1 PROTECCIÓN MEDULAR EN LA CIRUGÍA DE ANEURISMA TORACO ABDOMINALMIGUEL RODRÍGUEZ DEL RÍO

2 Caso Clínico TTO: Diltiazem AAS ARA II Varón 73 a. SimvastatinaHTA Arterioesclecrosis CI ACTP AIT ( amaurosis Fugax OI ) IRC Varón 73 a. Claudicación intermitente Dolor lumbar C. VASCULAR MAP Pruebas DGX ANEURISMA TORACOABDOMINAL TIPO IV (Clasificación Crawford .) Aneurisma abdominal 54mm con afectación visceral Aneurisma FD Aneurisma ambas ilíacas comunes En la arteriografía se realizan inyecciones en arterias intercostales y primeras lumbares identificándose una arteria medular anterior a nivel D11, posible art. De Adamkiewiz. Además el paciente presenta atrofia renal derecha y las arterias renales son anómalas, porque la ARI nace más arriba que la ARD. Una complicación que presentaba este paciente es que al hacer eco doppler carotídeo presentaba estenosis CARÓTIDA INTERNA DERECHA 95%, ANEURISMA EN COMUNICANTE ANTERIOR Y OCLUSIÓN CII ANIVEL CERVICAL, así que antes de cirugía de aorta se colocó STENT ACID Y EMBOLIZACIÓN DE ANEURISMA EN COMUNICANTE ANTERIOR. ECO TAC , AngioTAC Aortograma Arteriografía MMII y medular

3 Recuerdo anatómico Vascularización de la medula espinalColateral network Vascularización de la medula espinal Art. Espinal anterior 2 art. Espinales posteriores Irrigación segmentaria (espinales laterales) Cervical a. vertebrales Toracolumbar a. intercostales y lumbares 1ó2 cervicales 2ó 3 torácicas 1ó 2 lumbares T9-T ARM ó “ADAMKIEWIZC” La irrigación primaria de la porción toracolumbar de la ME deriva de la arteria de adamkiewicz 75%

4 Pruebas de imagen I:

5 Pruebas de imagen II:

6 Caso clínico intraoperatorio PremedicaciónCl. Mórfico, escopolamina, diacepam, omeprazol, orfidal. 2 catéteres 16F en cubital D e I. VYI Cateter Swan-Ganz. SIR. Preparación y monitorización Acceso venoso de calibre grueso Cateter en art.radial derecha Cateter epidural torácico Cateter subaracnoideo para drenaje y monitorización de LCR

7 Caso clínico: Monitorización LCRAccesorios: Catéter lumbar para drenaje. Aguja Tohuy 14. Conjunto de línea de conexión: Tubo estrías azules Llave de paso en la línea del paciente Sitio de inyección exento de látex. Bolsa de drenaje. Abierta de 700 ml. Válvula antirreflujo.

8 Caso clínico: Monitorización LCRTécnica: Verificar permeabilidad catéter. Paciente en decúbito lateral y preparar campo estéril. Aguja Tohuy 14 bisel hacia la cabeza del paciente. Avanzar en espacio subaracnoideo de L3-L4. En e. subaracnoideo: 8 cm catéter retirando guía y Tohuy. Confirmar que está en espacio subaracnoideo. Fijar el cateter con la lengüeta de fijación. Conexión catéter con sistema de drenaje y monitorización. Decúbito lateral con flexión parcial de cadera y rodilla. Elevar la cabeza del paciente 30cm para aumentar la presión del LCR. IMPORTANTE: Verificar igualdad de presiones situando llave de paso principal del sistema drenaje al mismo nivel de Monro o la salida del cateter de drenaje!!!

9 Colocación catéter de drenaje

10 Fijación catéter drenaje:

11 Monitorización presionesDrenaje 15ml LCR Drenaje 15ml LCR Clampaje Aorta Drenaje 15ml LCR Clampaje A. renal Desclampaje total

12 Monitorización presionesDrenaje 15ml LCR Drenaje 15ml LCR Clampaje Aorta Drenaje 15ml LCR Reperfusión riñón Izq Clampaje A. renal Desclampaje total Observamos como disminuye la presión arterial al reperfundir el riñon y cómo la media de la presión arterial fue aproximadamente de 80mmHg

13 Monitorización temperaturaTemp ºC

14 Abordaje quirúrgico: INCISIÓN: Abordaje intraperitoneal mediante incisión oblicua (desde 10ª espacio intercostal izquierdo hacia ombligo y pubis) Incisión

15 Tronco Aórtico superiorNuestro paciente: Tronco Aórtico superior A. Renal izq. A. lumbar A. lumbar A. M. superior A. Renal izq. A. Renal der.

