1 Propósito del taller de Hoy Prevenir las infecciones por arbovirosis en la región de AtacamaObjetivo Entregar herramientas a los equipos técnicos según ámbito laboral. Objetivos Específicos Brindar directrices sobre Vector de las enfermedades arbovirosis. Brindar directrices sobre las arbovirosis. Obtener propuestas de trabajo comunitario en la prevención de la introducción del mosquito. Fortalecer vigilancia temas prioritarios.
2 Virus Zika Chikungunya Dengue Fiebre AmarillaAmenaza de enfermedades Emergentes Arbovirosis y Virus Zika arbovirosis Virus Zika Chikungunya Dengue Fiebre Amarilla
3 …De capacidad de identificar enfermedades Revista TIME, Febrero 2015 …De capacidad de identificar enfermedades a capacidad de identificar eventos… Hay enfermedades nuevas o comportamientos nuevos de enfermedades conocidas Amenazan la seguridad, el intercambio comercial y la estabilidad social Cuál es la causa de la enfermedad? Cómo se comporta en la naturaleza? Cómo se comporta en poblaciones humanas? Cómo se transmite? Qué le pasa a cada individuo? cómo causa enfermedad? cómo se defiende? Cómo se puede tratar un enfermo? Cómo se puede prevenir la infección? Cómo se puede controlar la enfermedad?
4 Transmisión virus por mosquitos Aedes AegyptiSólo las hembras pican: necesitan sangre para poner huevos. Al picar primero inyectan saliva. La saliva contiene proteínas anticoagulantes.
5 Mosquito Aedes en Chile Centro Cultural la Moneda
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7 Virus Zika Nombre proviene del bosque de Ziika, Ugandadonde se identificó por primera vez el virus en monos Mosquito-borne flavivirus* Virus RNA – con envoltura Vectores Aedes aegypti Aedes albopictus Enfermedad febril, conjuntivitis, artralgias con exantema pruriginoso 80% curso asintomático *
8 Virus Zika Factores bajo mayor observación:la rápida diseminación del virus en el curso de 1 año, afectando a decenas de miles de personas en 25 países del continente; b) el aumento de la frecuencia de casos de síndrome de Guillain Barré en relación a la infección; c) las evidencias de transmisión vertical y posible asociación con trastornos del desarrollo cerebral en el feto y d) la identificación y aislamiento de virus en secreciones corporales, entre ellas el semen, con informes que han confirmado transmisión sexual.
9 Virus Zika distribución en AméricaeCDC 2016
10 Virus Zika y Sindrome de Guillain Barre Brote de Virus Zika asociado a casos de Síndrome de Guillain-Barré — Polinesia francesa (Francia); estudio de caso y control EL Brote se presento entre nov. del 2013 a abril del El estudio aporta pruebas sólidas de una posible relación causal entre la infección por este virus y el SGB. investigaciones, llevadas a cabo por la Oficina de Vigilancia Sanitaria-Dirección General de Salud de la Polinesia francesa, revelaron que 41 de los 42 casos de SGB (98%) tenían anticuerpos IgM o IgG contra el virus de Zika; Como los 42 casos tenían pruebas serológicas que indicaban infecciones sucesivas por los virus del dengue y de Zika, esta asociación podría ser un factor predisponente a la aparición del SGB.
