1 PROGRAMA TEORICO ALUMNOS MEDICINA 2015-2016PSICOSIS SERVICIO DE PSIQUIATRIA UNIDAD DE HOSPITALIZACION DE AGUDOS C. H. OURENSE Desde la progresiva aplicación de la reforma psiquatrica en nuestro pais, la psiquiatria se ha ido integrando de manera progresiva en los hospitales generales. Esto ha traido consigo que muchos de los pacientes que acudian con anterioridad a los hospitales psiquiatricos ahora lo hagan con asidiudad a los servicios de urgencias generales de nuestros hospitales, lo que supone un nuevo marco de relaciones tanto para el paciente (normalizacion de su patologia no se le atiende en un sitio apartado del resto de la medicina ),como para los compañeros de urgencias que han visto incrementado de manera importante un tipo de patologia y pacientes con los que no estaban acostumbrados a tratar. I. Gómez-Reino Rodríguez. Psiquiatra. Ourense Marzo 2016

2 Síntomas de primer rango:Sonorización del pensamiento Oir voces que dialogan entre si Oir voces que acompañan con comentarios los actos propios Vivencias de influencia corporal Robo de pensamiento y otras influencias sobre el mismo Difusión del pensamiento Todo lo vivido como hecho o influenciado por otros en el campo del sentimiento, de las tendencias y de la voluntad

3 ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS RELACIONADOSLas formas de inicio precoz son las más graves. Las formas de inicio tardías son las menos invalidantes. - La paranoia es un delirio muy particular raro, duradero, imposible de modificar, sin alucinaciones y con respeto al orden del pensamiento, la voluntad y acción. Los temas fundamentales son de origen persecutorio.

4 ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS RELACIONADOSEl adjetivo paranoide acompaña al individuo en los trastornos de la personalidad o del carácter, los cuales son a menudo insoportables, siempre en el límite de lo patológico y de lo que según los ambientes y los países es más o menos tolerado.

5 2.- LA ENTREVISTA CLINICAINTERVENCION EN CRISIS.

6 NORMAS GENERALES Establecer una privacidad para la entrevista y hablar con el paciente a solas. Entrevistar a la familia o acompañantes a solas para verificar la información. No hay que correr riesgos, pensar en la propia seguridad y la del paciente. . El marco de la consulta debe manipularse para obtener la seguridad adecuada nuestra y del paciente. En general es recomendable verlo a solas, pero hay situaciones en la que la presencia de un familiar o allegado puede tener un efecto tranquilizador.

7 ALGUNAS NORMAS GENRALESIdentificarse uno mismo. Realizar las preguntas con calma. Haga le saber que comprende sus sentimientos. Muéstrele que lo esta escuchando parafraseando lo que el ha dicho de vez en cuando. Informar al paciente de lo que se esta haciendo.

8 Mantenga una confortable distancia. Estimule al paciente a hablar. ACTITUD ANTE EL PACIENTE PSICOSIS Y ALTERACIONES CONDUCTA Mantenga una confortable distancia. Estimule al paciente a hablar. No haga movimientos bruscos. Responda honestamente a las preguntas.

9 RIESGO INMEDIATO PARA EL PACIENTEIntenciones suicidas (planes y preparación, dejar una carta). Autoagresiones (T.personalidad, delirio, dificultad de enfrentamiento a situaciones de estrés). Conducta caotica (psicosis, ansiedad intensa, mania).

10 RIESGO INMEDIATO PARA OTROSA la familia ( T. Delirante paranoide o depresivo) Para los hijos (neilingencia en el cuidado por esquizofrenia o mania). Para recien nacido (psicosis o depresión puerperal). Al publico en general (Delirios paranoides sobre todo si estan focalizados en una persona)

11 PREDICTORES DE ORGANICIDADAntecedentes de enfermedad somática. Inicio agudo de la clínica. Pacientes sin antecedentes psiquiátricos previos sobre todo a partir de los 45 años. Un discurso lento, difícil, incoherente. Presencia de alucinaciones diferentes a las auditivas. Focalidad neurológica o deterioro cognitivo.