16 Postoperatorio: Alta de la UVI tras 24 horas.Buena movilización MMII, pulsos distales + Retirada de catéter drenaje LCR a las 48 horas. Alta del hospital 14 días después del ingreso. Ninguna complicación hasta la fecha.

17 ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

18 Etiología y clasificación:80% Enfermedad degenerativa aterosclerótica 17% Disección crónica 3% Otros: Traumas, Sd. Marfan, Arteritis Takayasu, Degeneración quística de la media. Clasificación: Crawford CLASIFICACIÓN CRAWFORD: TIPO I: Desde la arteria subclavia izquierda hasta el diafragma TIPO II: Desde la arteria subclavia izquierda hasta por debajo de las arterias renales TIPO III: Desde la Aorta descendente torácica media hasta por debajo de las arterias renales. TIPO IV: Desde el diafragma hasta por debajo de las arterias renales.

19 Mortalidad hospitalariaEpidemiología 1955 primera reparación AAT. Grandes avances en este campo Elevada morbimortalidad Mortalidad: 5,2%-14% Paraplejia-Paraparesia: 5%-40% Fracaso renal: 3%-30% Complicaciones pulmonares: 50% Mortalidad y Paraplejia tras la reparación de AAT en 1220 pacientes consecutivos Extensión AAT Nº pacientes Mortalidad a 30 días Mortalidad hospitalaria Paraplejia/ Paraparesia I 400 (35.1%) 20 (5.0%) 30 (7.5%) 16 (4.1%) II 343 (30.1%) 18 (5.2%) 29 (8.5%) 28 (8.2%) III 184 (16.1%) 9 (4.9%) 7 (3.8%) IV 213 (18.7%) 7 (3.3%) 12 (5.6%) 3 (1.4%) En esta tabla es reseñable que los grados III y IV presentan menor incidencia de complicaciones que los de grado I y II. Coselli JS, et al: Motality and paraplegia after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: A risk factor analysis. Ann Thorac Surg 69:409, 2000

20 DISTINTAS ESTRATEGIAS¿CÓMO PODEMOS REDUCIR EL RIESGO DE ISQUEMIA MEDULAR? DISTINTAS ESTRATEGIAS

21 Concepto anatómico y fisiológico sobre vascularizacion médula espinal:Red axial de pequeñas art. en canal medular, tej. perivertebrales, ms paraespinosos anastomosados entre sí y con las aa . q nutren la médula espinal. Contribuyen a formar esta red vascular no sólo los vasos segmentarios, sino también, art. subclavia, art. hipogástrica y sus ramas. Esta red vascular, puede aumentar el flujo medular de una de las fuentes cuando otra disminuye, también puede suceder lo contrario.

22 Pinzamiento aórtico simple1965 Crawford: “Pinzar y coser”: Mortalidad y paraplejia dependen de: Posición y duración de la resección. Estado del paciente prequirúrgico. Duración del clampaje: T < 30 min: min riesgo de paraplejía. T min (intervalo vulnerable):10%-90% riesgo paraplejia. HTA en aorta proximal. 600 pacientes 8,9% mortalidad Variable aislada más importante para valorar Paraplejia e IR Duración del clampaje es la variable aislada más importante a la hora de determinar la paraplejia e Ire. HTA Aorta proximal mal tolerado en pacientes con FEVI disminuído, valvulopatía y coronariopatía.

23 Soporte extracorpóreo:Objetivos: Perfundir mitad inferior cuerpo y médula espinal vía retrógrada Disminuir la postcarga del VI Tipos: Derivación simple de Gott Derivación parcial o derivación AI-femoral Bypass cardiopulmonar. Al mantener la perfusión en la mitad inferior del cuerpo, permite aumentar el tiempo de clampaje CANULACIÓN PROXIMAL: aorta ascendente o arco aortico. CANULACIÓN DISTAL: aorta distal descendente, a ilíaca o a femoral. El flujo depende de la presión en aorta proximal, long de la cánula y presión en aorta distal. VENTAJAS: sencillo, barato, anticoagulación parcial.DESVENTAJAS: Riesgo de canulación, daño vascular, riesgo embólico.NO ESTÁ DEMOSTRADO Q DISMINUYA LA INCIDENCIA DE PARAPLEJIA EN RELACIÓN CON PINZAMIENTO AÓRTICO SIMPLE..