11 Virus Zika – Síndrome Guillain BarréLancet
12 Virus Zika – Síndrome Guillain BarréPaíses y territorios de las Américas con casos de Síndrome de Guillain-Barré (SGB) en el contexto de circulación del virus del Zika (actualizado al 24 de marzo de 2016). Desde el inicio de la vigilancia intensificada del síndrome neurológico 12 de 2015 hasta la SE 10 de 2016, Colombia detectó 352 casos de síndrome neurológico con historia previa de infección por virus del Zika, incluyendo 248 casos de SGB y otras condiciones neurológicas similares, como la polineuropatía ascendente. De éstos, 57,1% eran hombres (201 casos). El mayor número de casos se registró en el grupo de edad > 69 años (42 casos), seguido de los grupos de años (36 casos)12 OPS marzo 2016
13 Virus Zika – Síndrome Guillain BarréCasos notificados de chikungunya, dengue, Zika y SGB en Colombia según mes de reporte, Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia
14 Virus Zika – transmisión vertical- microcefaliaTeratogenia Exposición en una mujer durante embarazo que tiene efectos patológicos en el embrión o el feto Dos enfoques: Identificación de una combinación de un evento infrecuente y un efecto infrecuente Uso de estudios epidemiólógicos para confirmar la asociación
15 Virus Zika – transmisión vertical- microcefalia
16 Virus Zika – transmisión vertical- microcefalia
17 Casos notificados de virus chikungunya, dengue, Zika, y microcefalia en el estado de Pernambuco, Brasil, por semana epidemiológica, Fuente: Secretaria de Salud del estado de Pernambuco, Brasil
18 Virus Zika – transmisión vertical- microcefalia
19 Virus Zika – transmisión vertical- microcefaliaSeguimiento de 88 embarazadas con fiebre y exantema 72 (82%) ZIKA RT PCR positivas (sangre y/o orina) 2 muertes fetales 42 (58%) se hacen ecografía: 12 (29%) anormales retraso crecimiento IU microcefalia y alt SNC Seguimiento en desarrollo
20 Virus Zika – transmisión vertical
21 Virus Zika – transmisión sexualCDC What we know Zika virus can be spread during sex by a man infected with Zika to his partners. In known cases of sexual transmission, the men had Zika symptoms. From these cases, we know the virus can be spread when the man has symptoms, before symptoms start, and after symptoms end. The virus can stay in semen longer than in blood.
22 Virus Zika – cuadro clínico (aprox. 80% casos asintomáticos)Exantema (90%) - aparición céfalo caudal - frecuente compromiso palmo plantar - fase convaleciente: descamación laminar - pruriginoso: interfiere la vida diaria y dificulta el sueño Poliartralgias (65%) - bilateral, simétrica, con edema sin eritema ni calor Fiebre (65%) - baja de corta duración Conjuntivitis hiperémica no purulenta (55%) Mialgias (48%) Cefalea (45%) Vómitos – diarrea (10%)
23 Virus Zika – temas críticos en desarrolloConsiderando riesgo, desarrollo de guías clínicas de evaluación de casos y políticas de salud pública Mejorar los métodos de diagnóstico Intensificar el foco en esfuerzo preventivo: - control del vector - desarrollo de vacuna contra el virus
24 Virus Zika – temas críticos en desarrollonuevos enfoques control del vector 1. Control genético. RIDL (Release Insects carrying Dominant Lethal genes): A. aegypti que expresa un gen letal reprimible (mosquitos dependientes de ser alimentados con tetraciclina) Bahía, Brasil (2015) 95% reducción población mosquitos 2. Colonización con bacteria que evita que los virus se repliquen en el mosquito Wolbachia inhibe la replicación de dengue y otros flavivirus (f. amarilla, chikungunya); también hembras no colonizadas no son capaces de reproducirse con machos colonizados exitosamente invadieron poblaciones de mosquitos nativos en Australia
