1 Programa de formación en cirugía mínimamente invasiva para MIR2007 Curso-taller cirugía mínimamente invasiva para DUEs2007 CEQTt Centro de Entrenamiento Quirúrgico y transferencia tecnológica Web:

2 Objetivos-Método Aportar información ConocimientosEnseñar habilidades Destrezas Innovación docente Compatible con labor asistencial “Conciliable” No intensivo 3R

3 Aprendiendo en el trabajoRelativamente desorganizado Imprevisible/Oportunista Consume tiempo de asistencia Costoso Dificil ajuste a lo exigido-programación Impide una adecuada validación-evaluación “Puede poner en peligro la vida del paciente”

4 Simulación como alternativaSe prepara un escenario que recrea la realidad del ambiente de trabajo Expone ante situaciones dificiles, infrecuentes, … Permite desarrollar habilidades técnicas Habilidades de comunicación-interpersonales Entrenamiento en equipo

5 Ventajas de la simulaciónAprendizaje centrado en: Necesidades del alumno (no del paciente) “Se puede repetir” A nuestro ritmo “Se puede fallar-hacerlo mal” Permite medir-evaluar Se puede corregir de inmediato

6 ¿Por qué recurrir a la simulación?

7 Simuladores virtuales laparoscópicosSimulador virtual Reachin’s Laparoscopic Trainer (B y BC) Sim Surgery MIST-VR (Classic i Procedius) VEST (One) LapSim VLI y LSW Lap Mentor LS500 ProMIS

8 Short term benefits for laparoscopic colorectal resection Schwenk W, Haase O, Neudecker J, Muller J Cochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20; 3: cd Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J Br J Surg 2006; 93(8): Menor morbilidad Menor infección herida Menos dolor Requiere menos analgésicos Menor Respuesta al estrés quirúrgico Más precoz tolerancia digestiva Menos afectación de la función pulmonar Menos tiempo de hospitalización Sin diferencias en recurrencias o supervivencia

9 Especialidades endoscópicasCirugía General y del Aparato Digestivo Urología Ginecología Cirugía torácica Cirugía pediátrica Traumatología ORL Neurocirugía, C. Vascular, Cardiaca, Maxilofacial, etc

10 Cirugía mínimamente invasivaObjetivo : invasión mínima Compromisos : 1) Perdida de la sensibilidad tactil 2) Perdida de la tri-dimensionalidad 3) Espacio de trabajo disminuido 4) Posibilidades limitadas de aspiracion/irrigacion Exigencia : DISECCION SIN HEMORRAGIA

11 Endocirugía Bisturi ultrasónico Insuflador Bisturi eléctrico Sist.FotoEquipo Ulrasonidos Endocirugía Video Impresora Fuente de luz Cámaras Video Grabador Mezclador Imagen Monitor

12 Cirugía clásica/ EndocirugíaCONTROL? Tecnológico-dependiente Altamente instrumentalizada Todo a través de aparatos Sujeta a fracaso por fallo técnico y no del cirujano Comprobación preoperatoria CONTROL EN SUS MANOS

13 Instrumental y aparatajeEXTERNO al paciente Insuflador Fuente de luz y cable Equipo óptico Laparoscopio Cámara TV Monitor Sist. documentación Irrigación-aspiración Electrocoagulación disección EN CONTACTO Aguja de insuflación Trócares Instrumental Pinzas, portaagujas, etc Endosuturas Endobolsas Sistemas protección-apertura incisión asistencia Cánulas irrigación Terminales de corte y coagulación

14 Torre endoscópica Sistemas endoscópicos Distensión IluminaciónTransmisión imagen Bombas de perfusión Instrumentación Transporte y almacenamiento

15 Insuflador de CO2 Neumoperitoneo mantenido Alto flujo (9–35 l/min)Control del flujo de la P intraabdominal Volumen consumido Calentador Filtro-aspirador humo Humidificador

16 Sistemas de iluminaciónºK=temperarura de la luz en la fuente, a > más semejanza con la luz solar Fuentes de luz Xenón 6000ºK Luz solar 6400ºK Metal-Haluro 5000ºK Halógena 3400ºK Consejos: Trabajar con intensidad % Control de horas de uso Buena refrigeración Evitar quemaduras Regulación manual Cables de luz (adaptadores) Cables de fibra óptica Cables de gel

17 Sistemas de iluminaciónCable de luz de fibra óptica Esterilizable en autoclave Diámetro de 3 a 5 mm Gran flexibilidad Rotura de fibras-puntos negros Cable de luz de gel NO esterilizable en autoclave Cubierta rígida > Aumentan la temp. color

18 Ópticas ( laparoscopio, toracoscopio, ...)Ocular (Canal de trabajo opcional: Toracoscopio) Carcasa metálica (1-12mm) Fibra óptica -iluminación Lentes o fibra-imagen ( Angulos de visión:0º, 30º, 45º) Cierre hermético y estanco (esterilizable/desechable)

19 Videolaparoscopio Excelente imagen gracias a montar el elemento fotosensible (chip CCD) en el extremo Sistema todo en uno. No precisa adaptador Autoclavable 5 ,5 y 11 mm