24 Soporte extracorpóreo:Derivación parcial o derivación del corazón izq: Técnica más usada para la perfusión aórtica distal. Bomba centrífuga, no requiere dosis completas de heparina (100 Ud/kg). No require oxigenador. Incorporación de intercambiador de calor Canulación de vena pulmonar izquierda. Bomba centrífuga produce menos daño a los componentes sanguíneos.

25 Soporte extracorpóreo:Monitorizar por encima y debajo pinza Aórtica: PAM mmHg en AR PAM en AF Ventajas Inconvenientes Disminuye trabajo del VI Encarece la intervención Controla HTA proximal Aumenta la complejidad Mantiene perfusión Ao. Distal Requiere heparinización Mayor protección si clampaje >30 min

26 Drenaje del LCR Mejora perfusión medular durante reparación de AAT.PPM= PAM-PLCR ( PVC ) Autorregulación Clampaje: PLCR PPM Objetivo: PLCR =10-15mmHg. Y con frecuencia se usa en combinación con la perfusión aórtica distal. El flujo sanguineo es relativamente constante en el rango de mmHg. Durante la hipoxia y la hipercarbia se pierde la autorregulación y el flujo pasa a mostrar una relación lineal con la presión de perfusión. Coselli y cols. Aportan evidencias muy significativas sobre la eficacia del drenaje del LCR

27 Redujo 80% el riesgo déficit neurológicoDrenaje LCR: (J Vasc Surg 2002;35;631-9) Estudio randomizado: Valora influencia drenaje LCR sobre lesiones medulares tras reparación AAT (I y II Crawford). MISMA: Técnica Quirúrgica Técnica Anestésica Estrategia protección Medular: Bypass Izquierdo Reimplantación Aa. Intercostales 145 pacientes Redujo 80% el riesgo déficit neurológico CASOS: n= 76 P diana de LCR=10mmHg DLC y 48h después CONTROLES: n= 69

28 Volumen de LCR drenado:Drenaje LCR II: Subdural hematoma after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: An underreported complication of spinal fluid drainage? Alan Dardik, MD, PhD, Bruce A. Perler, MD, Glen S. Roseborough, MD, and G. Melville Williams, MD (J Vasc Surg 2002;36:47-50) 230 pac intervenidos AAAT en 10 a. Tc. Protección espinal Drenaje LCR intraoperatorio + 3 días postoperatorio Volumen drenado (media): Sanos: 359 ml Casos: 690 ml Volumen de LCR drenado: Predictor de H. subdural Diferencias respecto a sanos? 8 hematomas subdurales PLCR inicio drenaje (popoff): 7 pacientes: 5cm H2O 1 paciente: 10cm H2O Diferencias entre casos? No se realizaron otras técnicas de protección medular como frío o administración de fármacos Complicaciones: Cefalea, meningitis, fuga crónica de LCR, hematoma espinal o epidural y hematoma subdural. Otras complicaciones son: Cefalea, meningitis, fuga crónica de LCR, hematoma espinal o epidural.

29 Ten years of organ protectionDistal Aortic Perfusion and Cerebrospinal Fluid Drainage for Thoracoabdominal and Descending Thoracic Aortic Repair Ten years of organ protection Hazim J. Safi, MD, Charles C. Miller III, PhD, Tam T. T. Huynh, MD, Anthony L. Estrera, MD, Eyal E. Porat, MD, Anders N. Winnerkvist, MD, Bradley S. Allen, MD, and Frederick A. Moore, MD. Bomba Intercambiador calor (Ann Surg 2003;238: ) 1004 pacientes 12 a. Intraoperatorias: 1.- Monitorización electromiográfica y EEG 2.- Drenaje LCR: PLCR≤ 10mmHg. 3.- Perfusión Ao. Distal: Cánula desde aurícula I hasta femoral izquierda. 4.- Reinjerto de Intercostales: T8-T12 de elección. 5.- Hipotermia vascular: Perfusión de sangre para Tº final de viscera (higado y riñones) de 20ºC. Medidas Aplicadas “MEDIDAS ADJUNTAS” ¿Empleo “medidas adjuntas”? Reingerto de Intercostales: T8 a T12 de elección, si ocluidas injertar Intercostales superiores HIPOTERMIA: La perfusión de las vísceras se realiza a través de los vasos cuando se clampa la Ao. Se infunde sangre para conseguir una temperatura de órganos a 20ºC, pero se recalientan los mm.ii, de manera que el paciente se encuentra de manera general a 32-33ºC. Postoperatorias: 1.- Drenaje LCR 3 días: PLCR≤ 10mmHg. 2.- Mantener: TA media: mmHg. Hemoglobina ≥ 10mg/dl. Índice cardíaco ≥ 2 l/min. 3.- Monitorización renal No 263 Si 741