25 Virus Zika – temas críticos investigacióncomprender el espectro completo de los defectos causados por la infección congénita (esperable una expansión de los efectos) Cuantificar el riesgo de transmisión e infección en los tres trimestres del embarazo y perinatal Identificar los factores que modifican el riesgo de resultados adversos del embarazo o fetales
26 Virus Zika – diagnósticoInicio síntomas RT-PCR + sangre RT-PCR + orina IgM Zika plasma
27 Virus Chikungunya Chikungunya = “doblarse” idioma bantú del sur de Tanzania Describe los dolores articulares que padecen los infectados Mosquito-borne alphavirus Virus RNA – con envoltura Vectores Aedes aegypti Aedes albopticus Enfermedad febril con importante compromiso articular
28 Chikungunya: distribución virus y sus vectoresDetectado por primera vez en 1952 en Tanzania Entre 1954 y 1960 se identificaron brotes en Asia En 2007 primer caso en Europa En 2013 primer caso en América Weaver y Lecuit, NEJM, 372,13: , 2015
29 Chikungunya: países con transmisión autóctona y casos importados (a Octubre 2015)Fuente OPS/OMS-2015
30 Chikungunya: situación en las AméricasSubregión Casos autóctonos sospechosos y confirmados Importados América del Norte 7.942 618 América Central 17 Caribe 28.887 Región Andina 174 Cono Sur 15.469 51 Total 860 Tabla casos confirmados: 44 casos fallecidos; letalidad 0,4% Tabla casos sospechosos y confirmados: 62 casos fallecidos; letalidad 0,01% Fuente: OMS/OPS, MINSAL, Chile
31 Chikungunya: epidemiologíaDra. L Merlo, Ministerio de Salud, Panamá, 2014 Transmisión vertical, especialmente durante el parto Periodo de incubación: 3 días (rango 2-12)
32 Virus Chikungunya: secuencia de eventosEn el sitio inoculación infecta fibroblastos Desde ahí se disemina sistémicamente viremia Replicación en hígado y otros órganos Viremia secundaria Carga viral < 109 genomas virales por ml Replicación en fibroblastos de músculos, tendones, piel, articulaciones Los sitios donde se focalizan los síntomas están infectados, especialmente músculo esquelético, inserciones miotendinosas y cápsulas articulares Sobre el 90% de las infecciones son sintomáticas
33 Chikungunya: evolución clínicaSíntomas de mayor frecuencia Fiebre (<39°C) Artralgia debilitante grandes articulaciones Signos inflamatorios pequeñas articulaciones Mialgias difusas Cefalea Exantema (30-80%) Síntomas de menor frecuencia Linfadenopatía Alteraciones digestivas Confusión, déficit de atención Conjuntivitis Uveitis, iridiociclitis, retinitis (transitorias) Formas graves: Más frecuentes en recién nacidos, lactantes, adulto mayor Encefalitis, miocarditis, hepatitis, falla multisistémica Hasta un 50% de los pacientes desarrolla artralgias persistentes o recurrentes
34 Chikungunya: diagnóstico y tratamientoRT-PCR sangre Anticuerpos IgM No hay evidencias de eficacia de tratamiento específico No hay vacunas disponibles actualmente
35 Chikungunya: diagnóstico diferencialDra. L Merlo, Ministerio de Salud, Panamá, 2014
36 Dengue Virus dengue: Familia Flaviviridae. Virus RNAExisten 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
37 Dengue en el mundo En Chile Presente durante siglo XXFuente CDC, 2010 casos anuales casos dengue grave muertes anuales En Chile Presente durante siglo XX Últimos casos en la década de 1940 Aedes aegypti erradicado en 1961 Reaparece en Isla de Pascua 2002, 2006, 2011
38 Distribución en el continente AmericanoMosquito Aedes aegyptis casos dengue
39 Transmisión Transmitido por la picadura de mosquito Aedes aegyptiHembra Negro con puntos blancos Mide 3-4 mm Se alimenta de día Requiere de temperaturas estables 12-28ºC Los huevos son resistente a las sequías y pueden sobrevivir por tiempos prolongados Crece en aguas limpias Aguas lluvia Floreros Botellas Neumáticos
