonnik dostarczaj węglowodanów złożonych zawartych w produktach zbożowych, surowych warzywach i owocach

59 Korzyści wynikające ze stosowania odpowiedniej diety przez kobietę z cukrzycą ciążowądostarczenie odpowiedniej ilości składników odżywczych (białka, tłuszczów, węglowodanów, witamin i mikroelementów)‏ utrzymanie prawidłowego stężenia glukozy unikanie stanów hipo i hiperglikemii zwiększenie szansy na urodzenie zdrowego dziecka zmniejszenie ryzyka rozwoju wad u płodu i powikłań okresu noworodkowego (retinopatia cukrzycowa, makrosomia płodu)‏ zmniejszenie ryzyka powikłań ciążowych (poronienia, poród przedwczesny, wielowodzie)‏ zwiększenie szansy odpowiedniego przyrostu masy ciała w czasie ciąży

60 Wysiłek fizyczny w czasie ciążyWysiłek fizyczny jest nieodłączną częścią leczenia cukrzycy. Powinien być jednak dostosowany do możliwości pacjentki. Dlaczego warto ćwiczyć w ciąży: aktywność fizyczna poprawia funkcjonowanie układu oddechowego jak również cyrkulację krwi (w ciąży ilość krwi zwiększa się o ok.50%), przez co aktywne ciężarne maja lepszą tolerancję na wysiłek w ciąży i podczas porodu, u ćwiczących ciężarnych stwierdza się wzrost przemiany materii a co za tym idzie niższy przyrost masy ciała, noworodki, których matki ćwiczyły w okresie ciąży osiągają wyższą punktację wg skali Agar w stosunku do noworodków kobiet nie ćwiczących, u ćwiczących ciężarnych obserwuje się rzadziej niż w całej populacji występowanie takich stanów patologicznych jak: poród przedwczesny, przenoszenie ciąży, nieprawidłowe ułożenie płodu, otyłość oraz powstawanie rozstępów skóry, kobiety ćwiczące w okresie ciąży mają krótszy czas trwania poszczególnych okresów porodu, szybciej u nich postępuje rozwieranie szyjki macicy oraz odczuwają mniejszą bolesność skurczów partych, kobiety, które ćwiczyły w okresie ciąży w czasie połogu szybciej odzyskują sprawność fizyczną i równowagę psychiczną. O ile nie ma specjalnych przeciwwskazań, zaleca się zestaw ćwiczeń o umiarkowanym nasileniu.

61 Poród i połóg u ciężarnej chorej na cukrzycę

62 Poród u ciężarnej chorej na cukrzycę*Zalecenia dotyczące sposobu porodu są takie same jak w przypadku cukrzycy przedciążowej – kobiety z rozpoznaną cukrzycą ciążową mogą rodzić drogami natury Wskazania do cięcia cesarskiego: Masa ciała płodu oceniana na 4200 g i powyżej Ryzyko dystocji barkowej Cukrzyca powikłana nefropatią i/lub retinopatią proloferacyjną Przy prawidłowo wyrównanej cukrzycy wcześniejsze wywołanie porodu można rozważyć przy rozpoznaniu nadmiernego wzrastania płodu (LGA > 90 centyla) po ukończeniu 37 tygodni ciąży U ciężarnych chorych na GDM insulinę podaje się w czasie porodu jedynie wtedy, gdy stężenie glukozy przekroczy 130 mg/dl * Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko PTD 2010, Zalecenie XXII, pkt XI

63 Opieka po porodzie (1)* Zakończenie wlewu dożylnego insuliny, pomiar stężenia glukozy i podanie insuliny podskórnie przed planowanym spożyciem posiłku Zmniejszenie dawki insuliny o 30-50% w stosunku do dawki sprzed porodu, u kobiet chorych na GDM można podjąć próbę odstawienia insuliny Zalecane jest karmienie piersią Wykonywanie rutynowych pomiarów stężenia glukozy w osoczu na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach * Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko PTD 2010, Zalecenie XXII, pkt XII