12 PREDICTORES DE ORGANICIDADAlteración del nivel de conciencia, de curso fluctuante a lo largo del día.   Consumo habitual de psicotropos, abstinencias Historia previa reciente de enfermedad médico-quirúrgica, traumatismo Ancianos con polifarmacia (sobre todo anticolinérgicos, neurolépticos, ADT, ansiolíticos, digitálicos, esteroides, simpaticomiméticos) Paciente psiquiátrico con sintomatología atípica

13 ACTITUD ANTE UN ENFERMO PARANOIDE.Posición no amenazante. Contención indirecta con el lenguaje. No intentar corregir el delirio. Evitar el humor. No Juzgar al paciente Uno de los enfermos que potencialmente pueden presentar mayor problemas de violencia es el paciente con rasgos paronoides. Los rasgos paranoides invanden numerosas patologias psiquiatricas y deberiamos hablar de un síndrome paranoide ya que abarca varios trastornos. Voy a hacer un breve repaso de los cuadros mas habituales y posteriormente señalare algunas de las normas de comportamiento ante un paciente de estas características. Vamos a hablar en primer lugar de los rasgos de la personalidad paranoide, que seria el primer escalon de este síndrome. Muchos de los rasgos los podemos tener cualquiera de nosotros de una manera u otra, mas o menos acentuados, pues no son mas que rasgos de personalidad, el problema surge cuando esos rasgos de personalidad difucultan la relacion con los demas de manera continuadaI.1.- PERSONALIDAD PARANOIDELa sintomatologia esencial cosiste en una tendencia a sospechas, ser desnconfiado y supevigilante y a estar preocupado por la explatcion, la fidelidad y la confianza percibidas en los demas A) HIPERVIGILANTES- Experan ser engañados o explotados por los demas de alguna manera. - Son muy criticos respectos a los demas y tienen dificultades para aceptar las críticas hacia ellos.- Presentan celos exagerados, cuestionando sin razon la fidelidad de su pareja o compañero sexual./- Facilmente se ofenden, encontrando significados amenazantes o agresivos en comentarios absolutamente inocentes/ - El paciente puede parecer como un resorte a punto de saltar . B) LITIGANTES:-Reaccionan con ira y agresividad y contraatacan cuando se sienten insulatados/Toda desantencion lo toma como un rechazo personal, colecta injusticias y es impaciente y puede presentar explosiones emocionales de enojo en situaciones que en condiciones normales no ocurririan .C) TIENEN UNA CAPACIDAD RESTRICTIVA PARA SENTIR:- aparecen frios y solitarios/ - no tienen sentido del humor. - Se enorgullecen de ser objetivos y racionales/- Se suponen exageradamente importantes y evitan participar en grupos a no ser que tengan la posición dominante.- A menudo son envidiosos y celosos de los que tienen posición de poder. Desprecian a la gente que es debil, blanda, enferma o que tiene algún defecto. D).- SITUACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS La enfermedad tiende a exacerbar la personalidad. Se hacen mas reservados, suspicaces y pendencieros. El medico debe explicar cada cosa que se le haga. Debe no tratar de intimiar con estos pacientes.

14 4.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

15 Normal excepto casos severosRasgos clinicos Delirium Demencia Psicosis Inicio Brusca Insidioso Brusco Curso en 24 horas Fluctua mas de noche Estable Conciencia Reducida Clara Atención Global deteriorada Normal excepto casos severos Puede estar deteriorada Alucina. Visual Ausente Auditivas Enf Somat o drogas Siempre presente A menudo ausente Usualmente ausente

16 Rasgos clinicos Delirium Demencia Psicosis Delirios Orientac. DiscursoFluctuantes, pobre estructura A menudo ausente Sistematizados Orientac. Usualmente deteriorada A menudo deteriorada Puede estar deteriorada Discurso A menudo incoherente Perseverante, dificultada para encontrar palabras Normal, lento o rapido Movs Invol Asterexis Ausente o temblor grosero Usualmente ausente

17 TRATAMIENTO IN SITU

18 TRATAMIENTO FARMACOLOGICOEl haloperidol es el fármaco de primera elección No propiedades anticolinérgicas o hipotensoras, No afecta a la respiración, su cardiotoxicidad es mínima. Su seguridad se demuestra por la utilización en megadosis (1200mg/24horas), en pacientes gravemente enfermos sin efectos secundarios perjudiciales .

19 TRATAMIENTO FARMACOLOGICODosis inicial oral Adultos Jóvenes: Leve: 0,5 mg-1 (5-20 gotas) ; Moderada: 2-5mg ; Grave: mg ; Dosis inicial oral en Ancianos: Leve: 0,5 mg ; Moderada: 1mg; Grave: 2 mg ;

20 TRATAMIENTO FARMACOLOGICOEn pacientes muy agitados se recomienda 2 ampollas de haloperidol IM asociadas o no a Diacepam IM o Clonacepan IM, puediendo repetir a los 30 mn.(vigilar presion arterial)

21 BENZODIACEPINAS EN AGITACIÓNDiacepam: (Tranxilium y Dorken) 5,10 mg, oral; 10 mg IM. Clonacepan (Rivotril): 0,5, 2mg oral;Gotas 1gota=0,1mg; IM=1mg Dormicum: Ampollas IM de 5mg y de 15mg Loracempam: 1, 5 mg oral Dormicum: Adultos =IM 0,07-0,1mg/kg: Ancianos: 0,04-0,06 mg/kg-