40 Dengue: Formas de presentaciónAsintomática u oligosintomática (> 80%) Dengue clásico Dengue grave o síndrome shock
41 Dengue clásico Fiebre de 4-7 días de duración Mialgias intensasArtralgias Cefalea Nauseas, vómitos Rash máculopapular confluente Rash petequial Manifestaciones hemorragíparas menores: epistaxis, gingivorragia, hemorragias conjuntivales, signo torniquete Leucopenia Plaquetas normales o disminuídas Signo del torniquete variable
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43 Dengue hemorrágico/shockManifestaciones hemorrágicas Sangramiento clínico Signo del torniquete positivo Trombocitopenia (< /mm3) Manifestaciones de aumento de la permeabilidad capilar Hemoconcentración ( aumento Hto > 20% del basal) Ascitis, derrame pleural Hipoalbuminemia Shock (dengue G 3-4) Asociada a inmunidad pre-existente y virulencia del serotipo infectante (2)
44 Diagnóstico de dengue Aislamiento viral Amplificación del genoma viralCultivo en líneas celulares Permite identificar serotipo por Ac. Monoclonales o PCR Amplificación del genoma viral Reacción de la Polimerasa en cadena Permite identificar serotipo Máximo rendimiento en etapa de viremia (1- 4 días) Serología (IgM – IgG) ELISA No permite identificar serotipos en general Es positiva a partir del 5º a 7º día de síntomas
45 Dengue, prevención Eliminar criaderos de mosquitos (tapar depositos de agua, evitar acumulación agua recipientes y neumáticos) Control biológico de larvas: Bacillus thuringiensis y Gambusia spp (estanques, pozos,lagunas, piscinas) Fumigación interiores y exteriores con insecticidas piretroides. Fumigación cabinas y bodegas de aviones Vigilancia entomológica y epidemiológica Medidas personales: repelentes insectos, mosquiteros, ropas adecuadas Vacuna
46 Coronavirus: MERS (Middle East Respiratory Syndrome)virus RNA con envoltura Infecta amplio rango de especies de aves y mamíferos Patologías se focalizan en tracto respiratorio tracto gastrointestinal SNC Van den Brand y cols. J Pathol 2015; 235:
47 Coronavirus humanos Coronavirus humanos - HKU1 - NL63 - 229E - OC93Infección respiratoria alta Sólo ocasionalmente bronquitis o neumonia Aparece a fines 2002, China y durante 2003 se propaga a 29 países 5 continentes. Causa una infección respiratoria baja severa. A fines 2003 se controla el brote. - SARS - MERS 8.100 casos en 29 países – 774 muertes: letalidad 9,6%
48 Coronavirus: MERS (Middle East Respiratory Syndrome)Coronavirus humanos - HKU1 - NL63 - 229E - OC93 Infección respiratoria alta Sólo ocasionalmente bronquitis o neumonia - SARS - MERS Aparece a fines 2012, Arabia Saudita y durante se propaga a 24 países 5 continentes. Causa una infección respiratoria baja severa.. 837 casos – 291 muertes: letalidad 34,76%
49 Distribución mundial casos MERS fuente OMS
50 Curva epidemiológica MERSCCDC-Europa, 2015
51 Epidemiología y patogenia MERSPeríodo de incubación: mediana 5 días (2-14 días) Transmisión persona persona: gotas respiratorias y aerosoles Factores riesgo letalidad: condiciones crónicas salud (diabetes, nefropatía, hipertensión, etc. ); edad > 60 años MERS CoV Exopeptidasa DPP4 DPP4 se expresa en cels alveolares tipo I y II cels epitelio bronquial glándulas submuc bronquios cels endoteliales Se replica y destruye células bronquiales y alveolares Fase exudativa (10 días), luego fase proliferativa (10 días) y luego fase fibrótica
52 MERS evolución clínicasíntomas laboratorio Zaki et al NEJM 2012; 367: Complicaciones: - ARDS - Falla renal - Shock - SIRS Assiri et al, Lancet Infect Dis, 2013, 13:752-61