30 Distal Aortic Perfusion and Cerebrospinal Fluid Drainage for Thoracoabdominal and Descending Thoracic Aortic Repair Ten years of organ protection Hazim J. Safi, MD, Charles C. Miller III, PhD, Tam T. T. Huynh, MD, Anthony L. Estrera, MD, Eyal E. Porat, MD, Anders N. Winnerkvist, MD, Bradley S. Allen, MD, and Frederick A. Moore, MD. (Ann Surg 2003;238: ) Resultados: Mortalidad a los 30 días: 141 (14%). Déficit neurológico inmediato: 36 (3,6%) global 2,4% grupo medidas adjuntas. 6,8% grupo sin medidas adjuntas. Factores de Riesgo pre/intraoperatorios Déficit neurológico Inmediato Variable O. Ratio p Edad 1.05 0.03 Fumador activo 2.19 0.04 Insuf. Renal 3.27 0.02 Ed. Cerebrovascular 3.56 0.004 Crawford II 9.35 0.0001 “Medidas adjuntas” 0.28 0.0007 Factores Riesgo Mortalidad largo plazo Variable O. Ratio p Edad 1.04 0.0001 Fumador activo 1.29 0.03 Insuf. Renal 2.70 Emergencia 1.59 0.007 Crawford II 1.58 Ed. Cerebrovascular 0.002 “Medidas adjuntas” 0.80 0.053

31 Prevención isquemia medular: Aumento TAmPPespinal= TAm- PLCRlumbar Si elevamos TA y/o disminuímos PLCR conseguiremos buena perfusión de la médula espinal. TAm objetivo: mmHg. Vital importancia debido a la pérdida de aa. segmentarias inherente a la intervención. La reperfusión de médula espinal es seguida de aumento TA. Valorar: TENSIÓN ARTERIAL Hipo TA Isquemia Hiper TA Sangrado

32 Hipotermia I: Neuroprotección de isquemia:5% metabolismo por grado Cº: Con 34ºC (hipotermia leve) el tiempo pinzamiento aumenta × 2. La reducción del metabolismo guarda relación lineal con Tª. En modelos porcinos la reducción en 5 Cº incrementaba tiempo tolerable de isquemia de 20 a 50 min. Tanto enfriamiento sistémico como local resultan beneficiosos. Riesgos cardiacos y coagulación. Reducción metabolismo. Inhibición liberación neurotransmisores excitatorios. Una hipotermia moderada o profunda consigue mas protección medular. Aunque se produce cierto riesgo cdo se sujeta el corazón que late a una hipotermia moderada ( 32Cº) , parece q los beneficios superan los riesgos. Las arritmias supraventriculares y ventriculares responden bien a la cardioverión y al calentamiento ligero de 33Cº- 34Cº Hipotermia moderada de 32 Cº es perfectamente tolerada, incluso son toleradas Tº de 29 Cº Ann Thorac. Surgery 2007

33 Hipotermia II: Hipotermia profunda con bypass cardiopulmonar permite periodos de hasta 2h de isquemia medular. Enfriamiento local: Infusión de suero salino a 4 Cº en espacio epidural. Técnica: Catéter epidural T12-L1. Catéter Thermistor intratecal en L3-L4 que permite la medición de la TLCR y PLCR. Objetivo: TLCR Cº. Riesgo: PLCR Postoperatorio: no recalentar la mitad inferior del cuerpo de forma activa.

34 Monitorización ElectrofisiológicaValora estado funcional de la médula durante posible isquemia medular. Distintas técnicas aplicables para mejorar la perfusión: Movilizar las pinzas Incrementar la PA, flujo aórtico. Drenaje de LCR, hipotermia, fármacos intratecales, reimplantación art. Intercostales. PEES: vigilan la función de la médula mediante la estimulación de un nervio periférico y la monitorización de la respuesta en tronco encefálico y corteza cerebral. Limitaciones: Anestésicos inhalados y la hipotermia Isquemia de miembros inferiores: falsos positivos. Cordones post y lateral ( sensitiva ), no cordones anteriores.