64 Opieka po porodzie (2)* W przypadku GDM po upływie 6-12 tygodni od porodu należy wykonać doustny test tolerancji glukozy (75 g): W razie nieprawidłowego wyniku kobietę należy skierować do poradni diabetologicznej W sytuacji uzyskania prawidłowego wyniku zaleca się kontrolę glikemii na czczo raz w roku, a zwłaszcza przed kolejną planowaną ciążą * Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko PTD 2010, Zalecenie XXII, pkt XII

65 Przygotowanie ciężarnej do zabiegu chirurgicznego*Dzień przed zabiegiem normalna kolacja + wlew insuliny podskórnie Jeśli z powodów chirurgicznych ciężarna nie może spożyć kolacji, stosuje się wlew glukozy, insuliny krótko działającej i ≥ 20 mmol potasu w zależności od potrzeb W dniu zabiegu nie podajemy insuliny podskórnie O godz rano zaleca się wykonanie pomiaru stężenia glukozy, elektrolitów i ocenę równowagi kwasowo-zasadowej Podłączenie kroplówki KIG (potas, insulina, glukoza) w zależności od wartości glikemii o godz. 7.00, monitorowanie glikemii co godzinę * Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko PTD 2010, Zalecenie XXII, pkt XIII

66 Problemy kliniczne noworodków matek chorujących na cukrzycę w okresie ciąży*Zaburzenia wzrastania Niedotlenienie okołoporodowe Okołoporodowe urazy mechaniczne Wady rozwojowe Zaburzenia oddychania Zaburzenia metaboliczne Zaburzenia hematologiczne Zakażenia * Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Postępowania u Kobiet z Cukrzycą, 2005, pkt IV

67 Co jeszcze warto wiedzieć?

68 Na co zwracać uwagę przy analizie wyników pomiarów?Osocze Krwinki białe Płytki krwi Krwinki czerwone Krew pełna Krew to płynna tkanka ludzka. Składa się z komórek (krwinki białe i czerwone, płytki krwi, inne składniki) oraz osocza, czyli części płynnej. Kiedy mierzysz poziom cukru we krwi, możesz otrzymać wynik w odniesieniu do krwi pełnej lub osocza. Zależy to od rodzaju glukometru, którego używasz. To tak, jakbyś mierzył stężenie makaronu w zupie pomidorowej lub w samej wodzie na zupę. Stężenie makaronu w zupie, w której jest także włoszczyzna, pomidory i przyprawy będzie proporcjonalnie mniejsze niż gdybyś zmierzył stężenie identycznej ilości makaronu w samej wodzie na zupę. Tak samo jest z pomiarem stężenia glukozy we krwi. Ta sama ilość cząsteczek glukozy podawana w przeliczeniu na krew pełną będzie miała mniejsze stężenie niż w osoczu. Mówiąc o porównywaniu wyników z glukometru z wynikami pomiaru w laboratorium, nie można zapomnieć o zjawisku GLIKOLIZY. Zjawisko to zachodzi wówczas, gdy próbka krwi pobrana z żyły „na skrzep” do pomiaru analizatorem laboratoryjnym, nie trafia tam od razu, ale jest przetrzymywana aż np.: zbierze się więcej próbek lub jest przewożona z gabinetu zabiegowego do oddalonego laboratorium. W takich przypadkach, w próbce krwi ilość glukozy spada o ok.10 mg/dl z każdą godziną dzielącą moment pobrania krwi od rozpoczęcia analizy w laboratorium. Zmiana ta wynika ze zużywania glukozy znajdującej się w próbówce przez erytrocyty. Tak więc, jeśli w tym samym czasie wykonano pomiar z nakłucia palca na glukometrze oraz pobrano krew z żyły w gabinecie zabiegowym do pomiaru na analizatorze, a następnie przekazano próbkę do laboratorium dopiero po 3 godzinach od pobrania, wynik z laboratorium będzie o ok. 30 mg/dl niższy niż na glukometrze. Glikoliza oznacza spadek glukozy w próbce „na skrzep” o ok. 10 mg/dl na godzinę.