20 Aguja óptica de Veress Control visual Protector Reutilizable

21 ¿Qué características mínimas debería poseer una cámara de endoscopia?Procesador digital de alto contraste Zoom PARAFOCAL Resolución > 450 líneas Sensibilidad mín. 3 lux (3 CCD) Control electrónico de la luminosidad

22 Cámara de TV Consejos útiles Evitar golpes Evitar esterilizaciónFoco a 5-6 cm con endoscopio Memoria balance blancos Limpieza zapata conexión

23 Monitores Resolución 400 a 600 líneas Tamaño > 20”Ajuste del contraste - max. 2 monitores – twinvideo Homologación MD Pantallas planas (LCD, TFT…)

24 Sistemas de documentaciónVideograbadoras DVD VHS <250 líneas S-VHS líneas Betacam > 500 líneas Hi-8 U-Matic > 330 líneas

25 Monitor Vídeo Sistemas de documentación - esquema resumen Cámara UCCImpresora SCB AIDA CODEC DICOM 3 (Integración) DVD Telemedicina Insuflador, luz...

26 Irrigación/aspiraciónElemento importante Asegurar alto flujo y P 3000 ml/min 1800 mmHg Hidrodisección Cánulas 5-10 mm

27 Corte y coagulación Monopolar Bipolar TermocoagulaciónCoagulador de Argón Bipolar Termocoagulación Bisturí ultrasónico Clips y ligaduras (lazos)

28 Corriente monopolar (+)Aplicacion universal > 80% del total Usada en la cirugia abierta desde 1928 Económica Aspectos negativos Particularidades en materia de seguridad Carbonización de tejidos Lesión térmica de tejidos adyacentes Problemas de limpieza instrumental Producción de humo

29 Corriente monopolar(-)Lesiones térmicas Porqué? Percepción difícil de la profundidad de penetración Propagación de la corriente por los puentes tisulares Contacto entre los electrodos y las piezas metálicas (clips, pinzas) Aislamiento defectuoso Dónde? Vesicula biliar, coledoco Intestino delgado, colon... Peligro: perforación disimulada!

30 Corriente bipolar Más segura que la monopolarAplicable sólo a las estructuras tubulares Significativamente más lenta que la corriente monopolar Disminución de humo Lesión térmica de los tejidos Capacidad de corte muy limitada Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte LIGASURE Sellado de vasos de <7 mm Fusiona las paredes del vaso por presión + aplicación energía Generador bipolar No se precisan ligaduras

31 Bisturí ultrasónico Principio de funcionamientoUn generador transmite impulsos eléctricos al terminal El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz. Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio Rompe los puentes de hidrógeno dentro de la célula Desnaturalización de las proteínas VENTAJAS No carbonización de los tejidos No lesión térmica de tejidos adyacentes No producción de humo No depósito carbonilla en los instrumentos Duración de la operación reducida Mejor visibilidad por menor sangrado Oclusión segura de arterias de diámetro < de 4 mm

32 Endosuturas MECÁNICAS CONVENCIONAL EndoGIA/EndoCEEA EndoclipsNudo intracorpóreo Nudo extracorpóreo EndoStich

33 Insuflación: Aguja VeressNeumoperitoneo Punta protegida retráctil Inventariable/desechable Standard 11 cm Hasson (Tec. Abierta)

34 Trócares Fungible/Inventariable (Autoclavable)0,5-1 mm + óptica (0,3-15mm) Válvula automática Obturador agudo Longitud 5-15 cm Fácilmente desmontable ¿Diseño EndoTIP?

35 Instrumental Mangos-empuñaduras: Sin fijación aisladoCon fijación de Manhes aislado Con fijación cremallera aislado Metálica sin fijación metálica Metálica con fijación de índice

36 Instrumental Efectores: Agarre Corte Disección Cánulación Porta-agujasPinzas bipolares

37 Instrumentación básica3 pinzas agarre atraumáticas Disector curvo Tijera curva Cánula irrigación-succión Aplicador de clips Electrodo en L, J…espátula/ Cauterio

38 Complementos Soportes óptica Morceladores Gasless  LaparoliftSistemas cierre Protectores herida- asistencia

39 Sistemas de cierre

40 Sistemas de protección-apertura incisión de asistencia

41 Extracción de vísceras con protección de bordes (metastasis/infecc)

42 Mano-asistencia

43 Otros Separadores Sistemas de fijación de mallasInventariable (Diamond-Flex) Desechable Rígido (abaníco) Blando (neumático) Sistemas de fijación de mallas Reabsorbibles Pariefix Irreabsorbibles (metálicos) Protack

44 Sistemas integrados: OR1 (Storz)Sistemas integrados EndoAlpha (Olympus) Sistemas integrados Endosuit (Stryker)

45 Desarrollo tecnológicoViewSite – pantalla plana Control parámetros Presentación en monitor Telemando Pantalla táctil Por reconocimiento de voz

46 Robótica

47 Natural Orifice TransEnteric Surgery (N.O.T.E.S)

48 Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital de Jarrio Gracias por vuestra atención