35 Monitorización Electrofisiológica IIPEM: monitorización cordones anteriores de la médula: Sencilla, tren de 4 para el encéfalo y la médula espinal. Técnica: estimulación eléctrica corteza motora, estimula motoneuronas α respuestas EMG evocadas en los músculos de la extremidad inferior. amplitud 25% isquemia medular. Durante pinzamiento Ao. los PEM se registran cada minuto. Agujas de registro bilaterales en el hueco poplíteo ( nv. Poplíteo) y electrodos superficiales bilaterales sobre los músculos gastrocnemios y tibial anterior Durante el pinzamiento de la aorta los PEM se registran cada min. Como no hace falta promediar la señal y como las células del asta anterior reaccionan de forma casi inmediata con una pérdida funcional tras la aparición de la isquemia, esta técnica se puede emplear para identificar arterias Intercostales. Ventajas Inconvenientes Identifica las aa. Intercostales Bloqueo neuromuscular Valora permeabilidad intercostales Valora perfusión Ao. Distal

36 Derivación parcial Izq:Surgical repair of thoracoabdominal aortic aneurysms M.J.JACOBS, G.MOMMERTZ, T.A.KOEPPEL, S.LANGER, R.J.NIJENHUIS, W.H.MESS, G.W.H.SCHURINK (J. Cardiovasc Surg 2007;487;49-58) 400 pac. Intervenidos de AAAT Prequirúrgico AngioRM: Localiza Segmentarias y AKA en 100% Al excluirlas del clampaje PEM no varía. Protocolo Tres técnicas protección medular Quirúrgico Derivación parcial Izq: Normotensos: P. Ao. Distal media 60, en función de amplitud PME y diuresis Drenaje LCR: PLCR 10mmH PEM: Si disminuyen o desaparecen: Revascularización intercostales En pacientes con aneurismas ateroscleróticos, la perfusión de la médula espinal depende hasta en un 15% de la circulación pélvica. < 3% de lesión neurológica AAAT I sin lesión neurológica AAAT II paraplejia es del 4 %. Resultados:

37 Conclusiones: La combinación de las distintas terapéuticas de protección medular ha disminuido la incidencia de paraplejia. Los AAT II tienen elevada incidencia de paraplejia. No existe unificación de criterios. Experiencia equipo qx-anestésico.

38 Conclusiones: El futuro tratamiento de AAT: técnicas endovasculares.

39 Gracias

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41

42 Títulos papers Surgical repair of thoracoabdominal aortic aneurysms(J Vasc Surg 2002;35;631-9) Surgical repair of thoracoabdominal aortic aneurysms M.J.JACOBS, G.MOMMERTZ, T.A.KOEPPEL, S.LANGER, R.J.NIJENHUIS, W.H.MESS, G.W.H.SCHURINK (J. Cardiovasc Surg 2007;487;49-58)

43 Títulos papers2 Surgical repair of thoracoabdominal aortic aneurysmsDistal Aortic Perfusion and Cerebrospinal Fluid Drainage for Thoracoabdominal and Descending Thoracic Aortic RepairTen years of organ protection Hazim J. Safi, MD, Charles C. Miller III, PhD, Tam T. T. Huynh, MD, Anthony L. Estrera, MD, Eyal E. Porat, MD, Anders N. Winnerkvist, MD, Bradley S. Allen, MD, and Frederick A. Moore, MD. (Ann Surg 2003;238: ) Surgical repair of thoracoabdominal aortic aneurysms M.J.JACOBS, G.MOMMERTZ, T.A.KOEPPEL, S.LANGER, R.J.NIJENHUIS, W.H.MESS, G.W.H.SCHURINK (J. Cardiovasc Surg 2007;487;49-58)

44 REPETIDA, CONFIRMA SIGUIENTEPinzamiento aórtico simple: 1965 Crawford desarrolló esta técnica: “Pinzar y coser”. 600 pac AAT, mort. 8.9%. Mortalidad y paraplejia dependen de: Posición y duración de la resección Estado del paciente al entrar en quirófano. Duración del clampaje T < 30 min: min riesgo de paraplejía. T min ( intervalo vulnerable )10%-90% riesgo de paraplejia. HTA en aorta proximal Duración del clampaje es la variable aislada más importante a la hora de determinar la paraplejia e Ire. HTA Aorta proximal mal tolerado en pacientes con FEVI disminuído, valvulopatía y coronariopatía.