69 Kalibracja – sposób prezentacji wynikówSopot Przykład: Odległość Sopot – Zakopane Ta sama odległość wyrażona w dwóch skalach (kilometry oraz mile) 1 km = 0,621 mili 594 km 369 mil Kalibracja to sposób przedstawiania i przeliczania wyników pomiarów stężenia glukozy we krwi. Glukometry oraz urządzenia laboratoryjne mogą być kalibrowane do osocza lub do krwi pełnej. Wartości stężenia glukozy mogą być podawane przez różne glukometry do osocza lub do krwi pełnej (jest to przyczyną różnic w wynikach pomiarów). W przypadku glukometrów kalibrowanych do osocza na pasek testowy naniesiona zostaje krew pełna, natomiast wynik pomiaru podawany jest w odniesieniu do osocza: Większość urządzeń przelicza wyniki automatycznie Nie wszystkie modele glukometrów posiadają tę funkcję Zakopane * Informacje dot. odległości pochodzą z serwisu Google Maps. Przelicznik km do mili pochodzi z serwisu

70 Kalibracja – sposób prezentacji wynikówSopot Wynik we krwi pełnej x 1, = wynik w osoczu Niektóre glukometry przedstawiają wyniki pomiarów z krwi pełnej, a inne z osocza. Jest to przyczyną różnic w wynikach pomiarów wykonywanych przy użyciu różnych glukometrów. Jeśli chcesz prawidłowo porównać wyniki ze swojego glukometru do wyników z laboratorium lub innego glukometru, powinieneś znać sposób przeliczania wyników przez obydwa urządzenia. Spytaj, jak kalibrowane jest urządzenie laboratoryjne i sprawdź, do czego kalibrowany jest Twój glukometr – do krwi pełnej, czy do osocza. Zakopane

71 Kalibracja do osocza Glukometr kalibrowany do krwi pełnej: 86 mg/dlMetoda laboratoryjna: 102 mg/dl Wartości glikemii w surowicy są o 10-15% wyższe niż we krwi pełnej. Chorując na cukrzycę, powinieneś wiedzieć, czy wyniki wykonywanych przez Ciebie pomiarów stężenia glukozy dotyczą surowicy, czy krwi pełnej. Wartości glikemii w surowicy są 10-15% wyższe niż w pełnej krwi. Ta prawidłowość często jest przyczyną niezadowolenia użytkowników, którzy weryfikują poprawność pomiarów swojego glukometru poprzez porównanie wyników glikemii z pomiarami laboratoryjnymi. Dzięki skalibrowaniu glukometru Optium Xido do osocza, pacjenci i lekarze nie będą obserwowali takiej rozbieżności wyników.

72 Na co zwracać uwagę przy wykonywaniu pomiarów – najczęstsze błędyNieprawidłowa kalibracja, brak kalibracji Próbka krwi nieodpowiedniej wielkości Pomiar wykonywany kilka razy z tego samego nakłucia Przeterminowane paski testowe Przyczyną uzyskiwania przez pacjentów błędnych wyników mogą być również takie czynniki, jak: Nieprawidłowa kalibracja lub brak kalibracji Próbka krwi nieodpowiedniej wielkości (za mała próbka krwi w stosunku do wymagań określonych przez producenta glukometrów) Wykonywanie pomiarów kilka razy pod rząd z tego samego nakłucia – podczas wyciskania krwi z palca pojawia się więcej płynu, czyli osocza. Przeterminowane paski testowe Wyczerpana bateria Źle założona igła, korzystanie ze starej, stępionej igły, którą trudno jest wykonać nakłucie, w związku z czym pacjent kilka razy próbuje nakłuć to samo miejsce Przeoczenie instrukcji dotyczących sposobu wymiany igieł w nakłuwaczach

73