53 MERS: diagnóstico y tratamientoDiagnóstico: RT PCR secreciones respiratorias No hay tratamiento o vacuna disponible para CoV MERS. Varios compuestos has demostrado inhibir CoV MERS in vitro: interferón tipo I, ribavirina (y la combinación de ambos), lopinavir
54 Revista TIME, Febrero 2015 …gracias
55 dos géneros de filovirus:Virus Ébola Virus de la familia Filoviridae (forma filamentosa) dos géneros de filovirus: Ébola Malburg Virus tiene ARN como material genético Tiene envoltura (esto lo hace sensible a detergentes, cloro, desecación y luz uv) Descubierto en 1976 en las cercanías del Río Ébola en República Democrática del Congo
56 Río Ébola, República Democrática del Congo (ex Zaire)Río Mongala Río Ébola Junio 1976 – se hospitaliza paciente con diagnóstico de malaria. Presenta fiebre, cefalea, debilidad, artralgias, vómitos, dolor abdominal, diarrea con sangre. Se trata con cloroquina…y se recupera!! Las semanas siguientes se presentan numerosos casos en personal de salud y contactos. El brote dura 5 meses, con un total de 318 casos y letalidad de 88%
57 Virus Ébola Reservorio en la naturaleza:murciélagos de la fruta (familia Pteropodidae) Huéspedes accidentales: chimpancé, gorilas, monos antílopes puercoespín cerdos (?) HUMANOS Período de incubación: 2 a 21 días ( lo + frecuente entre 5 y 12 días)
58 Ébola: Reservorio y transmisiónFuente: Organización Mundial de la Salud
59 Línea del tiempo – brotes virus Ébola en África
60 Epidemia virus Ébola – Africa 2014 -2015Casos a Octubre 2015 curva epidémica letalidad 40,5%
61 Transmisión ¿transmisión durante la convalecencia y largo plazo?Por contacto directo con: Secreciones o sangre de una persona enferma (orina, saliva, deposiciones, vómito, y secreciones genitales) - Objetos (p ej agujas) contaminadas con sangre o secreciones de un paciente infectado - Animales infectados Grupos de riesgo: Personal de salud y de laboratorio (hospitales como espacio de amplificación) - Personas que manejan cadáveres humanos infectados Familiares y personas cercanas a un paciente infectado Personas que manejan animales o carne cruda potencialmente infecados ¿transmisión durante la convalecencia y largo plazo?
62 Cuadro clínico Prodromos:Fiebre, escalofríos, debilidad y CEG, mialgias, cefalea Día + 5: fiebre, diarrea, nauseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea, (confusión) (disnea) exantema difuso maculopapular (cara, cuello, tronco, brazos) puede descamarse Día + 7 – 14: se agrega petequias, equimosis, sangramiento sitios punción, hemorragias mucosas (50%) (oral, nariz, digestiva, hematuria) cara sin expresión necrosis hepatocelular necrosis adrenocortical miocarditis edema pulmonar hipotensión anuria 55% fallece falla multiorgánica y CID
63 Cuadro clínico Convalescencia (meses) Debilidad Artralgias migratoriasBulimia Amenorrea Hepatitis Psicosis Uveitis Pérdida audición Orquitis unilateral Parotiditis supurativa
64 Diagnóstico y prevenciónPruebas de diagnóstico RT-PCR plasma – sangre Detección antígeno Serología IgG e IgM Prevención - sospecha precoz diagnóstico - aislamiento (cuarentena) - uso equipo protector personal (universal y gotitas)
65 Tratamiento y control Cuidados médicos de soporte de las complicaciones Transferir inmunidad pasivamente Antivirales específicos Vacuna
66 Patogenia del dengue graveRespuesta inmune exagerada dependiente de anticuerpos > 95% de los casos ocurre frente a una segunda infección por virus dengue por serotipo diferente Liberación de FNT-alfa. Aumento de la permeabilidad capilar Depende de inmunidad pre-existente Virulencia del serotipo infectante (2)