1 Programa de Vigilancia Eventos AdversosAnálisis reacciones adversas en hemodiálisis NIZA CARVAJAL NOVOA VERONICA VILLEGAS SEPTIEMBRE 2017

2 Programa de Vigilancia Eventos Adversos Análisis reacciones adversas en hemodiálisisIntroducción Población en dialisis De donde nace el tema de la acreditación De que se compone el proceso Que nos pide la acreditación Definiciones Que es un sistema de vigilancia de eventos Adversos (EA) Análisis de los EA Como intervenimos prevención

3 Población en HemodiálisisPoblación susceptible: morbilidad, eventos adversos XXXVI CUENTA DE HEMODIÁLISIS CRÓNICA (HDC) EN CHILE (AL 31 DE AGOSTO DE 2016) Dr. HUGO POBLETE B.

4 Factores intrínsecos del paciente / Prácticas clínicasPoblación en Hemodiálisis 2,3% Factores intrínsecos del paciente / Prácticas clínicas

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6 NORMA TECNICA 2011 n° 120

7 ESTANDAR CENTROS DE DIALISISDP 1.1 CAL 1.1 GCL1.1 GCL 1.6 AOC 2.1 RH 1.1 RH 1.3 REG 1.3 EQ 2.1 9 ámbitos 43 características 9 obligatorias

8 AMBITOS COMPONENTES CARACTERISTICAS ELEMENTOS MEDIBLES Grandes temas traducen los alcances de las políticas institucionales y el deber ser al que se aspira con el objetivo de entregar una atención segura Desagregación de los ámbitos, pone énfasis en los aspectos que se desean evaluar y contribuyen con la intención del ámbito Estos son los aspectos específicos Corresponden a los elementos prácticos se evalúan en distintos puntos de verificación AMBITOS COMPONENTES CARACTERISTICAS ELEMENTOS MEDIBLES

9 ESTANDAR CENTROS DE DIALISISÁmbito Gestión Clinica Componentes GCL 1 Practicas seguras GCL 2 Prevención de EA GCL 3 Prevención de IAAS Características GCL 2 : Vigilancia de Eventos asociados a la atención Elementos medibles Documento con SVEA Registros Análisis de eventos centinela

10 ¿Qué nos pide la Acreditación?Documento Eventos a vigilar Sistema de Vigilancia Procedimiento de reporte Registros implementados y en uso Se constata el análisis de los EC

11 DEFINICIONES Evento centinela Evento centinelaEventos graves en el que se produce la muerte o una lesión física o psíquica, o el riesgo que se produzca (OMS) Evento centinela Suceso inesperado que puede producir la muerte o serias secuelas físicas, psicológicas o neurológicas en el paciente, o el riesgo potencial de que esto ocurra y no esta relacionada con el curso natural de la enfermedad (JCAHO 1997)

12 DEFINICIONES Evento centinelaSuceso inesperado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas o el riesgo potencial de que esto ocurra (Manual de acreditación Centros de dialisis)

13 DEFINICIONES Embolia aérea Reacción al desinfectante Hemolisis CaídasRAM Caídas

14 DEFINICIONES Evento adverso Evento adversoEventos inesperado que causa daño o lesión y esta asociado al proceso asistencial y no esta relacionada con el curso natural de la enfermedad, estos eventos pueden o no ser evitables y clasifican en leve, moderado y grave (JCAHO 2004) Evento adverso Evento inesperado que esta relacionado con la atención de salud recibida por el paciente, que puede provocar daño a este Ejemplos: Embolia aérea Reacción al desinfectante Hemolisis RAM Caídas

15 La pirámide de los incidentesMuerte Graves daños Accidentes menores Acciones inseguras Visibilidad Frecuencia NPSA report 2005

16 Implicancias psicológicasEl impacto de los daños en la atención sanitaria es muy diferente de la de otros incidentes por: Los pacientes han sido dañado por personas en las que puso su confianza Los pacientes siguen siendo atendidos por las mismas personas

17 SISTEMA DE VIGILANCIA Es una recopilación continua, sistemática, oportuna y confiable de informacion relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud, cuyo análisis e interpretación deben servir como base para la planificación de acciones Sistema de vigilancia: Activa: busca el evento Ej.: Protocolo de seguimiento de acceso vascular CVC Pasiva: es el reporte Ej.: reporte de días catéter y de eventos de BAC

18 Notificación de Incidentes EA y ECEn la mayoría de los casos existe Subregistro ¿Por que ? No es anónimo Tiene carácter punitivo No existe una cultura de seguridad

19 Notificación de Incidentes EA y ECEncuesta nacional de sistema de notificación y Registro de Eventos adversos en Prestadores Institucionales de Atención abierta Observatorio de calidad en salud. Boletín informativo Intendencia de Prestadores. N° 3 / Agosto 2017

20 Notificación de Incidentes EA y ECLo recomendado es que: la Notificación tenga carácter anónimo La idea es el análisis con el fin de identicar los factores que están involucrados en el EA para poder corregir el proceso de atención En el caso de EA : se requiere análisis del evento a través de un formulario creado para estos fines

21 Notificación de Incidentes EA y ECAnálisis del evento: Formulario que contiene como mínimo la siguiente información: Identificación del paciente Descripción del incidente Fecha y hora de ocurrencia Servicios involucrados en el evento Personal involucrado Identificación del médico y fecha que informa del evento al paciente – familia

22 Notificación de Incidentes EA y ECAnálisis del evento Qué ocurrió? ¿Por qué ocurrió? ¿Qué falló? Acciones adoptadas para evitar que se repita el evento Plazo para evaluar la intervención Según el análisis del evento, se clasifica en prevenible, no prevenible

23 Análisis Causa efecto Diagrama de Ishikawa, causa - efecto o espina de pescado: Es una representación grafica En que se definen e identifican los problemas Permite el análisis causal Permite la participación de todos los integrantes del equipo (lluvia de ideas) Es considerado un excelente medio para que el equipo pueda entender un problema complejo

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25 Conexión de paciente a circuito equivocado

26 Plan de Mejora Causa detectada Objetivo de mejora Acciones preventivasResultados esperados Responsables Fecha cumplimiento Rutinización del proceso Falta de concentración Evitar nuevo incidente Reunión clínica con todo el equipo para su análisis (lluvia de ideas) Análisis causa raíz Difusión de la norma 100% de asistencia a reunión técnica Enfermera coordinadora Un mes Supervisión de cumplimiento de la norma Cumplimiento de norma en todas sus etapas Enfermeras Clínicas A largo plazo

27 Factores relacionados con el éxitoCompromiso Trabajo en equipo Cambio cultural hacia la calidad Instalar la calidad Ordenamiento de los procesos Medir, medir, medir «si no se mide no existe»

28 Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar pero no hay ninguno al que no podemos dañarBloomfield Universidad de Stanford

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