45 HIPOTERMIA Método fiable de neuroprotección de las lesiones isquémicas. Reducción metabolismo Inhibición liberación neurotransmisores excitatorios Reducción aprox. De 5% por cada grado Cº se puede duplicar el tiempo de pinzamiento tolerable durante el enfriamiento, incluso con hipotermia leve 34Cº. Reducción del metabolismo guarda relación lineal con la temperatura. En cerdos la reducción de la temperatura 5 Cº incrementaba tiempo tolerable de isquemia de 20 a 50 min. Tanto enfriamiento sistémico como local resultan beneficiosos. Riesgos cardiacos y coagulación Hipotermia moderada de 32 Cº es perfectamente tolerada, incluso son toleradas Tº de 29 Cº ( Ann Thorac. Surgery 2007 ) Una hipotermia moderada o profunda consigue mas protección medular. Aunque se produce cierto riesgo cdo se sujeta el corazón que late a una hipotermia moderada ( 32Cº) , parece q los beneficios superan los riesgos. Las arritmias supraventriculares y ventriculares responden bien a la cardioverión y al calentamiento ligero de 33Cº- 34Cº

46 HIPOTERMIA II: Hipotermia profunda con bypass cardiopulmonar permite periodos de hasta 2h de isquemia medular. Enfriamiento local Infusión de suero salino a 4 Cº en espacio epidural. Técnica: Cateter epidural T12-L1. Cateter thermistor intratecal en L3-L4 que permite la medición de la TLCR y PLCR Objetivo: TLCR Cº Riesgo: PLCR En postoperatorio durante el recalentamiento se aconseja no recalentar la mitad inferior del cuerpo de forma activa.

47 Monitorización ElectrofisiológicaValorar el estado funcional de la médula ósea durante periodos de posible isquemia medular. Permite aplicar distintas técnicas para mejorar la perfusión medular: Movilizar las pinzas Incrementar la PA, flujo aórtico. Drenaje de LCR, hipotermia, fármacos intratecales, reimplantación art. Intercostales. PEES: vigilan la función de la médula ósea mediante la estimulación de un nervio periférico y la monitorización de la respuesta en tronco encefálico y corteza cerebral. Limitaciones: Anestésicos inhalados y la hipotermia Isquemia de miembros inferiores: falsos positivos. cordones post y lateral ( sensitiva ),no cordones anteriores.( Electrodo EL)

48 Monitorización Electrofisiológica IIPEM: monitorización cordones anteriores de la médula Sencilla, tren de 4 para el encéfalo y la médula espinal Técnica: estimulación eléctrica corteza motora, estimula motoneuronas a resp. EMG evocadas en los músculos de la extremidad inferior. amplitud 25% isquemia medular. Identifica y valora permeabilidad de aa. Intercostales. Valorar perfusión Ao. Distal. Inconvenientes: bloqueo Neuroms. Agujas de registro bilaterales en el hueco poplíteo ( nv. Poplíteo) y electrodos superficiales bilaterales sobre los músculos gastrocnemios y tibial anterior Durante el pinzamiento de la aorta los PEM se registran cada min. Como no hace falta promediar la señal y como las células del asta anterior reaccionan de forma casi inmediata con una pérdida funcional tras la aparición de la isquemia, esta técnica se puede emplear para identificar arterias Intercostales.

49 RECUERDO ANATOMICO Colateral network Vascularización médula espinal

50 Surgical repair of thoracoabdominal aortic aneurysmsM.J.JACOBS, G.MOMMERTZ, T.A.KOEPPEL, S.LANGER, R.J.NIJENHUIS, W.H.MESS, G.W.H.SCHURINK (J. Cardiovasc Surg 2007;487;49-58) 400 pac. Intervenidos AAAT protocolo de actuación AngioRM: localizar a. segmentarias y AKA en 100% casos lo q permite excluirla del clampaje observando q los PEM no varían. Derivación parcial izq: en pac normotensos mantener p aor distal media en 60, en función amplitud PME y diuresis. DLCR PEM: potenciales o desaparecen revascularización de a intercostales. Resultados: < 3% de lesión neurológica. AAAT I sin lesíón neurológica. AAAT II paraplegia es del 4% En pacientes con aneurismas ateroscleróticos, la perfusión de la médula espinal depende hasta en un 15% de la circulación pélvica.